原发性食管恶性黑色素瘤是由什么原因引起的？

(一)发病原因
近年来，一般认为食管原发性恶性黑色素瘤的组织起源是食管黏膜上皮基底层中的成黑色素细胞(melanocyte)，其组织学表现与皮肤恶性黑色素瘤相似，病人的预后都很差，只有个别病人经手术或放射治疗后可以长期生存。如Hamdy等(1991)报告的1例40岁女性病人术前症状为胸骨后疼痛2年，伴有进行性吞咽困难与体重下降。术前食管钡餐造影检查显示食管中下段有一大而不规则的软组织肿块影;内镜检查发现食管中下段腔内有一表面呈黑色的息肉样肿物，大小约9cm×6cm，突出管腔。内镜活检诊断为食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸内吻合术。术后病理诊断与术前诊断相同。这位病人术后生存12年以上。
Allen和Spitz早在1953年就提出诊断起源于食管的恶性黑色素瘤的主要标准是靠近肿瘤的食管黏膜处有交界性改变(junctional changes)、典型的黑色素瘤的组织学表现并在瘤细胞内发现黑色素。
Pava等(1963)报道对100例正常食管进行尸检的过程中发现其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素细胞、黑色素颗粒以及神经元树突(2例成黑色素细胞位于食管上段，另外2例成黑色素细胞位于食管中段)，他们推测食管黏膜中的成黑色素细胞来源于神经嵴(胚胎期神经管背侧的细胞带)，即神经嵴形成的表皮黑色素细胞游走到食管上皮的结果。此后，Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先后报道日本人正常食管黏膜中存在嗜银细胞和黑色素细胞，发生率为8%，而且可以导致食管的黑色素沉着病(melanosis)。
1970年，Piccon等报道了第1例食管原发性恶性黑色素瘤合并全食管黑色素沉着病。但是绝大多数食管黑色素瘤病人并无食管黑色素沉着病，考虑这种肿瘤可能起源于其他更为常见的途径：①起源于食管黏膜的正常成黑色素细胞;②起源于食管正常上皮细胞的化生;③或起源于胚胎发育期间出现在食管上皮内的异位成黑色素细胞。现在一般认为食管黏膜的成黑色素细胞直接来自人胚胎时期的神经嵴，而食管原发性恶性黑色素瘤起源于食管基底膜(层)的成黑色素细胞。
(二)发病机制
1.病理形态 食管原发性恶性黑色素瘤的大体病理形态多呈表面粗糙的息肉状肿物，位于食管腔内，瘤体大小悬殊，最大直径自2cm～17cm不等，肿瘤的基底部或蒂部多较宽;有的肿瘤外观呈结节状或分叶状。肿瘤表面常有溃疡形成，但有的肿瘤表面则覆盖完整的鳞状细胞黏膜;有的瘤体表面呈黑色、棕色、灰色或黑褐色(图1)。肿瘤多为单发，有的病例则呈多发的息肉状病变，这种多发病变需要与其“卫星”结节鉴别。约12%的病例有“卫星”结节，有的紧靠原发瘤，有的远离原发瘤。

 
个别病例的肿瘤大体标本上无黑色素，然而在进行组织学检查时瘤细胞内可见黑色素。典型的有色素沉着的食管黑色素瘤病人，毗邻肿瘤的食管黏膜表现为黑变病或黑色素沉着病，这种改变可为局灶性，亦可为弥漫性。据Di Constanzo和Umacher(1987)报道，将近25%的食管黑色素瘤病人中可以看到这种表现。
按黑色素瘤的诊断标准和更为严格的定义，组织学检查发现瘤细胞内无黑色素的肿瘤在分类时应将其列为无黑色素性黑色素瘤(amelanotic melanoma)。但大多数病例报道中并不坚持上述诊断标准与定义。采用这一标准者，真性无黑色素性黑色素瘤的发病率不到2%。
2.镜下表现 食管原发性恶性黑色素瘤的镜下组织学特点与人体其他部位的恶性黑色素瘤的镜下所见相同。肿瘤表面的食管鳞状上皮多属正常;瘤组织的结构呈多样性，瘤细胞可排列成巢状、条索状或呈腺样排列;瘤细胞的大小与形状多比较一致，细胞较大，呈多边形或梭形;细胞核也较大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多见;胞浆内可见黑色素颗粒;有的瘤细胞内可以看到假核仁包涵物和丰富的嗜曙红胞浆(图2)。有的作者将瘤细胞分为5型，即大上皮细胞，小上皮细胞，梭形细胞，巨细胞和气球细胞。其中大上皮细胞最为常见。

