播散性血管内凝血应该做哪些检查？

DIC实验室检查的基本要求有三：①由于DIC多数起病急骤，发展迅猛，故除研究性者外，实验室检查力求简便快速，一般应在2h内能出具检测结果报告。②目前大多数DIC实验项目尚不具备诊断特异性，因此实验检测意义应密切结合临床，综合分析。③多项凝血检测正常值，生理波动范围较大，DIC不同阶段的实验检测结果亦有差异，因此动态检测对DIC的诊断价值更大。
1.血小板量与质
(1)血小板计数减少：血小板减少是DIC最常见、最重要的实验室异常。Danus等认为，在非血小板增多性疾病患者，如果血小板数超过150×109/L，基本上可排除DIC诊断。DIC血小板减少的发生率一般在90%左右，而且多为重度减少。
(2)平均血小板体积增大：循环中血小板正常体积平均为(10.46±2.80)fl，在DIC时，由于血小板大量破坏，年轻的血小板比例增加，故平均体积增大，可达(12.8±3.6)fl，而体积增大是血小板破坏加速的证据之一。
(3)血小板功能异常：获得性血小板功能缺陷也是DIC常见的实验异常之一。在急性和慢性DIC，其异常率可达50%和90%。主要表现为：①聚集功能异常，早期聚集性增强，随后降低。DIC时纤维蛋白降解产物的形成，特别是早期纤维蛋白降解产物碎片X、Y可抑制血小板聚集。②抗纤维蛋白溶解活性明显降低。③黏附性异常，DIC早期黏附性增强，中、晚期可降低。
(4)释放及代谢产物增加：DIC发病过程中，由于原发病，广泛血管内皮损伤及凝血酶等的作用，血小板大量活化，血浆中其释放及代谢产物明显增加，其中某些血小板特异性分子标志物的检测对DIC特别是慢性DIC的诊断具有较大意义。
①血小板因子Ⅳ(PF4)：PF4为血小板特异性蛋白之一。Fuster等动物实验发现，慢性DIC之犬，其PF4含量及活性增高2倍。我们的临床检测，亦证实此一变化，异常率约为70%。
②血栓烷B2(TXB2)：TXB2为血小板花生四烯酸的最终代谢产物之一。DIC时血浆TXB2明显增加，异常率可达90%左右。
③血小板α颗粒膜蛋白140(GMP-140)：GMP-140是血小板α颗粒膜、致密颗粒及溶酶体所特有的一种糖蛋白。新近发现血管内皮细胞中亦有其存在。DIC时，随着血小板的活化及破坏，GMP-140可释人血流或螯合于血小板表面，故血浆中及血小板表面分子数均可增加。
2.凝血因子有关实验 既往的DIC实验检测中，传统凝血实验如纤维蛋白原，凝血酶原时间，APIT，因子Ⅴ、Ⅶ等，具有较重要的价值。近年来由于许多高灵敏度及特异性检测方法的开展，除纤维蛋白原外，其余项目的重要性已日趋降低。
(1)纤维蛋白原：DIC患者血中纤维蛋白原减低甚为多见，其发生率约为70%。但DIC早期可呈升高。目前国内多以低于1.5g/L.或高于4.0g/L为减低或升高的标准。
(2)凝血酶原时间(PT)：凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原中任何一种因子的减少或缺乏，均可造成PT结果异常。DIC由于有前述多种凝血因子的大量消耗及降解，PT延长的发生率可高达85%～100%。通常以正常对照值(12～13s)延长3s以上为异常。DIC早期，由于血液处于高凝状态，故PT缩短亦有一定的诊断意义。
(3)凝血酶凝固时间(TT)：影响TT结果的主要因素有三：①血浆纤维蛋白原含量减少;②血中肝素样物质增多。③血中纤维蛋白降解产物含量增高。由于DIC时上述因素均有可能出现异常，故TT延长极为多见，阳性率可达62%～85%。一般认为比正常对照值(17～22s)延长3s者，有助于DIC诊断。
(4)激活的部分凝血激酶时间(APIT)：DIC时由于有多种凝血因子的消耗性减少及降解，APTT试验延长较多见。阳性率可达60%～70%。APIT正常值各实验室稍有差异。在40～50s。一般认为比正常对照值延长10s以上可有诊断意义。
(5)其他凝血因子测定：如因子Ⅷ：C、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ，以及蛋白C、蛋白S测定，对DIC的诊断有一定的帮助。其中Ⅷ：C测定在肝病合并DIC的诊断上有重要价值。
3.纤维蛋白单体(FM)及其复合物测定 按目前的认识，纤维蛋白形成及其降解产物产生，为患者有高凝血酶血症的重要依据。DIC时既有纤维蛋白形成的加速，又有继发性纤溶亢进，因此FM及纤维蛋白(原)降解产物(FDP)均呈增加，由FM与FDP形成的可溶性复合物也随之增多。
(1)鱼精蛋白副凝固(3P)试验：鱼精蛋白能与FDP结合，使FM从可溶性FM-FDP复合物中分离出来，进而聚合形成纤维蛋白。DIC时此试验阳性率较高，在36.8%～78.3%。由于3P试验操作简单，阳性率较高，并有一定特异性，因此被视为DIC诊断中的一项重要实验指标。
