特发性股骨头坏死治疗前的注意事项？

(一)治疗
目前对骨坏死尚缺乏一种可靠有效的治疗方法。这一病理过程一经启动，依靠外力很难阻断，一般需3～5年。其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。因此对骨坏死应努力做到早期诊断，早期治疗，这会减少或避免畸形的发生，获得良效。骨坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性病损，严重影响患者的生活及劳动能力。
1.西医治疗
(1)非手术疗法：
①限制负重：严格限制负重或不负重可使缺血骨组织恢复血供并免受压力作用，以控制病情发展，预防塌陷，促使缺血坏死的股骨头自行愈合。主要适用于不宜手术治疗的病人，如老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢负荷，直至临床有关节置换指征为止。
②皮牵引：牵引时应使患肢处于外展内旋位。这样既可缓解周围软组织的痉挛，又能增加髋臼对股骨头的包容量，使压力平均分布，避免应力集中而致股骨头坏死加重或塌陷变形。牵引重量宜适中，因人而异，对一般掌握在4kg。每天牵引1次，持续3～4h。
③电刺激：电刺激有成骨作用，能促进骨折愈合，其机制可能与骨具有压电效应及电刺激能模拟生物信号有关。普遍认为，电刺激可作为缺血性坏死的独立治疗方法，也可作为手术辅助治疗。
④减停激素：对正在服用糖皮质激素的风湿性疾病的病人，在可能的情况下，应换用其他西药或改用中医药治疗，同时在医嘱下逐渐减少激素的用量，以至最终停用。
(2)手术疗法：
①保留股骨头的治疗：
A.钻孔减压：主要用于早期无关节面塌陷的病人，是治疗股骨头坏死最简单的手术方法。作用机制是降低骨内压，促进静脉回流。解除滋养血管痉挛，使新生血管能顺骨孔长入缺血区。有些文献报道临床有效率可达90%，但多数学者未能得出这样理想的治疗效果。
B.植骨术：因植骨前需先钻孔，故又称钻孔减压植骨术。其作用机制是：a.钻孔减压;b.植骨提供机械支撑;c.带肌蒂骨移植增加股骨头的血供，手术方法众多，包括松质骨移植、皮质骨移植、带肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同种异体骨软骨移植。早期，常采用中央减压，皮质骨植入的方法治疗股骨头坏死。
C.截骨术：通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系可以达到：a.增加股骨头的负重面积;b.减少股骨头所受压力;c.将股骨头坏死病灶移出负重区，减少局部承受的应力。另外，截骨术本身使髓腔开放，可降低骨内压，改善股骨头血循环。截骨方法众多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、内收及旋转位截骨等，其效果相差较大。
②关节成形术：髋关节成形术包括金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术及全髋关节置换术。
A.金属杯关节成形术及关节表面置换术：前者适用于股骨头坏死Ⅲ期，后者主要适用于股骨头坏死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年轻、活动量及体重大，有可能再次关节修正术的病人。随着全髋关节置换术的出现，这种方法近乎淘汰。
B.股骨头置换术：人工股骨头取代坏死股骨头，保存了尚属正常的髋臼，即使手术失败，再修正也较全髋关节置换术简单，在其理论上的优点，曾作为治疗进展性股骨头坏死的经典性手术。但由于股骨头坏死好发于20～50岁病人，这些病人活动量大，寿命长，早期股骨头假体存在设计上的某些缺陷，因此术后假体容易松动，并加重髋臼的磨损，失败率较高，远期效果不理想。
C.全髋关节置换术(total hip replacement，THR)：适用于老年及严重股骨头坏死患者。普遍认为年龄和股骨头坏死本身是影响THR临床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假体治疗髋关节骨坏死，克服了骨水泥本身对假体远期疗效的不利影响，为假体的生物性永久固定带来了希望，近、中期临床应用已取得了令人满意的临床效果，其远期疗效尚有待于进一步观察。
