胰腺假囊肿治疗前的注意事项？

(一)治疗
胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。
1.治疗方法的选择及ERCP的作用 治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察;体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状(持续性腹痛和背痛等)应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化;囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12周，大于6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等;影像检查提示囊壁较厚。
Yeo和Sarr等的临床研究结果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。明显不同于以前的结论，即“能自行吸收的假性囊肿多在6周内吸收;6周以后只有少数囊肿能自行吸收，5～6cm时几乎无自行吸收者，而并发症发生率较6周以内明显升高”。所以认为约1/2的假性囊肿病人只需在B超或CT下观察等待，不需治疗，只有少数病人(10%)发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或>6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当病人出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术;如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流;如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈;如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘;对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。
假性囊肿治疗前是否需行ERCP是有争议的。虽然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、胆管的解剖及选择治疗方案，尤其适用于复发性囊肿、多发囊肿、与囊肿有关的胆道梗阻、假性囊肿破裂出现胰性腹水和胰性胸腔积液、无明确原因的假性囊肿等，有时可见造影剂经胰管进入囊肿内。若胰管梗阻或胰管和囊肿相通，宜行内引流;壶腹部或多处胰管狭窄，特别是病人腹痛较明显时，可行经十二指肠括约肌成形术或行纵向胰腺空肠吻合术;慢性胰腺炎致胰头纤维化引起总胆管胰腺段狭窄时，可行胆肠吻合术;囊肿压迫总胆管引起的胆道梗阻，囊肿引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊肿有感染或出血者。若术前行ERCP，应在24h内手术，并用广谱抗生素，以减少囊肿继发感染的可能。
2.非手术治疗 对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊肿的治疗。
(1)经皮穿刺置管引流(PCD)：PCD适用于大多数假性囊肿，尤其是囊肿不和胰管相通时，或年老、体弱者;囊肿继发感染者也可采用，但不适用于胰腺坏死性囊肿。此法是在B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最为常用，多选用7～16F导管，利用重力将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。虽有作者报告PCD与手术引流同样有效，但也有人通过长期随访发现PCD复发率高，囊肿内分隔及囊液含坏死组织致引流不畅是PCD失败的主要原因。PCD仅用于下列急症，作为临时治疗：囊肿巨大产生压迫症状;有破裂可能(囊肿急剧增大及疼痛);合并感染。
(2)经内镜引流：LO报告437例内镜下胰腺囊肿引流术成功率90%，并发症20%，死亡率0.23%。Beckingham报告34例内镜下胰腺囊肿引流术有高的成功率，71%消退，复发率7%，死亡率0%，复发的病人可再行内镜治疗。
