老年人真性红细胞增多症治疗前的注意事项？

(一)治疗
本症治疗目的，在于使红细胞量及全血容量接近或恢复正常，从而使病情缓解，减少并发症，延长生存期。
1.静脉放血 方法简单而安全，疗效迅速，短期内血容量可回复正常，减少出血或血栓形成的危险。可以每1～3天放血1次，每次300～500ml。老年及伴有心血管疾病患者放血应慎重。每次不应超过200～300ml。使用血细胞分离机可单采大量的红细胞，但应补充与单采红细胞等容积的代血浆或同型血浆。红细胞数下降至6×1012/L(600万/mm3)，血细胞比容减少到50%以下为停止放血的指证。也有作者认为压积达到40%以下。可使放血后出血或血栓形成的合并症更为减少。每放血500ml相当于丧失200mg铁。如反复放血而不补充铁剂，可引起小细胞低色素性红细胞增多症伴缺铁表现。年轻患者如无血栓并发症时，可单独放血治疗，以防长期应用骨髓抑制物有引起白血病和其他恶性肿瘤的可能性。
由于放血仅仅减少红系增生的产物，而不能使增生受到抑制，故不能消除瘙痒症、缩小肝脾肿大，也不能缓解血小板及白细胞的增生。而且单纯放血后仍有较高的出血与血栓形成的合并症，故放血疗法在大多患者如同时采用骨髓抑制药物治疗。更为相宜。
2.最简便的骨髓抑制疗法系口服或静脉注射32P 该放射核素集中于肝、脾和骨髓组织中。静脉注射可避免口服吸收不规则的缺点。按74～111 MBq/m2(2～3mCi/m2)剂量静脉给药。一般常在开始放血后给予静注32P 111～185 MBq(3～5mCi)。2～3个月后，血象可能回复正常肝脾缩小，增生的骨髓受到抑制。首次注射12～16周后需第2次注射74～111MBq(2～3mCi)。75%～85%患者疗效均较满意。缓解期为6～24个月甚至更长。注射后很少发生骨髓再生不良所致的颗粒细胞缺乏及血小板减少症。
32P口服剂量为166.5～296 MBq(4.5～8mCi)，分2次空腹口服，间隔1周。服药前后给予低磷食物10天左右，以助药物摄取。如需重复用药，2个疗程间相隔至少4个月。复治剂量应较第1次剂量酌情减少。
由于异常克隆细胞的代谢旺盛，所以对32P摄取较正常细胞为多。利用经32P释放的β射线进行内照射，抑制核分裂而达到治疗目的。32P适用于症状明显并伴白细胞和血小板数增高的患者。有出血或血栓形成者，宜在放血后再用32P巩固。白细胞及血小板低于正常、严重肝肾疾患、脑出血急性期、活动性肺结核、妊娠及哺乳期、继发性及相对性红细胞增多均为32P治疗禁忌证。
32P治疗后长期随访患者，约有14%患者发生急性白血病，是接触同样放射剂量与时间的正常人群的白血病发病率的20～40倍。此外32P治疗还可引起非造血系统恶性肿瘤发病率增高。本疗法仅适用于需经常放血，长期应用骨髓抑制药不见效者，以及肝、肾功能尚良好的老年患者。
3.化学治疗 主要适用于有巨脾压迫症状，骨骼疼痛，肝脏明显肿大;需要放血的间隔时间越来越短;病情明显进展或过去有血栓形成和(或)血管并发症;放血后仍有瘙痒、胃肠不适、体重减轻及有栓塞等。
造血功能抑制药物有下列几种可供选用：
(1)白消安(马利兰)：开始剂量4～6mg/d。最大疗效出现在2～4个月之后。约84%患者可望缓解。缓解期可持续1年左右。缓解后如用1～2mg/周维持治疗，用药4周，间歇4周，可将缓解期延长到3年左右。当血小板数≤300×109/L(30万/mm3)时应予停药。
(2)苯丁酸氮芥：开始剂量4～10mg/d，最大疗效出现在2～4个月后。91%可望完全缓解，如不维持治疗，缓解期5～6个月。苯丁酸氮芥副作用较轻，缓解率也较高，但引起急性白血病机会也较多。
(3)环磷酰胺：开始剂量100～150mg/d，达到完全缓解的时间约84天，87%可望缓解，缓解期为5～6个月。
