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胃平滑肌肉瘤应该做哪些检查?

1.血常规 可有缺铁性贫血等改变。
2.组织病理学检查 对疑似病例应在胃镜检查时常规活检,以明确病理诊断,活检时取材要深。因胃平滑肌肉瘤病理改变主要在黏膜下,普通活检钳只有25%可达黏膜下层,因此单纯依靠内镜活检是不可靠的,但如果采用肿瘤顶端溃疡处活检,或采用挖洞式活检,多处取材可有助于组织学诊断,阳性率可达53.8%。诊断标准为:①肿瘤细胞核分裂率≥4个/25HPF;②肿瘤细胞密集,异型性明显;③肿瘤直径≥6cm;④肿瘤细胞侵犯周围组织;⑤出现坏死和囊性变。
胃平滑肌肉瘤的诊断主要依靠x线钡剂造影和胃镜或CT等检查。
1.X线检查 胃平滑肌肉瘤大体形态上以腔外型及腔内外型为主,X线钡餐造影具有相应特征。
(1)胃内型:
①粘膜下可见圆形或半圆形充盈缺损,边缘光滑,邻近粘膜柔软为其特点。
②肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失,粘膜皱襞可直达肿块附近,蠕动达肿瘤边缘。
③肿瘤基底较宽。
④个别病例见大小不等的溃疡。
(2)胃外型;
①肿块向腔外生长较大时,胃轮廓呈外压性凹陷变形移位及腔内充盈缺损或龛影形成。
②若有胃外巨大肿块同龛影并存,应考虑本型,因胃癌很少有胃外肿块。
(3)胃壁型:肿瘤同时向腔内、外生长,其同内外肿块相连呈哑铃状。
(4)胃底部平滑肌肉瘤:在胃泡内见半弧形软组织肿块,即使病变靠近贲门也很少累及食管下端。
钡剂造影:影像特点为:胃内有边缘整齐的圆形充盈缺损,有时在充盈缺损中间可出现典型的脐样溃疡龛影。如肿瘤为胃外型,则可见胃受压及移位现象,须注意观察胃粘膜有无拉平现象,有助于诊断(图3,4)。

 

 
①胃内软组织块影或充盈缺损:胃气钡双重造影可显示圆形、椭圆形软组织肿块,轮廓较光滑,可呈分叶状,肿块越大,分叶越明显。充盈钡剂适当加压后,可显示出充盈缺损。若肿瘤位于胃体小弯或大弯侧,在切线上表现为半弧形充盈缺损,轮廓欠规则,边缘不光滑。
②胃黏膜改变及龛影形成:肿瘤表面黏膜易破损,加之肿瘤的坏死、液化、脱落。形成溃疡,X线钡餐造影时,钡剂可进入坏死腔内,形成边界不规则的龛影或“牛眼征”(bull’s eye)。
③器官推压移位:当腔外型肿瘤体积较大时,可使胃腔变形,推移周围器官移位,人工气腹胃壁造影可清楚显示局部胃壁向外生长的软组织肿块,以及肿块的大小、轮廓及范围。
(2)CT、MRI检查:CT检查有助于确定病变的部位、范围以及邻近组织或脏器受侵犯的程度(图5)。

 
CT、MRI图像与平滑肌瘤不易鉴别,常见以下特点:
①软组织肿块通常很大、局限于胃的一侧壁。肿瘤表面光滑或分叶状,瘤体向腔内或向腔外生长,或同时向腔内、外突出,典型者呈哑铃状。
②平扫图上肿瘤内偶尔可见钙化。
③坏死和溃疡形成,软组织块影内见低密度区,若与胃腔沟通,内见气体和造影剂影,见特殊性。
④增强扫描多数病例肿瘤强化显著。
⑤肿瘤与周围正常胃壁分界清楚。
⑥肝转移几率高,淋巴结转移少见,部分病例肝内转移灶显示“靶心征”,即低密度灶中心可见稍高度影。
2.胃镜检查 可见黏膜下肿块的特征:肿瘤表面的黏膜呈半透明状,中央可出现脐样溃疡。如肿瘤较大,肿物周围的桥形皱襞不及良性平滑肌瘤明显,肿块边界不清楚,出现粗大皱襞甚至胃壁僵硬。
腔内型或腔内外型可见凸入胃腔内巨大而较软的肿块,呈球形,结节状或分叶状,表面光滑,可有溃疡或出血。肿块直径超过5cm可发现“桥形皱褶”,限于肿瘤周缘的一部分。壁间型者,可见黏膜下多个结节形成,部分皱襞消失,表面黏膜半透明状,可伴糜烂、溃疡或出血。
胃镜活检时由于肿瘤多位于黏膜下,应尽可能向黏膜深部行深部挖掘式钳取,以获得较高的阳性诊断率。但老年患者,需警惕深部活检后大出血的发生。
3.选择性血管造影平滑肌肉瘤为血运丰富的肿瘤,选择性腹腔动脉造影可发现肿瘤血管、肿瘤染色、供血动脉等。出血期,可见到造影剂渗漏到溃疡面和胃腔内。从而为手术方式提供参考。因属有创性检查,临床较少应用。
4.B超检查 对体积较大的胃平滑肌肉瘤,B超及CT检查对诊断有一定帮助。大多数平滑肌肉瘤其B超检查呈不同程度内部高低的回声区,回声不均匀,形态不规则、边缘不清晰,有时可见液化、坏死、囊性变,但最后确诊仍需病理组织学的检查。
5.超声内镜检查 由于超声内镜超声频率高,与消化道内壁直接接触,衰减少,故分辨力高,对鉴别黏膜下肿瘤和壁外压迫有极高诊断价值,借助显影剂能较清楚地显示胃粘膜五层结构,可明确黏膜下病灶、腔外压迫及肿瘤浸润的深度等,对壁间型和混合型有较大的诊断价值。并为临床医师选择治疗方案提供帮助。平滑肌肉瘤发生于肌层,断层图像常可见肌层内低回声图像,回声不均匀或均匀,边缘不规则。需根据肿块大小和回声综合判断,对于直径>4.0cm,回声不均匀的肿块,平滑肌瘤可能性极大。超声胃镜检查对于肿瘤大小、生长方式或浸润深度及有无淋巴结转移等情况均有重要参考价值,为提高活检阳性率、决定手术方式,预后判断提供线索。
6.剖腔探查 胃镜下深部病理组织检查,是本病确诊的关键;个别病例,有明确的腹部包块,需剖腔探查,才能作出最后诊断。

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