 
据有些作者报道，毗邻肿瘤的食管黏膜区可见交界性改变，即该黏膜区有黑色素细胞增生并与肿瘤连结，而看到这一特征是提示交界性改变的主要标志。但生长速度很快的肿瘤可破坏或者遮盖毗邻黏膜上皮的交界性改变。
在镜下，可见肿瘤往往向食管黏膜层及黏膜下层生长，表现为放射状的着色斑;有的肿瘤向深部浸润，可累及食管肌层，不过浸润范围超过食管壁的病例少见，有利于手术切除肿瘤。
食管恶性黑色素瘤往往沿着食管黏膜上下垂直生长，容易侵犯局部的淋巴管、淋巴结和血管而发生局部淋巴转移与全身血行转移。
Di Constanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾对本病做过电镜检查，看到瘤细胞内有黑色素前体(premelanosome)和黑色素粒。
3.组织学特征 近年来，一般认为食管原发性黑色素瘤的组织学特征包括以下3个方面：
(1)肿瘤细胞内含有经特殊染色而证实的黑色素颗粒(melanin granule)。
(2)肿瘤来源于食管鳞状上皮交界痣(junetional nevus)的恶变，交界痣细胞形成巢团状，易发生恶性变而形成恶性黑色素瘤。
(3)镜下见食管黏膜和黏膜下层间细胞呈放射状生长，瘤细胞主要由3种细胞形成：①大上皮细胞：细胞呈多边形，边界清楚，黑色素细小而均匀;②小上皮细胞：细胞小，黑色素颗粒较少;③梭形细胞：所含黑色素颗粒不等。
4.好发部位 食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。据Chalkiadakis等复习文献，7%位于食管上段，7%位于食管中上段，24%位于食管中段，22%位于食管中下段，而40%的肿瘤发生于食管下段。由此可见80%以上的食管黑色素瘤好发于食管中下段，与国内文献报道的本病好发部位一致。
5.转移途径 食管原发性恶性黑色素瘤是一种迅速致死性疾病，原因是瘤细胞很容易通过淋巴道和血行两种途径发生转移。
(1)淋巴道转移：以局部和远处淋巴结转移多见，尤其是胸内淋巴结、腹腔淋巴结及锁骨上淋巴结转移更为常见;
(2)血行转移：食管原发性恶性黑色素瘤经血行发生远处转移(播散)的主要部位依次为肝脏，肺，胸膜，腹膜，脑和骨。有的可转移到左心房。
根据Eng等在1989年的临床统计资料，食管原发性恶性黑色素瘤病人在作出诊断时，30%～40%的病例已有淋巴结转移或远处播散，而且不论采用何种治疗手段，85%的病例因肿瘤远处转移而死亡，病人的平均生存时间为13.4个月。
6.病理诊断标准 在人体黑色素瘤的病理诊断方面，一度将肿瘤表面或毗邻肿瘤的上皮组织的交界性改变视为诊断皮肤原发性恶性黑色素瘤的证据。1953年，Allen和Spitz扩大了交界性改变的概念，将其作为诊断黑色素瘤(包括内脏黑色素瘤)的首要标准。诊断原发性食管黑色素瘤的最为理想的标准如下。
(1)肿瘤应具备黑色素瘤的特征性组织学表现，瘤细胞内应含有黑色素。
(2)肿瘤应该是起源于食管鳞状上皮的交界性改变区。
(3)邻近肿瘤的食管上皮组织内能找到含有黑色素的细胞，证实这种改变为交界性改变。
(4)经仔细的检查，可以排除皮肤、眼球以及其他部位黏膜的原发性恶性黑色素瘤。
有的作者发现生长速度很快的食管原发性恶性黑色素瘤可以在短时间内形成溃疡并侵及邻近的上皮组织，因此有时确定交界性上皮组织的直接起源并非易事。此外，Eng等(1989)注意到食管转移性恶性黑色素瘤的病例报道极为罕见，也使人难以理解。因为胃和小肠的黑色素瘤几乎都是继发于色素沉着。食管转移性黑色素瘤病人均在发病后1年内死亡。