创伤性膈疝治疗前的注意事项？

(一)治疗
1.急性期的治疗原则 由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期病人多数伴有其它器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。
(1)手术时机的选择：在创伤性膈疝急性期，病情复杂、变化急剧，如有以下情况须急症手术：①腹腔脏器疝入胸腔较多，尤其是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器，由于胃肠内容物通过障碍、血循环发生障碍、渗出增加，使其容积迅速增大，同侧肺脏受压迫而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到不同程度的影响;以及心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，导致发生急性呼吸和循环衰竭，严重者可能发生心跳骤停，甚至来不及抢救而死亡。因此，如有肺被压缩、纵隔移位、严重影响呼吸循环时应急症手术。②疝入胸腔的脏器有发生绞窄可能，或已发生嵌顿、绞窄，如处理不及时，应急症手术。否则将导致严重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克。③伴有胃肠道损伤、穿孔的创伤性膈疝。④合并心脏大血管损伤和肝脾等实质脏器破裂伴休克的创伤性膈疝，应在抗休克的同时急症手术。
对下述2种情况，可暂缓手术：①伴有严重的复合伤，全身症状重，但无须紧急开胸、开腹者;②创伤性膈疝诊断已明确，但呼吸、循环症状轻微者。此时应积极治疗合并损伤，待全身情况稳定后尽早或择期手术，但病情一旦加重，应急症手术。
(2)手术前处理：
①优先处理危及生命的合并伤：伴有心脏和大血管伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器破裂者，伤情严重，随时可发生危及生命的心跳骤停、窒息、大出血、休克等，应优先处理。
②纠正休克：创伤性膈疝早期由于失血过多、剧烈疼痛、呼吸循环障碍，易发生休克。为此，对病情较重的病人必须监测呼吸、循环系统变化，积极输液、输血、或血液成分，采取止血措施制止活动性出血，防止和纠正创伤性(或低血容量性)休克，待休克纠正、生命体征稳定后，进行急症手术。心脏和大血管损伤，出血凶猛，可边输血、输液抗休克，边手术止血。对病情比较稳定、短时间内尚不危及生命者，在全身情况稳定后须尽早手术。
③胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴发肋骨骨折、血气胸的几率很高。因此，多数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解症状，防止胸腔高压症状的出现，直到胸、腹受伤脏器得到恰当处理后，手术修补膈疝。
④经胸壁穿刺减压：当大量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，而使其容积迅速增大，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀受到影响;同时，尚有心脏和大血管的移位，致使回心血量减少，引起急性呼吸衰竭和循环衰竭，严重者可发生心跳骤停。发生心跳骤停后，因疝内容物不能立即还纳，胸腔内的高压状态也不能立刻解除，体外抢救极难成功。从出现胸腔高压症状到心跳发生骤停的过程，时间长短不一，短者可仅有几十分钟，长者可达几小时。当病人出现呼吸困难、心率加快时，表明已出现胸腔高压和心、肺、纵隔压迫症状。在这段时间内，应该积极准备，争取在心跳停止以前进行紧急手术治疗。但有些病人，病情发展非常迅猛，甚至来不及紧急手术就发生心跳骤停。如遇此种情况，可在床边B超引导下，采取经胸壁穿刺的办法进行减压，以缓解胸腔内高压症状，为手术赢得时间。王福忠曾报道2例病人，1例在准备紧急手术时发生心跳骤停，随即在病房内病床上行复苏术和膈疝修补手术治疗，术后12h血压不稳定、意识不恢复、心力衰竭死亡。另1例11岁病人，病情与前者大致相同，在出现胸腔高压症状后，采取经胸壁穿刺的办法，从疝入胸腔的胃内，抽出气体及液体500ml，暂时缓解了胸腔内高压症状，待脉搏及呼吸等生命体征均有好转后紧急开胸手术，病人治愈出院。
2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则
(1)在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应做好充分的术前准备，争取做择期手术。
(2)梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。
3.手术路径和手术方式的选择 对已明确为单纯创伤性膈疝者，可按右侧经胸、左侧经腹手术的原则修补之，或选择经胸腔镜探查、手术修补。但创伤性膈疝病人多有合并伤，手术路径和手术方式应视胸、腹部伤情而定，按先重后轻、先处理致命伤后处理非致命伤、术式简单有效的原则，或选择经胸或选择经腹入路，但不主张胸腹联合切口。
(1)经胸入路手术：大量临床资料显示，经胸入路手术具有以下优点：①手术中膈肌、疝环、疝内容物显露最佳，尤其右侧膈疝，经胸修补显露良好，操作方便;②可处理并存的左上腹部脏器损伤，如胃损伤或脾破裂;③可以切开膈肌、扩大疝环，有利于还纳嵌顿的疝内容物;④如疝内容物中的空腔脏器过度膨胀，还纳困难时，经胸手术利于排出其中的内容物，使得还纳容易;⑤如疝内容物已发生绞窄、坏死，经胸腔切除，可避免污染扩大到腹腔;⑥还纳疝内容物时，牵拉还纳易导致疝内容物的损伤，而推挤还纳疝内容物则不易发生损伤。经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物，因而可以减少脏器的损伤;⑦有利于症状出现较晚的“陈旧性膈疝”疝内容物与周围粘连的分离。因为此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜产生广泛粘连，如选择经腹手术，显露不佳，不能在直视下操作，剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;⑧长期肺不张、血胸，需行肺的纤维板切除以取得肺完全再膨胀，完成此操作，必须经胸手术;⑨创伤后数月发病者，需广泛游离破口边缘上下面，以期取得膈肌新鲜创缘、无张力的对合修补膈肌。膈肌萎缩难以对合者，需要植入人工编织补片修复膈肌，只有经胸才能完成修补操作。
