系统性血管炎应该做哪些检查？

1.抗中性粒细胞胞质抗体 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)自1982年首次从急进性肾小球肾炎(RPGN)患者检出以来，针对ANCA的研究日益增多，对ANCA的了解也越来越清楚。现已证实，ANCA包括一个自身抗体谱，其靶抗原包括多种物质，如蛋白酶-3(PR-3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白、组织蛋白酶G、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青杀素、溶酶体、β-葡萄糖醛酸酶、α-烯醇化酶、防御素以及人溶酶体相关膜蛋白等，它们具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表现的荧光模型不同(表7)。

 
ANCA靶抗原的生理功能可能在ANCA相关疾病的发病机制中起一定作用。大部分ANCA靶抗原都存在于中性粒细胞颗粒，尤其是嗜天青颗粒中。各种刺激导致中性粒细胞活化、脱颗粒，致使中性粒细胞表面表达各种蛋白酶，并释放至细胞外环境。细胞外环境中的蛋白酶可以和存在于循环中的ANCA相互作用。ANCA靶抗原大部分的生理功能依靠于它们的蛋白水解活性，但仍有些潜在的功能与此活性无关(表8)，提示ANCA靶抗原的不同结构域负责不同的生物功能。实验证实，来自不同患者的ANCA所针对的靶抗原表位存在一定的差异。从理论上讲，ANCA与抗原结合后会拮抗该靶抗原的活性，但临床观察发现抗原抗体结合的相互作用是异质性的。因此，确定ANCA特异的反应表位以及明确抗体结合对靶抗原功能的影响，可以更好的明确ANCA在血管炎发病中的作用。

 
目前，用于ANCA检测的方法主要有2种，间接免疫荧光(IIF)是最常用也是最原始的检测方法，但IIF并不能区分出特异的抗原，临床常作为筛选试验。酶联免疫吸附实验(ELISA)用以进一步区分ANCA的特异性抗原，作为ANCA的确证试验，常用直接法或夹心法检测。其他的检测方法如放免法、免疫印迹法或免疫沉淀法也曾用于ANCA的检测，但现已很少用于常规检测。经典的c-ANCA和p-ANCA是根据乙醇固定的中性粒细胞的免疫荧光模型来定义的。中性粒细胞胞质弥漫性颗粒样染色并在核叶之间有重染者为胞质型(c-ANCA)，其靶抗原主要为PR-3，是一种位于中性粒细胞嗜天青颗粒中的中性丝氨酸蛋白酶，由228个氨基酸残基组成，分子量为26，800。在以前文献中提及的ANCA都指c-ANCA。中性粒细胞环绕细胞核周围胞质亮染者为核周型(p-ANCA)，其靶抗原主要为髓过氧化物酶，由2条重链和2条轻链构成，分子量为133，000～155，000。IIF在检测ANCA时可因细胞底物的固定方法不同而有差异。用甲醛固定的底物，检测时均表现为c-ANCA，而无p-ANCA，这是因为细胞胞质内许多ANCA抗原，如MPO不能从嗜天青颗粒中释放出来，故表现为胞质内均一的荧光染色模型，即c-ANCA。但用乙醇固定时，MPO等物质可以从嗜天青颗粒中释放出来，并由于其强大的正电荷而吸附于细胞核的周围，形成p-ANCA。这种荧光模型的转变有助于p-ANCA、不典型ANCA和ANA的鉴别，因为甲醛固定的标本能破坏核抗原，阻止ANA的结合。ANA均质型荧光模型易在乙醇固定的中性粒细胞上表现为核周型或核周型/均质性荧光模型，在p-ANCA和ANA同时阳性时则难以判断。以上情况如再用甲醛固定的标本检测，真正的p-ANCA则表现为c-ANCA，而ANA假阳性者则为阴性。
自从ANCA第1次报道以来，其所涉及的疾病范围亦不断增加，如炎性肠病、自身免疫性肝病、感染、恶性肿瘤以及其他的结缔组织病(表9)，但仍以其与血管炎的关系研究较多，尤其是c-ANCA和韦格纳肉芽肿以及p-ANCA与显微镜下多血管炎的关系。c-ANCA在韦格纳肉芽肿的检出率介于80%～90%，其敏感性和疾病的类型以及活动与否有关，初发的不活动的韦格纳肉芽肿阳性率最低，而活动的典型病例阳性率约100%，因此c-ANCA是韦格纳肉芽肿的特异性抗体。c-ANCA另一个重要的临床意义是其滴度与疾病的活动性相关，病情稳定时滴度下降，病情活动时滴度升高。p-ANCA主要见于显微镜下多血管炎、Churg-Strauss综合征以及坏死性新月体肾小球肾炎，其滴度亦与病情活动有关，可用于指导治疗、判断疗效。ANCA在其他疾病中的意义有待于进一步明确。