D.其他方法：在特殊情况下，对那些不宜进行关节成形术的病人，可考虑行关节融合术和Girdlestone髋关节成形术，前者适用于年轻、肥胖、活动量大，尤其是单侧髋关节受累、膝关节及脊柱功能正常的病人。Girdlestone关节成形术常需清除股骨头、股骨头颈及髋臼周围骨赘，并通过术后适当处理促使相对骨面间纤维软骨的生成，形成假关节，虽然术后病人有下肢短缩、不稳，但仍能保持良好的关节活动度。同时减轻疼痛症状。
2.中医治疗 骨坏死早期主要表现为局部的僵痛不适，继而出现疼痛加重。活动受限以及肌肉萎缩。在中医看来，早期主要为骨痹，后期则痹证日久，发为痿痹。其原因则有创伤，内损和外邪侵袭。
(1)辨证论治：对于骨坏死的治疗总的原则应为通痹化瘀，补肾健骨。对于早期患者僵痛，活动不适者，应以通痹化瘀为主;对于萎弱失用者，应以补肾健骨为主。前者可用独活寄生汤加减，后者可以健步虎潜丸化裁。
①气滞血瘀：
症状：髋部有外伤史，髋部疼痛，或有肿胀瘀斑，夜间尤甚，痛有定处，痛处拒按，或有跛行及髋关节功能障碍，舌质紫暗，脉沉涩。
治法：活血行气，舒筋活络。
方药：骨坏死Ⅰ号方。
当归尾20g，桃仁9g，红花9g，血竭6g，丹参15g，延胡索9g，柴胡9g，桂枝9g，牛膝9g，党参9g，生地、熟地各15g，炙甘草5g。
②脾肾阳虚：
症状：髋部疼痛，持续绵绵，腰酸腿软，畏寒怕冷，面色晄白，身倦乏力，动则汗出，纳少腹胀，便溏，足胫浮肿或全身水肿，舌质淡、苔白滑，脉沉细迟弱。或有长期大量服用糖皮质激素史。
治法：温补脾肾，益气活血通络。
方药：骨坏死Ⅱ号方。
熟地15g，鹿茸6g，仙灵脾10g，白术10g，茯苓10g，炮干姜10g，丹参20g，土鳖虫6g，白6g，骨碎补15g，牛膝10g，炙甘草6g，大枣4枚。
③肝肾亏损：
症状：髋骨疼痛，持续不减，病程已久，髋关节屈伸不利，腰膝酸软，舌苔薄白，脉沉细。
治法：补益肝肾，养血活血。
方药：骨坏死Ⅲ号方。
熟地15g，山药15g，枸杞子15g，全当归15g，白芍10g，黄芪30g，丹参15g，穿山甲10g，地龙10g，骨碎补10g，杜仲10g，牛膝6g。
④寒湿痹阻：
症状：寒邪盛者，髋部冷痛，痛处不移，肢体发冷，得热痛减，入夜痛甚，舌淡、苔薄白，脉沉弦。湿邪胜者，髋部重着钝痛，肢体困重，舌质淡、苔白腻，脉沉或濡。
治法：散寒除湿，行瘀通痹。
方药：骨坏死Ⅳ号方。
独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，鸡血藤10g，川乌6g，牛膝5g，生地、熟地各10g，补骨脂15g，全蝎6g，地龙6g，丹参15g，炙甘草6g，细辛3g。
(2)综合治疗：
①中成药：气滞血瘀者用七厘散、跌打丸;脾肾阳虚者用金匮肾气丸;肝肾亏损者用六味地黄丸或乌鸡白凤丸;寒湿痹阻者用寒湿痹冲剂合瘀血痹冲剂。
②针灸疗法：
A.两组穴位交替使用：秩边、环跳、承扶、委中、承山为一组;伏兔、血海、风市、阴陵泉、足三里、丰隆、解溪、太冲为一组。补法或平补平泻，留针30min。半月1个疗程，间休5天。
B.温针：针刺环跳、秩边、居髎、冲门、风市、足三里、绝骨等穴，针后髋部加火罐。7天1个疗程，间休3天。
C.水针刀：先配制磁化骨钙液(重加维丁胶钙针20ml，利多卡因5mg，山莨菪碱注射液5mg，脉络宁注射液10ml，混合备用)。同时备用消毒滤过氧气300ml。结合X射线片或CT所示，在病侧大转子骨顶点至髂前上棘连线中点寻找明显压痛点，有时可触到硬结及条索状肿物为治疗点;在腹股沟韧带内侧寻找第二个阳性压痛点;在股骨大转子后上方寻找阳性压痛点作为第三个治疗点;然后常规消毒后，取4号扁圆刃水针刀按肌纤维及血管神经走向平行进针刀，当达到骨膜后，患者有酸、胀感，回抽无血时推注磁化骨钙液20～40ml，然后行水针刀纵横摇摆松解术，每穴松解3～5下后推注消毒过滤氧气60～100ml，按压出水针刀，贴创可贴，后用手按揉治疗点3～5min，以增强氧气松解术的作用，改善股骨头关节内长期缺氧状态，解除关节周围的小血管的痉挛状态，每隔5天治疗1次，7次为1个疗程，3个月为1大疗程。
③推拿疗法：推拿对骨坏死的修复有促进作用。它通过对髋关节周围经络筋脉、穴位起刺激效应，促使血流动力学及微循环等的变化，以改善骨内静脉郁滞，降低骨髓内压力，最终改善骨的血液供应，为新骨生成提供必要的微环境。还可解除髋部周围的肌肉痉挛，防止下肢肌肉失用性萎缩，减轻关节囊粘连，避免因骨外的原因加重髋关节的功能障碍。部位选择患肢髋关节局部，患肢胃经、胆经、膀胱经的经脉循部位及其穴位。手法选择，滚、揉、推、拿、按、搓、摇摆等。施用手法时宜缓慢、柔和，由轻到深透有力，切忌暴力。
④熏洗和热敷法：
