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骨产道异常性难产应该做哪些检查?

一、问诊
病史:若有以下病史,如维生素D缺乏病、骨质软化病、小儿麻痹症、脊柱及髋关节结核、严重的胸廓或脊柱变形、骨盆骨折以及曾有剖宫产、阴道手术助产、反复发生臀位或横位的经产妇、死产、新生儿产伤等,应仔细检查有无骨盆异常。
二、体格检查
(1)一般检查:身材矮小,低于145cm的产妇,患骨盆均小型狭窄的可能性较大。体格粗壮,颈部较短,骨骼有男性化趋向者,不但因其骨质偏厚影响骨盆腔大小,也易伴有漏斗型狭窄。双下肢不等长,可导致骨盆畸形,故应仔细检查有无影响骨盆形态的下肢或脊柱疾病,有无维生素D缺乏病或骨盆骨折的后遗症等。
(2)骨盆测量:
①骨盆外测量:由于受骨盆的骨质厚薄及内展、外翻等生理因素的影响,骨盆外测量并不能真实反映产道大小,故有学者主张淘汰不用。但多数学者认为骨盆外测量方法简单易行,可初步了解骨盆大小,仍可供临床处理时参考。A、骶耻外径<;18cm,提示入口面前后径狭窄,往往为扁平骨盆。B、坐骨结节间径<;7、5cm,应考虑出口横径狭窄,往往伴中骨盆狭窄。C、坐骨结节间径后矢状径<;15cm或耻骨弓角度呈锐角且耻骨弓低者,也提示出口狭窄。D、米氏菱形不对称,各边不等长者,可能为偏斜骨盆。E、骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者,提示为均小骨盆狭窄。
骨盆外测量时,应该注意:A、测量髂前上棘间径和髂嵴间径时测量器两端应置于解剖点的外缘,以免测量器滑动产生误差。B、测量骶耻外径时,测量器的一端应在耻骨联合前方尽量靠近根部,避免滑入耻骨联合上缘内产生误差。C、骨质厚薄对于外测量径线的可靠性有直接影响。若外测量为同一数值,骨质薄的较骨质厚的妇女其骨盆内腔要大些。用带尺围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测出前臂下端周径(简称手腕围),可作为骨质厚薄的指数。我国妇女平均指数为14cm,>;14cm者骨质偏厚,<;14cm者骨质偏薄。当手腕围为14cm时,骨盆入口前后径=骶耻外径-8cm,手腕围每增加1cm骶耻外径要多减0、5cm,手腕围每减少1cm骶耻外径要少减0、5cm。D、骨盆出口径线的测量不受骨质厚薄的影响,测量时两手大拇指内面应紧贴耻骨坐骨支的内面,由上而下寻找坐骨结节,一过坐骨结节两大拇指内面即无法停留在耻骨坐骨支内面,因此两手大拇指最后能停留处即为坐骨结节间径测量处。坐骨结节间径不但表明了骨盆出口横径的长度,也可间接了解中骨盆横径大小。
骨盆其他外部检查:
A、米氏菱形区(Michaelis’rhomboid):米氏菱形区之纵径正常为10.5cm,若超过此值,表示骨盆后部过深;横径正常为9.4cm,若短于此值表示中骨盆横径可能缩短。米氏菱形区上三角之正常高值应为4~5cm,≤3cm者则骨盆入口面形态偏扁(前后径缩短),若上三角消失,则为严重的维生素D缺乏病骨盆。
B、骨盆倾斜度:凡孕产妇有以下表现者要怀疑骨盆倾斜度过大:
a、孕产妇腹壁松弛,子宫向前倾斜呈悬垂腹,多发生于经产妇,现已少见。
b、背部腰骶椎交界处向内深陷,骶骨上翘。
c、腹部检查胎头有可疑骑跨现象,即胎头虽高于耻联水平,但以手按压可将其推至耻联水平以下,这并不表示头盆不称,而因骨盆倾斜度过大时,胎头不能适应骨盆入口面的方向所造成。
d、耻骨联合低,产妇平卧时,耻骨联合下缘接近产床平面,检查者常怀疑耻骨联合过长,实则是由于骨盆倾斜度过大所造成。
②骨盆内测量:骨盆外测量时如怀疑有骨盆狭窄,应在妊娠晚期或临产后进行骨盆内测量。内测量须经消毒外阴及阴道后戴消毒手套中指、示指经阴道检查进行测量。
A、对角径:是从耻骨联合下缘到骶岬的距离,正常值为12.5~13cm。对角径减去1.5cm即等于骨盆入口面前后径,即真结合径。
B、坐骨棘间径:又称中骨盆横径,此径不易测量,可采用以下方法:a、用德利(De-Lee)中骨盆测量器测量,但因此器末端难以固定,故不易检查准确;b、有人提出在内诊时手指触及一侧坐骨棘后向另一侧横扫,以手指数估计其长度,但也不够准确。无法确切了解坐骨棘间径时可采取临床估计方法:a、可考虑以髂后上棘间径亦即米氏菱形横径,加1cm作为坐骨棘间径。b、更简便方法是将坐骨棘突出程度划分为3级以表示坐骨棘之长短。Ⅰ级:坐骨棘较平坦,相对坐骨棘间径较长;Ⅱ级:坐骨棘中等突出,坐骨棘间径也为中等长度;Ⅲ级:坐骨棘尖锐突出,坐骨棘间径短小。c、参考坐骨结节间径的长度。
C、中骨盆前后径:先确定骶尾关节,然后用内诊指尖循此关节向上,越过骶骨第5节约1cm,此处即第4与第5骶椎交界处为测量的后据点,前据点仍为耻骨联合下缘。中骨盆前后径平均值为12.2cm。
D、中骨盆后矢状径:此径无法直接测量,但可以坐骨切迹底部宽度代表之,能容3横指为正常,若≤2横指表示中骨盆后矢状径明显缩短。切迹之宽窄以肛查指诊较为准确,阴道检查不易触及,特别是初产妇。
E、耻联后角:此角应>;156°,检查时如感觉耻联后角较宽大表示系女型骨盆,如较小则为猿型或男型骨盆。
F、指诊:用于了解骨盆后半部的情况常比阴道检查更准确,而且简单易行,实际也为骨盆内测量的一种方法。产妇临产后第一次肛查即应详细了解骨盆后半部情况。
