库欣综合征治疗前的注意事项？

一、手术疗法
1.垂体肿瘤摘除 适用于由垂体肿瘤所致的双侧肾上腺皮质增生，尤其伴有视神经受压症状的病例更为适宜。但手术常不能彻底切除肿瘤，并可影响垂体其它的内分泌功能。如手术切除不彻底或不能切除者，可作垂体放射治疗。如出现垂体功能不足者应补充必要量的激素。由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生可通过鼻腔经蝶骨借助于显微外科技术作选择性垂体微腺瘤切除。手术创伤小，不影响垂体功能，而且属病因治疗，故效果好。此法已被广泛采用。如微腺瘤切除不彻底，则术后病情不缓解;如微腺瘤为下丘脑依赖性的，术后可能会复发。
2.肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌。如能明确定位，可经患侧第11肋间切口进行。如不能明确定位，则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺。肾上腺皮质腺瘤摘除术较简单，但肾上腺皮质腺癌者常不能达到根治。由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态，故术前、术后均应补充皮质激素。术后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促进萎缩的皮质功能恢复。术后激素的维持需达3个月以上，然后再逐步减量至停服。
3.双侧肾上腺摘除 适用于双侧肾上腺皮质增生病例。其方法有①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速，并可避免复发;缺点是术后要终身补充皮质激素，术后易发生Nelson症(垂体肿瘤+色素沉着)。②一侧肾上腺全切除，另一侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉，如有残留肾上腺增生复发，再次手术十分困难，故一般作右侧肾上腺全切除。左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的5%左右。残留过多，则复发率高。残留过少或残留肾上腺组织血供损伤，则出现肾上腺皮质功能不全或Nelson症。故术中应注意勿损伤其血供。由于肾上腺血供是呈梳状通向其边缘，故残留的组织应是边缘的一小片组织。有的作者采用一侧肾上腺全切除加垂体放疗，但常无效或有复发。
在作肾上腺手术时，应注意以下几点：①切口的选择：可经第11肋间切口进行，但术中需更换，部分肾上腺皮质腺瘤病人误诊为肾上腺皮质增生时，则发生困难。病人肥胖，经腹部探查双侧肾上腺较困难。比较合适的是病人全麻下取俯卧位，经背部八字切口(Nagamatsu切口(图1)，或经第11肋切口探查。一般先探查右侧，如发现右侧肾上腺增生(双侧肾上腺增生)或萎缩(左侧肾上腺皮质腺瘤)，则需再探查左侧肾上腺。如发现右侧肾上腺皮质腺瘤则可作腺瘤摘除，不需再探查左侧。巨大的肾上腺腺癌可选用胸腹连合切口进行手术(图2)。②皮质激素的补充：皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于一高水平，术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象。其临床表现为休克、心率快、呼吸急促、紫绀、恶心呕吐、腹痛、腹泻、高热、昏迷甚至死亡。故于术前、术中和术后均应补充皮质激素以预防。一旦危象发生，应快速静脉补充皮质激素，纠正水电解质紊乱以及对症处理。情绪波动、感染以及某些手术并发症可诱发危象发生，并有时会混淆诊断(如气胸、出血等)，应予注意避免发生。

