类风湿性关节炎的肾损害治疗前的注意事项？

(一)治疗
本病主要是针对RA本身的治疗。对用药前有肾损害者，应及时、合理地应用抗风湿药物治疗;用药后导致的肾损害，应及早停药，调整治疗方案;对严重肾损害者，则行血液净化治疗。
1.类风湿性关节炎的治疗 目前尚无根治RA的良策，但早期诊断、早期治疗、合理用药有可能控制病情的进展，改善患者的生活质量。关于RA的治疗药物主要分为三大类。
(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)：为一线药物，通过抑制环氧化酶、减少前列腺素合成来减轻关节肿痛，但不能抑制病程的进展。常用的一线药物有：
①阿司匹林：2～6g/d，每隔4～6小时1次，饭后服用。
②吲哚美辛：25mg/次，3次/d，口服。
③布洛芬：0.8g/次，3次/d，口服。
④萘普生：0.2～0.3g/次，2～3次/d，口服。
⑤吡罗昔康(炎痛喜康)：每次20mg，1次/d口服。
(2)慢作用抗风湿药：为二线药物，能抑制病程的进展，但作用较缓慢。
①改变病情药：
A.金制剂：有口服和注射两种，最常见的口服金制剂为金诺芬，用法：初始剂量3mg/d，于早饭后服，2周后增至6mg/d。如服6个月后疗效不明显，可增至9mg/d，分3次口服，若此量连服3个月效果仍不明显，应停用。金诺芬起效后可以长期使用。
B.青霉胺：一般开始时1次/d，125～250mg，口服;然后每个月增加125mg，直至500～750mg/d，甚至1000mg/d。多数用药3个月左右见效，症状改善后，用小剂量维持。
C.柳氮磺：初始1次/d，0.5g，口服;每周加量0.5g，逐渐加至1.5～3.0g/d，分3次口服。一般用药后1～2个月即可起效，若连续6个月无效，则停用。
D.抗疟药：最常用的抗疟药有两种，即氯喹和羟氯喹，常用剂量为：羟氯喹6mg/(kg•d)，氯喹4mg/(kg•d)。若服用4～6个月无效，应停用。
②细胞毒药：
A.甲氨蝶呤：是当今治疗RA疗效最满意的慢作用药，尤其是在与另一慢作用药物联合应用时。常用剂量：5～10mg，每周1次，口服或注射。一般在用药1～3个月后即可起效，可持续应用5～6年以上。
B.环磷酰胺：常用剂量为口服100～150mg，1次/d，或静脉注射，每周2次，200mg/次。一般用药累积总量不超过8～12g。
C.硫唑嘌呤：初始1～1.5mg/(kg•d)，口服;以后增至2～2.5mg/(kg•d)。一般3～6个月起效。
D.：初始剂量为2.5mg/(kg•d)，渐增至5mg/(kg•d)。
③中药：雷公藤总甙片20mg，3次/d;昆明山海棠片3～6片，3次/d。
(3)糖皮质激素：为三线药物，具有抗炎、控制症状的作用，但不能阻断RA的病程进展和破坏。值得指出的是，所有的抗类风湿药物都有一定的毒副作用，长期应用会出现较严重不良反应。有人分析RA病人死亡原因中12.5%～25%是与药物毒性有关。
目前主张RA一旦确诊，应立即使用慢作用抗风湿药。对用药前有肾损害者，可考虑开始即予联合疗法，具体联合方案的设计必须合理，其原则是选择作用机制不同的药物使其疗效相同或相加，而毒副作用无相加或放大。目前国内使用较多、效果较满意的药物组合是甲氨蝶呤+金诺芬、甲氨蝶呤+柳氮磺、甲氨蝶呤+雷公藤、甲氨蝶呤+羟氯喹。关节肿痛较明显者，可加用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，待症状控制、慢作用药物起效后停用。要避免两种NSAIDs并用。有下列情况者避免使用NSAIDs：
①年龄大于60岁。
②应用利尿剂、β受体阻滞药、氨基糖苷类抗生素时。
③动脉硬化。
④肾脏低灌注状态。
对症状明显、NSAIDs无效而慢作用药未显效时可短期(2～3个月)、小剂量(强的松7～10mg/d)使用糖皮质激素，慢作用药一旦起效即减少激素用量并逐渐撤除。对大量蛋白尿、肾病综合征者，用环磷酰胺和中等剂量激素[泼尼松0.5～1mg/(kg•d)]治疗，可获得较好的疗效。对坏死性血管炎、坏死性新月体肾炎的治疗详见有关章节。