检查方法:让产妇侧卧,髋关节与膝关节屈曲并尽量向上靠近腹壁,检查者以示指进入进行检查,了解以下情况:a、骶尾关节活动度。检查者先以拇指在体外,示指在内捏紧尾骨摇动,观察骶尾关节是否活动;骶尾关节固定,尾骨椎化,使骶骨末端形成钩状即钩型骶骨,可使出口前后径缩短。b、骶骨内面弧度。示指顺骶尾关节上行,一般可查到第2、3节骶骨交界处,可根据骶骨内面的弧度,以估计骶骨系直型、浅弧、中弧或深弧型,若估计系深弧型,可将示指离开骶骨的内面向骶岬方向直插,若能触及骶岬,则可认为是深弧型。中弧型骶骨最有利于分娩,浅弧型次之,直型与深弧型均不利于分娩。直型者骨盆各平面前后径均缩短,深弧型者入口面及出口面前后径缩短。c、骶骨坐骨切迹。检查者的示指退至骶骨第4、5节交界处,然后向侧上方寻找坐骨棘,在骶骨坐骨韧带之上测量切迹能容几指,若能容3指即为正常。d、坐骨棘是否突。
三、辅助检查
1、X线骨盆测量:由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害,因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。X线摄片骨盆测量较临床测量更准确,可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度,并可了解骨盆入口面及骶骨的形态,胎头位置高低与俯屈情况,以决定在这些方面有无异常情况。
2、B超骨盆测量:临床骨盆外测量虽方法简便,但准确性较差。1991年开始,北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法,以协助诊断头盆不称。方法如下:
(1)于孕28~35周做阴道超声测量骨盆大小:孕妇排空膀胱后取膀胱截石位,将阴道超声探头置入阴道内3~5cm,荧屏同时显示耻骨和骶骨时,为骨盆测量的纵切面,可测量骨盆中腔前后径,前据点为耻骨联合下缘内侧,后据点为第4、5骶椎之间。然后将阴道探头旋转90o,手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示,为骨盆测量的横切面,可测量骨盆中腔横径,两端据点为坐骨棘最突处。根据骨盆中腔前后径和横径,利用椭圆周长和面积公式,可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。
(2)于孕晚期临产前1周,用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径,并计算头围。
(3)头盆不称的判断方法:①径线头盆指数(cephalopelvie index of diameter,CID):为骨盆中腔前后径和横径的平均值与胎儿双顶径之差。若CID≤15.8mm,示可疑头盆不称,若CID>;15.8mm,无头盆不称。灵敏度53.4%,特异度93.2%,准确度77.9%,阳性预测值83.0%;②周长头盆指数(cephalopelvic index of circumference,CIC):为骨盆中腔周长与胎头周长之差。若CIC≤17mm,示可疑头盆不称,若CIC>;17mm,无头盆不称。灵敏度34.2%,特异度87.2%,准确度66.8%,阳性预测值43.1%;③面积头盆指数(cephalopelvic index of area,CIA):为骨盆中腔面积与胎头面积(双顶径平面)之差。若CIA≤8.3cm2,示可疑头盆不称;若CIA>;8.3cm2,无头盆不称。灵敏度37.0%,特异度88.9%,准确度68.9%,阳性预测值46.6%。其中,径线头盆指数(CID)准确度最高。
阴道超声骨盆测量方法的优点:①孕妇及胎儿均可免受X线损伤;②阴道超声探头体积小,操作方便;③定位准确,可重复测量;④体型肥胖者也可获满意测量效果;⑤结果准确,与X线骨盆测量值比较,95%以上的差别在5mm以下。
值得注意的是:①直肠大便充盈时,可使骶岬显示不清;②盆腔内有较大实性包块如子宫肌瘤时,坐骨棘无法辨认;③孕末期,胎头衔接后,先露较低时,阴道超声测量结果不满意;④前置胎盘、先兆早产等阴道流血情况下均不宜作阴道超声测量。
边氏认为,阴道超声骨盆测量方法简便、准确,对母儿无害,建议作为孕妇骨盆测量的常规方法。
3、计算机断层扫描(CT)骨盆测量:由于价格昂贵,目前尚未用于产科临床。 20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量,方法简便、结果准确,胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。
4、磁共振成像(MRI)骨盆测量:价格昂贵,目前尚未用于产科临床。MRI对胎儿无电离辐射损伤,与CT及X线检查完全不同,而且能清晰显示软组织影像,可以准确测量骨盆径线,不受子宫或胎儿活动的影响,误差<;1%,优于普通X线平片,胎先露衔接情况在矢状位和横轴位成像上显示良好,有利于很好地评价胎儿与骨盆的相互关系,以便决定分娩方式。

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