A.行气散瘀消肿止痛热敷方：适用于Ⅰ期股骨头坏死或以疼痛为主症者。由当归、透骨草、赤芍、苏木、乳香、没药、红花、桂枝等组成。
B.舒筋活血通络散结热敷方：适用于髋关节功能障碍较重的股骨头坏死患者。由透骨草、鸡血藤、天仙藤、伸筋草、当归、刘寄奴、木瓜、乳香等组成。
C.熏熥方：由骨碎补、莪术、石菖蒲、苍耳子、乳香、没药、牛膝、生川乌、草乌、伸筋草、独活等组成。将药物装入布袋内浸透蒸热至45℃，放在髋部先熏后敷，设法使药袋温度保持在40℃左右，每次熏熥60min。
D.熏方：由川桂枝、细辛、生川乌、草乌、生南星、生半夏、荜茇、桃仁、红花、伸筋草、丁香等组成。加水加热后熏于髋部可用电路控制加温(<70℃=，每天熏1次，每次30min。
E.药浴方：由骨碎补、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、苏木等组成，药物浸透后煎煮1h，浴时温度控制在40℃，每次浴泡30～40min。
⑤外敷药膏
A.活血止痛膏：鹿角胶100g，川椒60g，荜茇100g，制南星60g，洋金花50g，制马钱子40g，雄黄40g，透骨草200g，土鳖虫200g，红花200g，穿山甲50g，制乳香100g，制没药100g，细辛50g，大黄100g，冰片10g，煅自然铜100g，共为细面。炼蜜调成糊状备用。1～2天换药1次。
B.痛痹散：川乌10g，草乌10g，高良姜15g，肉桂10g，生南星15g，细辛10g，15g，荜茇15g，红花15g，白30g，白胡椒15g，公丁香15g，干姜15g，附子10g，天麻10g，共研细末，调匀备用。用白酒适量调匀部分药末，敷于环跳穴，厚0.5cm，外用毛巾盖上，1次/d，贴敷1～2h。
⑥中药离子导入：此种疗法是通过中药渗透作用，使药力直达病所，以达活血化瘀、舒筋通络目的。
防己、自然铜、威灵仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、没药、川芎、血竭各50g，浸泡2h，煎30min成汤剂，装瓶中放冰箱中备用。用时取出适量加热到35℃，浸泡药垫，根据药液的离子性，正极导入。将正极铅板相连的药垫置于患髋腹股沟中部下方，负极放在与正极相对应的环跳穴，用砂袋固定。操作时以患者有麻震感为宜。1次/d，每次30min，每2周为1个疗程。间休3天。
⑦功能锻炼：股骨头坏死发生后，应在髋关节不负重的情况下积极进行功能锻炼。它可松弛髋关节挛缩，增强肌力，恢复髋关节的功能，促进气血流通，改善微循环，为骨坏死的修复提供良好条件。
3.护理
(1)护理问题：①心情忧虑、恐惧、悲观等。②疼痛、活动受限。③生活能力下降。④有感染的可能。⑤有发生并发症的可能。⑥对本病缺乏锻炼知识。
(2)护理目标：①消除患者思想顾虑。②缓解疼痛，恢复功能。③预防并发症。③使患者掌握锻炼方法。⑤提高自理能力。
(3)护理措施：
①做好生活护理：关心病人、鼓励病人树立信心，保持良好的情绪。
②局部热疗：可以改善血液循环，促使炎症消散及损伤修复。常用的如TDP治疗机、微波治疗仪等。本组疾病均可采用此法治疗。
③饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含钙质和铁质且易消化的食物，饮食应多样化，保持均衡并富于营养。
④功能锻炼：指导患者进行适当锻炼，减少脊柱、髋关节的畸形程度。每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼。锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉，减轻疼痛，防止锻炼过程中对肌肉的损伤。每次活动量以不引起第2天的关节症状加重为限。配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波、微波、蜡疗等理疗，效果较好，通过理疗起到解除肌肉痉挛，改善血液循环、消炎、止痛等作用。
⑤注意休息，局部保暖。
(4)出院指导：
①嘱病人出院后注意休息，增加营养，以提高机体抵抗力。
②时刻保持乐观情绪，做力所能及的事，对未来充满信心。
③坚持功能锻炼，保持正确姿势。
④全髋关节置换术病人出院后不宜负重，不宜剧烈运动，继续进行功能锻炼，如有不适，随时到医院复查。
(二)预后
导致患者活动功能障碍和肢体的畸形，严重影响患者的正常活动和心肺功能，治疗手段有一定危险性，如肺栓塞、脱位、感染和假体松动等。其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。