假性囊肿与胃或十二指肠粘连时，可在内镜下，利用电灼或激光在囊肿和胃或十二指肠间制造一瘘，使囊液向胃或十二指肠内引流;也可经内镜作囊肿胃或囊肿十二指肠吻合。过去认为此法穿孔及出血、感染等并发症发生率较高，成功率低。目前应用超声内镜可明确囊肿与周围的解剖关系，避开大血管;子母镜同超声内镜的联合应用缩短了手术时间，减少了感染的机会，扩大了手术适应证;术中应用球囊扩张技术和放置内支架管减少了感染和出血的机会。近年，有人通过内镜行经引流囊肿。此法适用于有胰管破裂者，经将导管放至破裂的胰管处直接引流囊肿，或将导管作为支架管。但经将导管放入胰管可损伤胰管或导致急性胰腺炎或经导管感染;也可引起明显的胰腺疼痛症状。导管阻塞或胰管狭窄均可致囊肿复发。成功率80%消退，复发率9%，并发症12%，死亡率0%。经内镜引流的这两种方法，虽然从理论上讲是很好的办法，均为内引流，且不用手术，但并发症多，效果不肯定，现阶段不是治疗假性囊肿的主要手段，尚待进一步研究。
内镜引流的适应证：
①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤。
②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离小于1cm。
③囊肿壁小于1cm。
操作时先在胃肠壁最突出部用双套管穿刺后迅速将导丝送入囊肿内，注射造影剂确认在囊肿内，也可用超声内镜证实，然后球囊扩张3～5cm，放置1～2根导管或猪尾管，一般2～4个月，直到B超显示囊肿消失。如不放支撑管，囊肿胃肠口闭合率高达20%。据报道，囊肿胃内镜引流术成功率82%～89%，复发率6%～18%，并发症主要为出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。
(3)腹腔镜治疗：近年应用腹腔镜联合超声刀和气囊导管行囊肿胃吻合术，手术时间平均90min，术后第2天可进流食，住院时间平均3天，随访6个月囊肿全部消失。也有行巨大囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，并清除坏死组织，手术安全有效的报道。总之，腹腔镜囊肿肠吻合术展现了较好的应用前景，但报告的例数较少，术者需有较高的腹腔镜技术，临床效果待进一步证实。
3.手术治疗外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液;去除症状;预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术;手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除;由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同时行囊肿壁的病理检查，以除外囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前作对比。
(1)内引流术：内引流术是将囊肿与空肠、胃或十二指肠吻合。只要囊壁成熟，无并发症，即可行此手术。术式的选择常以囊肿的解剖部位为基础，采取就近引流，如胃后型囊肿采用囊肿胃吻合比较适宜。术后根据肠蠕动恢复情况给予4天左右的胃肠减压及禁食。然后从清流质或流质饮食开始进食，若进食后发生囊肿内感染，应再禁食，并加用抗生素。
①囊肿空肠吻合术：是最常用的手术，适用于几乎所有囊肿，特别是囊肿较大或囊肿为多囊性时。有两种吻合方式，一为囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，是在距treitz韧带15～20cm处切断空肠，远段空肠断端与囊肿作吻合，用3-0丝线作囊壁与肠壁的全层间断缝合，再将距此吻合口30～40cm处的空肠远段与空肠近端做端侧吻合，此术式是目前最理想的一种内引流术;另一种为囊肿空肠襻吻合加空肠侧侧吻合术，即将距treitz韧带约45cm处之空肠襻与囊肿做吻合，再在距此吻合口约30cm处将两空肠行侧侧吻合。也可将此吻合口上方的近段空肠用对边吻合器封闭，阻断肠内容物流入囊肿内。囊肿空肠吻合术的优点是能与囊肿的较低部位做吻合，充分引流囊肿，又能较好地防止肠内容物向囊肿内逆流。缺点是手术时间较长，有发生吻合口瘘的可能。
②囊肿胃吻合术：适用于囊肿致密粘连于胃后壁者，尤其是囊肿壁未完全成熟时。方法是先切开胃前壁，将囊肿与胃后壁作吻合，将鼻胃管尖端放入或不放至囊腔内均可，最后缝合胃前壁切口，使囊液流入胃腔内。囊肿与胃的吻合应先用不易吸收的缝线(可用2-0 Dexon缝线)作一周胃后壁和囊肿壁全层的连续扣锁式缝合，再用2-0 Dexon或3-0丝线间断加强以防出血。对危重病人，还可用一种更简单的术式，囊肿胃腔内外一期引流术，即将一乳胶管放至囊腔后，经胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出体外，使囊液先向外引流，2周以后再拔除乳胶管，使囊腔和胃腔相通。囊肿胃吻合术的优点是手术简单，手术时间短，对巨大囊肿引流同样安全。术后出血是该手术的主要并发症。