(2)乙醇胶(EGF)试验：本试验的原理及意义与3P试验相同，其在DIC的阳性率较低，约为50%，但特异性较高。
(3)可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)测定：DIC患者SFMC增高，纤维蛋白原降低，因而SFMC/纤维蛋白原比值明显升高。而在手术或其他某些疾病时，尽管有SFMC增加，但由于纤维蛋白原往往有应激性增加，故其比值仅轻、中度升高，故有助于DIC与某些类似疾病的鉴别。
4.纤维蛋白溶解测定 继发性纤维蛋白溶解亢进为DIC中、后期的重要病理变化之一，因而相应指标的检测在DIC特别是中、后期的诊断上具有重要意义。
(1)优球蛋白溶解试验(ELT)：由于在酸性环境下沉淀的优球蛋白内含有纤溶酶原激活剂,因此可以由优球蛋白溶解速度测定纤溶酶原激活剂的相对含量。纤溶亢进时，优球蛋白溶解时间常明显缩短(正常>120min)。本试验在DIC的阳性率较低，为28%～38%。
(2)纤溶酶原(PLG)测定：DIC中、后期由于纤溶系统被激活，使大量纤溶酶原转化为纤溶酶，故血中纤溶酶原水平下降，正常值(刚果红显色法)3.5KU/L±0.7KU/L，DIC时阳性率为50%～70%。
(3)纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物(FDP)测定：由于DIC中、后期纤维蛋白溶解亢进的发生率极高，因此FDP测定也是DIC的重要指标之一。此外葡萄球菌猬集试验等也有一定价值。
1.外周血破碎红细胞观察 国内及日本某些学者对此试验甚为重视，认为它是在急诊或实验条件不足的情况下，诊断DIC的重要方法之一。由于DIC时微血管栓塞、痉挛及微血管病性溶血，故红细胞破坏而造成血中出现大量破碎红细胞及其碎片，并有多种畸形红细胞，如盔形、三角形、棘状红细胞等，外周血破碎红细胞超过10%，是DIC的重要佐征之一。
2.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)测定 AT-Ⅲ为人体内最重要的生理性抗凝物质之一，具有抗凝血酶.抑制因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa及纤溶酶作用。DIC时由于凝血因子的激活，导致AT-Ⅲ的大量消耗，以致血中浓度减低(正常值0.2～0.4g/L)，活性下降(正常值80%～120%)，异常率为80%左右。AT-Ⅲ活性降低，还影响肝素等抗凝治疗的疗效，因而AT-Ⅲ的测定对DIC不仅有诊断意义，而且还有指导治疗的价值。近年发现，DIC经有效治疗后，AT-Ⅲ活性可迅速回升，故是DIC的一项较好的疗效监测指标。
3.蛋白C(PC)测定 据美国西北大学医学院曹中信测定，DIC时抗原水平呈显著降低(正常5mg/L)，阳性率在86%以上，而血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者PC水平正常，故认为此项试验可能有助于DIC与TTP的鉴别。
4.纤维蛋白生成与转换率测定 有些所谓非临床型DIC患者，既无临床症状，又无常规实验检查异常，仅有纤维蛋白生成及转换率加速。此种试验目前尚在探索阶段，从理论上推测可能是诊断DIC的一种敏感指标。
5.与凝血有关的分子标记物测定 在内皮损伤、血小板活化及凝血激活的过程中，血管内皮、血小板及凝血因子可分泌、释放或降解出多种具有特异性标记意义的物质，称作分子标记物。
除前述血小板活化及代谢产物外，目前较为成熟的检测项目主要有：
(1)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：本试验主要间接测定凝血酶的激活状态及其血浆水平。
(2)凝血酶原碎片1+2(Fl 2)：Fl 2为凝血酶原转变为凝血酶过程中的降解产物，故其水平直接反映凝血酶的激活水平。
(3)D-二聚体(D-dimer)：D-dimer为交联纤维蛋白的降解产物，是人体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。
(4)纤维蛋白肽A(fibrinopeptide A，FPA)：FPA是纤维蛋白原在凝血酶作用下转变为纤维蛋白过程中最先释放出的肽链片段，其在血(尿)中水平增高，可间接反映凝血酶活性增高及凝血激活过程的启动。
(5)内皮缩血管肽(endothelin，ET)：ET主要是血管内皮合成的一种具有强烈收缩血管及调节凝血及纤溶的生物活性物质，在血管内皮细胞损伤时释放入血ET升高，可敏感而特异地反映内皮细胞合成ET的能力及内皮损伤程度。
(6)凝血酶调节蛋白(thrombomodulin，TM)：TM由内皮细胞合成，为凝血酶受体。TM与凝血酶形成之复合物具有极强的激活蛋白C之作用。血浆TM水平主要反映内皮合成TM的能力及内皮损伤程度。
与DIC诊断有关的分子标记物及其意义，见表2。