门静脉高压性胃病是由什么原因引起的?
(一)发病原因
1.黏膜循环障碍 正常胃黏膜能将H 浓缩100万倍,使胃腔内和胃壁之间维持很高的H 浓度梯度,胃黏膜依靠丰富的血流以清除进入胃壁的H 。门脉压升高后血流动力学变化,黏膜下血管扩张,动-静脉交通,静脉和毛细血管曲张,静脉淤血,黏膜下血流增加,黏膜血供却减少造成缺血缺氧。
2.肝功能状态 肝功能正常或轻度受损者18.6%发生急性胃黏膜病变并出血,重度肝功能不全者达55.5%。
3.胆汁反流 门脉高压症时,胃肠道淤血和高胃泌素血症,抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节,使之松弛,胆汁和十二指肠内容反流入胃,引起胆汁反流性胃炎。
4.内毒素血症 门脉高压症患者往往并发内毒素血症,肝功能失代偿者更常见,如急性肝衰时66%~100%并发内毒素血症;出现肝性脑病者并发率约93%;胃肠出血者并发率53.8%。
5.感染 胃黏膜上皮细胞内存在乙肝病毒,因形成抗原-抗体复合物并沉积在微血管内皮细胞中,引起炎症反应,破坏胃黏膜屏障。
6.应激反应 危重患者包括重症肝脏患者往往发生应激反应,引起胃肠黏膜血流减少,缺血缺氧及其继发的一系列病理生理变化。
(二)发病机制
1.黏膜循环障碍 正常胃黏膜能将H 浓缩100万倍,使胃腔内和胃壁之间维持很高的H 浓度梯度,胃黏膜依靠丰富的血流以清除进入胃壁的H 。门脉压升高后血流动力学变化,黏膜下血管扩张,动-静脉交通,静脉和毛细血管曲张,静脉淤血,黏膜下血流增加,黏膜血供却减少造成缺血缺氧。Womack等实验研究和Nishiwaki对肝硬化患者和对照者的研究均证实这种变化。胃黏膜缺血缺氧,通透性增加,发生水肿、出血;H 逆扩散增加,胃壁pH值下降;黏膜生成与分泌黏液的作用减低,正常富含硫酸黏多糖的黏液能对抗胃蛋白酶的消化作用,缺血时可以耗尽,失去其屏障作用;黏膜缺血造成代谢障碍,氧化磷酸化减少,能量缺乏,同时维生素缺乏,清蛋白减少,黏膜抵抗力下降,黏膜上皮细胞新生减少而毁坏增多,不能维持其完整性。
近来一些学者注意到,食管静脉曲张经硬化治疗后,门脉高压性胃黏膜病变的发生率增加(表1)。可能是由于硬化治疗后食管静脉阻力增加,改变血流动力学,使黏膜下血管更加扩张,血流增加,黏膜血流进一步减少所致。
2.肝功能状态 肝功能正常或轻度受损者18.6%发生急性胃黏膜病变并出血,重度肝功能不全者达55.5%。Sato报道24例肝硬化病例,结果相似。肝功能不全时,代谢能力降低,如组胺在肝脏的灭活减少,门脉和末梢血液中组胺含量增加,促使胃酸分泌,胃蛋白酶在酸性条件下起作用,缺血而又有酸时,可增强对黏膜的自身消化,损伤黏膜,导致溃疡形成;肝硬化患者血浆胃泌素浓度高于对照组;血浆肠抑胃肽基础浓度稍低于对照组,进食后明显高于对照组;Orcoff等在实验性肝硬化动物中发现,肠道分泌一种肠相激素,促使胃酸分泌。门脉高压患者胃溃疡发生率高,主要与高胃泌素血症有关,胃泌素具有生理活性的残段(G4,G5)经肝脏清除,肝硬化时清除减少,同时生长抑素及胰高糖素失去对胃泌素的负性调节作用,且可减缓胃的运动使排空时间延长,加重胃黏膜损伤,而且生长抑素减少内脏血流量,胰高糖素增加局部代谢和耗氧量,更降低胃黏膜的防御能力。
3.胆汁反流 门脉高压症时,胃肠道淤血和高胃泌素血症,抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节,使之松弛,胆汁和十二指肠内容反流入胃,引起胆汁反流性胃炎。黄自平在57例门脉高压症病例中发现13例,陈胜坚等138例胆汁反流性胃炎病例,肝病引起者8%。十二指肠内容含胆盐、溶血卵磷脂和胰酶,反流入胃损伤胃黏膜,改变黏液层的特性,使上皮细胞解体,增加H 逆扩散。牛磺胆酸能抑制Na ,K -ATP酶的活性,阻碍细胞代谢,当浓度达8mmol时,可完全抑制Na ,K -ATP酶的活性。胃酸又有助胆盐吸收,加速黏膜损伤乃至细胞崩溃。
4.内毒素血症 门脉高压症患者往往并发内毒素血症,肝功能失代偿者更常见,如急性肝衰时66%~100%并发内毒素血症;出现肝性脑病者并发率约93%;胃肠出血者并发率53.8%。反之,内毒素血症患者中并发胃肠出血者约48.5%,多可达77.8%。Clemente 7例肝硬化合并胃黏膜病变者,经LALT检查6例阳性。实际上,内毒素可干扰每个细胞,激起细胞反应,造成细胞代谢紊乱乃至破坏;内毒素除了直接作用致病外,内毒素血症时,体内产生很多可溶性调节物质起重要的作用。如内毒素可致活补体系统,C3和C5经酶裂解后形成C3a和C5a能使毛细血管通透性增加和平滑肌收缩;内毒素还促使花生四烯酸的代谢,代谢产物中包括具有强烈血管收缩的血栓素等,均有重要的致病作用。
5.感染 胃炎和溃疡的发病与幽门螺杆菌感染有关,Morris和Nieholson给胃黏膜正常和空腹胃内容pH<2的内服幽门螺杆菌,引起了严重上腹痛,组织学证实为急性胃炎,胃内容pH值上升,并用多西环素(强力霉素)治愈。黄自平等给42例门脉高压患者内镜检查,发现18例急性胃黏膜糜烂,幽门螺杆菌检出率72.88%。但幽门螺杆菌感染仅与炎症活动性相关,与急性胃黏膜糜烂之有无并不相关。路润萍对26例胃黏膜病变患者做窦部黏膜活检,3例发现幽门螺杆菌,明显低于非肝硬化性消化性溃疡。然而,Mc Cormick等仍认为幽门螺杆菌感染与胃黏膜病变有关。因而,还需要继续研究。
我国肝硬化患者多继发于乙型肝炎,Kirk曾指出胃黏膜急性溃疡的发生似乎与HBsAg阳性有关,彭晓君证实,胃黏膜上皮细胞内存在乙肝病毒,因形成抗原-抗体复合物并沉积在微血管内皮细胞中,引起炎症反应,破坏胃黏膜屏障。
6.应激反应 危重患者包括重症肝脏患者往往发生应激反应,引起胃肠黏膜血流减少,缺血缺氧及其继发的一系列病理生理变化,造成黏膜完整性破坏,引起急性胃肠黏膜病变,原有消化性溃疡者迅速恶化。肝硬化门脉高压症时,急性胃肠黏膜病变的发生率高,应激反应起一定的致病作用。
综上所述,门脉高压性胃肠黏膜病变的发病机制复杂,但主要是由于血流动力学改变,黏膜血流减少,黏膜上皮细胞毁坏增多和修复能力降低,屏障作用受损,易受各种致病因素的攻击所致。