(4)苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)：开始剂量为4～6mg/d，出现疗效的时间较白消安(马利兰)为早。约25%患者可引起严重血小板减少，而且持续时间长，常难以控制。其他副作用不多，患者易于接受。如不用维持量缓解为5～6个月之久。
(5)三尖杉碱：国内报道应用本品疗效满意。2～4mg加于10%葡萄糖液中静脉滴注，1次/d，连续或间歇应用到血红蛋白降到正常为止。认为本药对红系DNA合成有抑制作用，并对部分造血干细胞有杀灭或抑制作用。达到缓解时间平均为60天，中数缓解期超过18个月，国内曾治疗12例，均获得缓解。
4.切脾 有的作者认为切脾是禁忌证，因为切脾后可发生致死性血小板增高。但也有作者认为当疾病进入骨髓纤维化阶段，如红细胞寿命明显缩短，贫血及血小板严重减少，伴有因巨脾引起的胃肠压迫症，则切脾可能有益，尤其是患者骨髓功能较好者。如术前血小板增多，术后则可引起血栓形成和出血。切脾后肝脏可进一步肿大。手术死亡率5%～15%。
5.干扰素 Cimino等(1993)报道，用α-2b干扰素治疗13例。剂量为3.0×100万U，每周3次，肌内或皮射。在治疗的6个月内获得血液学缓解。它的优点为无致白血病作用，不诱发血小板增多，适用于不同年龄患者。
6.其他 高尿酸血症、痛风性关节炎、尿酸肾病时，用别嘌醇，100～300mg/d，分次口服。亦可用秋水仙碱治疗。皮肤瘙痒可用西咪替丁(Gimetidine)0.3g，3次/d。亦可用羟基脲。严重瘙痒并缺铁时，用铁剂治疗后瘙痒也会消失，机理不明。多次放血引起的缺铁，应补充铁剂。
7.择优方案
(1)对于PV患者年龄>50岁的，伴有血栓形成，或血小板>1000×109/L者进行骨髓抑制性治疗。首选药物为羟基脲(HU)。HU作为一种非烷化剂的骨髓抑制剂，通过抑制核苷酸还原酶而影响DNA的合成，从而抑制骨髓增殖。经临床实践证实该药无致白血病的作用，故可作为PR的长期安全治疗药物。用法：HU 1.0～2.0g，3次/d，口服。注意监测血常规，若白细胞下降至4.0×109/L则要停药，待血细胞上升后可以重复给药。并按具体情况给予维持剂量，保证白细胞在正常范围，可酌情用HU 0.5g，1～3次/d。
(2)中药：牛黄解毒片，有骨髓抑制作用于，但无毒副作用，病人可有轻度腹泻，但通过减量可以缓解，根据个人耐受情况可用2～4片，4次/d，可长期服用。
(3)病人如有一定的经济条件，可用干扰素α，(α-IFN)对控制PV的脾肿大，骨髓增殖及皮肤瘙痒也显示了较好的效果，尤其在严重合并血栓的患者中疗效更佳。在疾病的早期应用干扰素α可预防PV向骨髓纤维化发展。方法：干扰素α 300U，每周3次，皮射。治疗时间需3个月以上，有经济条件者可持续用药。停用1个月后再重复治疗。注射开始可能有类感冒样表现：如发烧、关节肌肉酸痛。但几天后可自然消失。加用吲哚美辛(消炎痛)或对乙酰氨基酚(扑热息痛)可缓解不良反应。
(二)预后
病情进展较缓慢，自然病程18～36个月。若无并发症，单纯放血治疗，中位生存期8～15年。Cervantes等报道，预计10年生存率68.7%(48.1%～89.3%)。引起死亡的主要原因是血栓形成、出血、骨髓纤维化及白血病。5%～15%患者在诊断成立后5～13年发生髓样化生和骨髓纤维化。Barrtle等根据骨髓活检资料提出，巨核细胞增多型容易发展为骨髓纤维化。本病转变为白血病的几率与治疗方法有一定关系。许多资料显示，使用任何1种骨髓抑制剂治疗后，发生急性白血病的危险性均增加，且随着2种或更多种药物的联用，危险性更大。故应慎重选择。