前置血管应该做哪些检查？

彩色多普勒超声(CDFI)对前置血管的诊断价值及临床意义，彩色多普勒超声对前置血管的诊断准确率较高,能降低围生儿死亡率,可作为前置血管的首选检查方法。Lee等(2000)在8 年内观察93874 名中晚期孕妇的子宫颈内口，经腹灰阶超声显像见邻近宫颈内口处有平行或环绕的回声线者，经阴道内彩色多普勒超声检查证实为前置血管。若产前疏漏，临产后识别前置血管的要点在于：
1.阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。
2.当产程中出现胎心不规则时，在胎膜破裂前做羊膜镜检查有诊断价值。
3.胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失。
4.取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。未成熟或即将成熟的红细胞仅能来自胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白带亦可证明为前置血管破裂。
实验室检查：要确定孕期阴道出血来源于母亲或胎儿是相当困难的。尽管产前超声检查使一部分前置血管孕妇得以及时诊断,但事实上仍有很大一部分患者表现为妊娠晚期的无痛性阴道流血或产时出血。因此,如何及时准确地判断出血来源就显得非常关键。
通常有以下方法:
1.胞形态学检查:显微镜下观察红细胞形态。通常红细胞没有细胞核,因此如见到有较大的有核红细胞,则胎儿来源的可能性大。
2.蛋白电泳试验:将阴道血经溶血处理后行琼脂糖凝胶电泳30分钟。该法虽然可靠,但耗时较长。
3.Kleihauser试验:将阴道血制成血涂片,经四碘荧光素染色后显微镜下观察。含胎儿血红蛋白的细胞会被染成明显的红棕色,而红细胞则如同幻影。该试验灵敏度虽较高,但方法繁琐,临床应用性较差。
4.碱变性试验:根据胎儿血红蛋白不易被碱变性,而血红蛋白则容易碱变性的原理设计的,有Ogita试验、ApT试验、Loendersloot试验等。Odunsi曾比较过这3种方法,认为其中Ogita试验的灵敏度相对较高,胎儿血浓度达20%即可呈现阳性,试验仅5分钟即可。产房可常备该试验所需的试剂,并且定期更换。具体方法如:取一滴血加5滴碱性液(0·1MKOH),摇晃2分钟,加10滴检测溶液(含400ml50%的饱和硫酸铵和1ml10M的盐酸),混合后以毛细管滴于滤纸上成直径20毫米的环。30秒内观察,抗碱性的胎儿血红蛋白在外围形成一个有色的圈,而变性的血红蛋白及细胞碎片则仍位于环的中心。
近来,Lindqvist等报道了一种改良的碱变性试验:常用的尿液试管中加入半管0·14M的NaOH溶液,将蘸有阴道血的棉签在试管中搅拌,2分钟后观察颜色变化。红色为胎儿血,变为棕绿色为母血。该法操作简单、快速(约3~4分钟),为临床医生在阴道流血原因不明的情况下及时诊断提供了一种新的方法。当然这种改良试验的实际诊断效果还需进一步验证。
1).ApT 试验取试管置阴道血2～3ml，加等量水，以2000r/min(转/分)离心，采集上清液加1% NaOH，观察2min，如为母血，色为棕黄，如为胎儿血，则仍为粉红。
2).Ogita 试验 取试管置阴道血1 滴加5 滴碱性液(0.1g 分子量KOH)摇晃2min，加10 滴预先制备的溶液(400ml 的50%饱和硫酸铵及1ml 的10g 分子量盐酸)，其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径20mm 一个圆圈，在30s 内，如为变性血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心，而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。
3).显微镜下观测红细胞的来源 一般用观察有核红细胞来区别出血的来源，如有较多的有核红细胞，提示血液来自胎儿的可能性很大，但这并非十分具有特征性的方法。
4).Loendersloot 试验 取试管内置0.1g 分子量KOH 10ml，加阴道血数滴，如为胎儿血，则试管内仍为粉红色，如为母血，在20s 内颜色的将转变为棕黄色。
5).蛋白电泳试验 本法需时1h 左右，先以Beckman 溶血试验剂将阴道血稀释1 倍，再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释5 倍，然后将溶血物质进行电泳，本法敏感度较高，但须一定设备，需时长。
综上所述，Ogita 方法简单易行，胎儿血浓度达20%即可呈现阳性。试验时间仅5min 即可，因此在阴道出血原因不明,见红过多均可用以了解是否有前置血管。须注意试剂标签，每月更换1 次，做试验时比较好有阳性对照组以保证其准确性。
其他辅助检查：
1.磁共振检查磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)亦为检查前置血管的方法，准确率高，Nimmo 等(1988)曾有报道，但其费用高故用MRI 诊断本病难以推广。
2.超声检查 1987年,Gianopoulos等首次报道了用超声诊断前置血管,并及时剖宫产得1活婴。1990年,Nelson等于用阴道超声诊断前置血管,获得了比腹部超声更清晰的图像。自此以后,很多报道都证实了产前超声检查在诊断前置血管中的价值。2004年,Oyelese等[2]分析了155例前置血管的病例资料,产前诊断的61例新生儿存活率达97%。与之相比,94例未在产前诊断者,新生儿仅41例(44%)存活。存活的新生儿1分钟和5分钟的Apgar评分平均仅为1分和4分,并且由于严重贫血,22例新生儿都需输血治疗。
3.羊膜镜检查(amnioscopy) 通过羊膜镜直接看到帆状血管经过子宫颈内口是十分可靠的办法，Browne 等(1968)曾以此法对1434 例孕妇做3589 次羊膜镜检查发现2 例前置血管，但该法亦有其局限性。Young 等(1991)用此法与B 超结合，查出了两名用B 超筛查时漏诊的两名前置血管患者。作者也认为前置血管易出现在双叶胎盘或有副胎盘者、低置胎盘、多胎胎盘、IVF 妊娠、产程中出血或胎心率不规则等情况下，当在人工破膜前做羊膜镜检查将有助于发现前置血管。