③囊肿十二指肠吻合术：只适用于胰头部囊肿或前两种吻合术很困难时，是在囊肿最低部与十二指肠侧壁吻合。手术多需作Kocker切口切开后腹膜，游离十二指肠第二段及胰头。囊肿与十二指肠吻合的手术方法与囊肿胃吻合相同，但应用3-0 Dexon缝线作吻合，关闭十二指肠切口时横向或纵向缝合均可。也可采用另一种吻合方法，即直接行囊肿十二指肠侧侧吻合。该手术最合乎生理要求，但有损伤总胆管胰腺段及胃十二指肠动脉的可能，并可有十二指肠瘘等并发症，死亡率为5%，是3种内引流术中最少用的一种。囊肿十二指肠吻合术后常伴胃排空延迟，所以胃管放置时间应相对长，当24h胃液量少于200ml时，可先夹闭胃管，如无梗阻症状，则可拔除胃管，应先进清流食。若有胃排空延迟症状，不需急于行钡餐检查，梗阻症状常随十二指肠周围水肿的消退而缓解。
④内引流术的并发症及注意事项：
A.上消化道出血：是最常见的并发症，约为12%，主要为囊肿胃吻合术后，病死率可达50%，多为囊肿胃吻合口及胃黏膜的出血。囊肿胃吻合口术后出血的原因一是酸性胃液进入囊腔，导致囊壁的炎症、糜烂出血;另外，食物进入囊肿滞留，引起感染坏死出血;当然手术止血不彻底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是碱性囊液流入胃，致胃黏膜糜烂或溃疡形成。囊肿空肠(或十二指肠)吻合术后伴出血者少见。所以行囊肿胃吻合术时，应将胃后壁及囊肿切缘彻底缝扎止血，并仔细行胃后壁与囊壁的全层吻合。
B.囊肿复发：囊肿胃吻合术后囊肿复发率为2.5%，囊肿空肠吻合术及囊肿十二指肠吻合术的复发率分别为4.5%及5%。囊肿复发的原因有：囊肿为多房性，术中未能发现及处理;未从囊肿最低部位做吻合;吻合口太小。所以术中若发现囊肿有分隔，应将隔膜分开后再行引流;尽量在囊肿最低位置做吻合;吻合口要够大，一般为3～4cm，并应将囊肿壁梭形或近圆形切除一部分。成功的内引流术后1周内，囊肿即明显变小，2～3周后可消失，血清淀粉酶也正常。如血或尿淀粉酶持续升高，或下降后又升高，说明可能有复发。
C.囊肿继发感染：多由胃肠内容物逆流入囊肿内引起，所以行囊肿空肠吻合术时，空肠近端与远端的吻合口或Braun吻合口应距囊肿与空肠的吻合口30cm以上。当然，也应注意吻合口的大小及部位。
(2)囊肿切除术：从理论上讲，本法是最彻底的手术。但假性囊肿多因炎症明显，与周围组织致密粘连，手术难度大，易损伤周围重要结构，所以很少用。为避免胰瘘，一般不宜行单纯囊肿摘除术，应行囊肿及所在部分的胰腺切除术。该手术死亡率较高，可达10%，所以主要用于胰尾部小囊肿，特别是外伤后的胰尾小囊肿，胰头、胰体正常者。有时对胰体、尾部囊肿可行远侧胰腺切除术;囊肿与脾脏粘连时，炎性病灶易包绕、压迫脾血管或有静脉血栓形成，若分离有困难，宜一并切除脾脏。远侧胰腺切除后，若近侧胰管阻，可行近端胰腺空肠Rouxen-Y吻合术。胰头部囊肿有明显症状伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰头十二指肠切除术，或保留幽门(或十二指肠)的胰头切除术。胰头部囊肿为良性病变，伴慢性胰腺炎时，囊肿常压迫肠系膜上静脉或门静脉，手术切除有损伤血管的可能，所以手术危险性大，应在术前行血管造影，了解血管受压情况，并严格掌握适应证，伴下列情况者，可考虑手术：
①疼痛明显的慢性胰腺炎。
②多发囊肿。
③假性动脉瘤所致的胃肠道出血。
④总胆管梗阻。
⑤无法引流的钩突囊肿。
⑥十二指肠梗阻。
(3)外引流术：此法囊肿复发率是内引流术的4倍，故较少采用，仅用于囊肿破裂、出血及感染等需急诊手术者;若术中发现囊壁太薄及广泛粘连，无法行内引流术，也可用本法;巨大囊肿无法作内引流时，偶尔也先做外引流术。手术时放一粗引流管至囊腔，并由腹壁引出，通过重力或负压使囊液经引流管流至体外。术后记录引流量的多少，适当补充水及电解质。以前的外引流术也称袋形引流(或造袋术)，是将囊壁切口直接缝于腹壁切口的腹膜及皮肤上，使其成一袋口与外界相通，将囊内容物直接引流至腹腔外，但胰液对局部皮肤损害明显，且术后处理比较困难，故现已基本不用。总之，外引流术多作为一种暂时的治疗措施，外引流术后有部分病人形成胰瘘，皮射奥曲肽可能有助于胰瘘的闭合。胰液丢失过多者，应给予营养支持。半年内胰瘘仍未闭合者，多为近端胰管梗阻所致，应先做胰瘘造影，然后根据情况行胰腺部分切除或瘘管空肠吻合术。
(二)预后
胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术。总之，假性囊肿外科手术疗效快，并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现，主要源于慢性胰腺炎。