 
2.抗内皮细胞抗体 抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibody，AECA)首次是在用免疫组化检测肾脏标本时发现的，至今已经有近30年的历史了。随后发现，在包括血管炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化等多种风湿性疾病中都能检测到AECA，而且AECA在这些疾病的发病机制中可能起到一定的作用。AECA有IgG、IgM以及IgA多种亚型，主要通过其免疫球蛋白的F(ab)2段结合于内皮细胞膜的不同部位。内皮细胞上的AECA靶抗原性质尚未完全确定，但可以肯定是异质性的。AECA可以和各种来源的内皮细胞反应，从大动脉(主动脉)、静脉(脐静脉、隐静脉)到各种小的静脉，如肾脏、皮肤、网膜以及脑的微血管。而且，AECA无种属特异性，在来源于人、小牛以及鼠的AECA之间存在交叉反应。针对大血管和微血管不同来源的内皮细胞产生的AECA，在发病机制上可能起不同的作用，因此有学者据此将AECA分为两大类，即大血管来源的AECA和微血管来源的AECA(图2)。

 
目前已知，AECA参与多种疾病的发病机制，尤以与血管炎的关系密切。在韦格纳肉芽肿中，AECA滴度的消长与疾病的活动性相关，并可借此将疾病本身的活动与并发的感染、肾功能不全、或药物的副作用等情况相区别。在川崎病中，AECA可作为标记抗体，具有诊断意义，而且其滴度与病情的活动亦呈正相关。在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征以及系统性硬化中，AECA与如肺动脉高压、神经系统病变、指端溃疡、雷诺现象以及肺间质纤维化密切相关，在皮肌炎中有类似报道。AECA在各种疾病的检出率(表10)。

 
AECA是一种异质性抗体，它所针对的是内皮细胞所表达的一组抗原，其性质尚未全清楚。不同疾病中AECA及其识别的抗原可能不全相同，不同损伤部位的EC释放不同自身抗原，刺激机体产生针对该抗原的ACEA。AECA识别的抗原可以是持续表达的抗原、活化后表达的抗原或种植抗原。部分抗原可以在内皮细胞被细胞因子激活后表达或上调，部分抗原还可以是黏附于内皮细胞内膜的细胞成分，如DNA和(或)DNA-组蛋白复合体，以及PR-3和MPO。几乎所有的AECA都能识别内皮细胞组成性表达的硫酸蛋白多糖、肝素样分子等成分，且与血型抗原以及MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子无关，但每种疾病中AECA所识别的抗原并不完全相同，且与原发病具有相关性。表11给出了部分已经清楚的AECA识别的抗原成分。

 
AECA具有多种检测方法，采用人脐内皮细胞(HUVEC)为底物，可用ELISA、免疫荧光、流式细胞仪、免疫印迹法以及补体介导的细胞毒试验等实验检测。现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM型抗体。
在AECA的大家族中，存在着针对内皮细胞不同结构的相应抗体，而且不同的抗体与相应的疾病以及特定的临床表现之间存在相关性。随着内皮细胞分离与培养技术的进步，可以进一步比较分析大血管和小血管来源的内皮细胞的生化性质的异同。不同来源的内皮细胞在结构上具有一定的共性，如单层结构、能产生Ⅷ因子、前列环素(PGI2)以及Weibel-Palade小体，但它们的抗原的异质性更让人感兴趣。这些问题的进一步阐明，有助于深入了解AECA的病理学意义，也有助于血管炎的发病机制的研究。
内脏受累时需要进行心电图、胸X射线片、鼻窦X射线片的检查。