但经胸入路修补膈疝，对病人呼吸、循环影响相对较大，且不能同时对两侧膈肌进行探查。一般认为，经胸手术适应于：①右侧膈疝;②合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂、心包内膈疝;③慢性期的创伤性膈疝。
(2)经腹入路手术：经腹手术具有以下优点：①较经胸入路手术对病人的侵袭小，对病人呼吸、循环影响小，利于病人手术后恢复;②创伤性膈疝合并腹内脏器伤发生率高，经腹手术即能同时探测两侧膈肌，又能较好的处理腹腔脏器合并伤。据统计，创伤性膈疝中，合并膀胱破裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺损伤者为数不少，其发生率5%～8%，若经胸探查，则被遗漏的可能性极大。因此，对疑有或确诊合并腹内脏器伤者，应早行剖腹探查，尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器，以解除或防止呼吸循环障碍;③腹部脏器损伤较重需要开腹手术，而且急性期脏器间无粘连，经腹还纳疝内容物也不困难，可以经腹进行膈疝修补手术。
其指征为：①无胸腔脏器合并伤的左侧膈疝;②合并腹内脏器伤的创伤性膈疝。
(3)胸腹联合切口：适用于胸腹联合伤，并有膈肌裂开的重危病人。首先是封闭胸部伤口，若有血气胸，张力性气胸应及时行胸腔闭合引流，改善呼吸功能。腹部损伤应在输血、补液、抗休克的同时，采用胸腹联合切口，处理胸腔和腹腔损伤的脏器及止血，然后再将腹腔脏器正确复位后缝合膈肌(图3)。

 
应当特别注意的是，胸部外伤在开胸处理肺损伤或胸腔内出血时，一定探查膈肌是否完整，若有膈肌裂开，即使是小裂口，也应扩大切口，探查腹腔脏器有否损伤，以免漏诊。中国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者，左胸腋后线第8肋间被刀刺伤，造成肺破裂、血气胸。手术沿肋间开胸将损伤的肺予以缝合，检查膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合，未扩大切口探查膈下脏器，结果脾被刺伤裂口遗漏，造成术后第2天再次开腹行脾修补术的后果。
(4)经胸腔镜手术：对疑有膈肌损伤的膈疝病人，胸腔镜即可以明确诊断，又能进行治疗。近年来应用日趋广泛。
4.手术要点
(1)还纳疝内容物：①充分游离疝内容物与周围组织的粘连。②切除无活力组织：疝内容物已经发生绞窄、坏死者，须将坏死脏器部分或全部切除，并恢复胃肠道的连续性，再将有活力、色泽正常的腹腔脏器还纳腹腔。如需切除无肠道准备的坏死结肠时，应先经腹部切口做近端结肠造口术，再经胸切除坏死的结肠，3个月后关闭结肠造口。经胸切除全胃者，须依据病人全身状况，分1期或2期完成小肠或结肠代胃的手术。③还纳疝内容物：还纳时应用推挤或用轻力牵拉的方法还纳，切忌使用暴力拉拽。疝环较小还纳有困难者，须切开膈肌，以扩大疝环。疝内容物为胃肠道或过度膨胀还纳有困难者，可切开或穿刺抽吸排除其内容物后再还纳。疝环超过10cm者，疝内容物还纳至腹腔后，随着呼吸运动、病人憋气或腹压增加，疝内容物多再疝回胸腔。还纳困难时，可以采用边还纳边缝合膈肌的方法处理。
(2)修补膈肌：
①膈肌直接缝合：早期创伤性膈疝，膈肌破裂边缘新鲜、膈肌无缺损者可直接缝合修补，愈合满意。裂口较大者，采用从周边向中间的缝合方法。应用7号或10号不吸收粗丝线，两缘对应，边距不得小于0.5cm，针距1.0cm或不得通过示指尖为宜，以免膈疝复发。膈肌裂口紧靠胸壁，裂口外侧无膈肌组织，缝合修补困难者，可将膈肌裂口的内侧缘间断褥式缝合在比原位高1～2肋间的肋间肌上。难以直接缝合者，可采用跨肋缝合法。
经腹膈疝修补时，位置过深，显露和操作比较困难。如有必要，可将剑突切除并劈开胸骨下段，向上牵拉肋弓，膈肌显露比较满意。
②应用修补材料加强修补膈肌：创伤后数月才被确诊的创伤性膈疝，膈肌撕裂的边缘明显萎缩变薄，难以对合。需要植入自体材料或人工编织补片加强修补膈肌。A、自体材料：心包、阔筋膜、背阔肌、腹横肌等做自体游离移植片;B、人工编制材料：尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex网、膨体聚四氟乙烯补片等。
(二)预后
郑镇木等报道收治创伤性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%);南健民等治疗创伤性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood报道的429例中78例死亡(18.2%)，其中术前、或未及时手术而死亡33例(7.7%)、术中或术后死亡45例(10.5%);存活的351例中，14例经非手术治疗治愈，337例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低，预后较好。间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高，确诊前或手术前病死率可达10%。由于后者50%以上同时伴有其它脏器的多发性损伤，迅速出现创伤性休克(或低血容量性休克)、严重的呼吸循环障碍、心功能衰竭或心跳骤停、绞窄性肠坏死或胃坏死导致的严重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡过急性期生存下来而未被确诊的慢性期病人，疝内容物梗阻、绞窄坏死，进而导致严重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌“自发性”破裂所导致的膈疝，常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。