2.继发肾淀粉样变的治疗 应积极治疗原发病。细胞毒药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、等对RA合并肾淀粉样变治疗有效，秋水仙碱、抗疟药也有一定效果。有报道二甲亚砜(DMSO)治疗(口服或静脉注射5g，3次/d)对部分RA所引起的继发性淀粉样变可明显减轻关节肿痛，使关节活动好转，血中SAA及C反应蛋白浓度降低;研究还显示可减轻肾间质炎症反应，改善肾功能。另有报道，大防风汤治疗RA伴全身淀粉样变及肾功能障碍有效。在上述药物治疗同时，亦可进行血浆置换治疗。糖皮质激素对肾淀粉样变疗效不佳，要慎用。
3.药物性肾损害的治疗
(1)金制剂治疗中，一旦出现蛋白尿，伴或不伴血尿，应立即停药，大部分患者可以缓解。金制剂诱导的膜性肾炎病程不一，有可能停药数月后，蛋白尿才消失。有肾病综合征者，可以用糖皮质激素治疗。
(2)继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后的4～18个月，当其用量大于500mg/d时。更易出现蛋白尿。及时停药，蛋白尿可以消失，少数病人可以持续1年以上。出现肾病综合征者，用糖皮质激素治疗。
(3)对长期、大量使用NSAIDs者，应定期检查尿常规和肾功能，并注意询问夜尿情况，以便早期发现肾损害，及时停药，纠正水电解质酸碱失衡，病情可望得到改善。
4.严重肾功能不全的治疗 可以行血浆置换、血液透析、肾移植，但肾移植成功率低于其他原因引起的肾衰竭，感染率高，且移植1年后，移植肾又可再发淀粉样变性，故临床上需慎重考虑。
5.中医药治疗
(1)中医对类风湿性关节炎及其肾损害的认识：RA属中医痹症的范围。古医籍对历节风、顽痹等病因病机及证候的描述，与RA极为相似。中医认为本病的发生主要是由于先天禀赋不足、后天失之调养导致人体气血、阴阳、脏腑亏损，机体抗病能力下降，致使风寒湿热之邪乘虚侵入，壅滞经络，使气血运行不畅，更兼痰湿、淤血胶结，致关节筋脉痹阻而发病。病程迁延，骨节有失气血充养，以致筋伤骨损而造成关节肿痛、畸形及活动障碍。湿热淤毒，内舍于脏，或痹证日久，耗气伤血，均可损及肝、肾、脾，症见关节疼痛、腰痛、水肿、蛋白尿，甚或血尿。
(2)RA及其肾损害的中医辨证治疗：本病正虚邪实，寒湿热错杂。在发作期应以祛邪为主，如风寒湿痹，宜温阳宣通，风热湿痹，宜清热、利湿、祛风;在静止期，则以调营卫、养气血、补肝肾为主，顽痹活血化瘀，化痰通络。可按下述辨证施治：
①湿热痹：
主证：病势急，关节红肿痛热，汗出热不退，病痛关节屈伸不利，晨起僵硬，烦躁，小便短赤，舌苔黄，脉数。此证多表现在急性发作期。
治则：清热祛湿，活血通络宣痹。
方药：宣痹汤合二妙散。
②毒热痹：
主证：关节肿胀疼痛，痛处红灼热，筋脉拘急，痛如虎啮，手不可触，夜重日轻，发热寒战，心烦，口渴，溲黄，或有蛋白尿、血尿，大便干，舌红，苔黄干，脉弦滑数。此证也多为RA急性发作期表现。
治则：清热解毒，活血凉血，通痹。
方药：四妙勇安汤加味。
③寒湿痹：
主证：肢节剧痛，关节濡肿，屈伸不便，甚则强直拘挛，痛处常伴寒冷，沉重感觉，因寒而痛剧，得温则痛减，每遇阴雨天加重，纳呆，腹胀，大便稀薄，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。此证多表现在RA中晚期，或为阳虚体质的RA患者。
治则：温经散寒，健脾除湿通痹。
方药：乌头汤合薏苡仁汤加减。
④肝肾虚痹：
主证：痹病日久，累及肝肾，骨枯筋萎，关节僵硬变形，不能屈伸，腰膝酸软无力，心烦，纳少，溲少，水肿，蛋白尿，便干，苔少舌体瘦削，脉细数。此证多为RA晚期。
治则：补养肝肾，强筋骨，畅气血，舒利关节。
方药：右归丸加减
⑤气血虚痹：
主证：痹症历久，病情反复，气血衰少，关节僵硬，屈伸不利，关节疼痛红肿，或冰凉，或疼痛麻木，时有筋肉惊掣跳动。关节周围黯黑色，每因气交之变，遇寒痛加，得热而安。或伴有腰痛、蛋白尿。乏力气短，面色少华，食少，便溏。舌质淡，苔白，脉细弱。
治则：调补肝肾，益气生血。
方药：独活汤加减。
(二)预后
本病预后差。并有神经系统损害者5年生存率为57%。完全缓解53%，复发率25%。