 
图1 背部第11肋及八字形切口探查肾上腺

 
图2 胸腹联合切口探查肾上腺巨大肿瘤
以上补充的皮质激素量虽已超过正常生理分泌量，但由于术前患者皮质醇分泌处于一很高水平，故部分病例仍可发生危象。由于术后危象大多发生于手术后2天之内，故我院于术日及术后2天再静脉补充氢化可的松100～200mg/d， 从而使危象的发生大大减少。如疑有危象或有手术并发症，均应加大皮质激素用量。皮质激素的长期维持量是醋酸可的松25～37.5mg/d(为正常生理需要量)。腺瘤患者一般需维持3～6个月后停药，双侧肾上腺全切除者需终生服药。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手术时，应增大激素用量。如有腹泻及不能进食时，应改成肌注用药。病人应随身携带诊断书，随时供医生参考。肾上腺腺瘤及肾上腺大部切除患者在病情稳定后可逐步停药。停药前如需测定体内皮质醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松(0.75mg氟美松相当于25mg醋酸可的松)1～2周，再测24小时尿17羟、17酮的排出量。因氟美松不影响尿中17羟、17酮的测定，故所测得的17羟、17酮表示体内皮质醇的分泌水平。如已接近正常，则可逐步减量停药。如水平极低，则仍继续改服醋酸可的松维持。有作者报道将切除的肾上腺切成小块，埋植在缝匠肌或肠系膜中治疗手术后肾上腺皮质功能低下，获得一定疗效。经放射性核素标记胆固醇扫描证明移植区确有放射性浓集，尿17-羟排出量也有升高，部分病例可停服或减少皮质激素的维持量。如有皮质功能亢进者，可局部作一较小手术切除之。由于肾上腺动脉细小，带血管的自体肾上腺移植有一定困难。③Nelson症的处理：肾上腺全切除后，垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大，压迫视神经，引起视力障碍。垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着，甚至呈古铜色。垂体腺瘤摘除术可以挽救视力，垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长。中医中药对缓解色素沉着也有一定疗效。
二、非手术疗法
1.垂体放射治疗 有20%病例可获持久疗效。但大多数病例疗效差且易复发，故 一般不作首选。垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤。
表2 皮质激素常规补充方案
氢化可的松(静脉)醋酸可的松(肌肉) 醋酸可的松(口服)
术前2天 5 0mg，8小时1次
术后第1天(手术日) 100mg，(术中) 50mg，8小时1次
术后第2天 50mg，8小时1次
术后第3天 50mg，8小时1次
术后第4～5天 50mg，8小时1次
术后第6天 25mg，8小时1次
术后第7天 25mg，每日3次
术后第8～9天 25mg，每日2次
术后第10天起12.5mg，每日3次
2.药物治疗 副作用大，疗效不肯定。主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷(O，P´DDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死。适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌。但有严重的胃肠道和神经系统的副作用，并可导致急性肾上腺皮质功能不足。治疗剂量4～12g/d，从小剂量开始渐增到维持量，并根据病人忍受力和皮质功能情况调节。②甲吡酮(metyrapone，Su4885)：是11β-羟化酶抑制剂。可抑制11-去氧皮质醇转化为皮质醇、11-去氧皮质酮转化为皮质酮，从而使皮质醇合成减少。副作用小，主要为消化道反应。但作用暂时，只能起缓解症状的作用。一旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌，可克服其阻断作用。③氨基导眠能(aminoglutethimide)：可抑制胆固醇合成孕烯醇酮。轻型肾上腺皮质增生症服1～1.5g/d，严重者1.5～2g/d可控制症状。但需密切随访皮质激素水平，必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素，以免发生肾上腺皮质功能不足现象。④赛庚啶(cyproheptadine)：是血清素(serotonin)的竞争剂，而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH，故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH。适用于双侧肾上腺增生病例的治疗。剂量由8mg/d逐渐增加到24mg/d。在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下，一方面补充皮质激素，一方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会。其它尚报告溴隐亭、腈环氧雄烷(trilostane)等药物亦有一定疗效。
理想的治疗应达到：①纠正高皮质醇血症，使之达正常水平，既不过高也不过低;②解除造成高皮质醇血症的原发病因。病因不同，库欣综合征的治疗方法有不同的选择。
1.库欣病 肾上腺切除术是库欣病治疗的比较古老的方法。早期国外多采用双侧肾上腺全切术，可明确解除高皮质醇血症的各种临床表现，但术后出现肾上腺皮质功能低下，需终生补充肾上腺皮质激素。手术危险性较大，手术死亡率较高。另外，本法并未解决垂体ACTH分泌亢进的问题，相反，约有8%～40%的病人术后会出现Nelson综合征，即：垂体瘤增大，血ACTH水平明显升高及严重的皮肤黏膜色素沉着。无Nelson综合征的患者血ACTH浓度也会显著升高，并有不同程度的色素沉着。我国过去多采用肾上腺次全切除术，即一侧全切，另一侧大部切除。此法曾使不少病人的病情得到不同程度的缓解，但切多切少很难掌握，因而术后仍会有相当多患者出现肾上腺皮质功能低下或库欣病复发。肾上腺次全切加垂体放疗可以使疗效有所改善，但难以解决根本问题。双肾上腺全切术加肾上腺自体移植术在国内报道较多，有程度不等的效果，但远期疗效不肯定，移植的肾上腺组织成活率低。
垂体瘤手术开始于Cushing本人，为经额垂体瘤手术，已有60多年历史。但经额手术困难大，风险多，无法切除鞍内肿瘤，所以未获推广。20世纪70年代初，Hardy开创了在手术显微镜的帮助下，行经鼻经蝶窦垂体瘤摘除术，取得了满意的疗效。此法很快获得推广。近20余年来在先进国家已成为库欣病治疗的首选。开始报道的是垂体瘤选择性摘除术，由于疗效不满意，决定扩大切除范围。现一般认为除了找到并切除垂体瘤外，还应将腺垂体叶切除3/4～4/5。术后血皮质醇应降至正常以下。根据世界上若干中心较大系列的报道，本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率约在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体-肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。常见的手术并发症为一过性尿崩症、脑脊液鼻漏、出血等，发生率不高，极少有因手术引起死亡者。北京协和医院于20世纪70年代后期首先将本法引进国内，并作了若干改进，至今已积累了300例以上的经验，目前，手术治愈率、并发症发生率等均已达到了国际先进水平。现在国内已有不少医院能开展这一手术。对于手术效果不好或术后复发的病例，可进行再次经蝶窦垂体手术，也可加垂体放疗或药物治疗，或肾上腺手术。北京协和医院对这类术后效果不好或复发病人进行垂体放疗，有80%的病人获得了满意的效果。
垂体放疗对于库欣病是一种重要的辅助治疗。60Co或直线加速器均有一定效果。约有50%～80%的病人出现缓解，出现疗效的时间在放疗后6个月至数年不等，多数在2年之内。如果放射治疗时设计一种特制的头部模型，使定位更为准确，改2个放射野为3个放射野，则可明显改善垂体瘤放疗的效果。近年来有人应用γ刀或X刀于垂体瘤，由于经验尚不多，至今未见大宗的病例报道。英国有些专家把垂体放疗列为首选之一，尤其是对儿童患者。
药物治疗对于库欣综合征(包括库欣病)也是一种辅助治疗，主要用于手术前的准备。手术后疗效不满意时用药物可达到暂时的病情缓解。药物有两类，一类针对肾上腺皮质，通过对皮质醇生物合成中若干酶的抑制以减少皮质醇的合成。另一类针对下丘脑-垂体。常用药物见表3。

 
表中所列各药物中除赛庚啶外均作用于肾上腺皮质，抑制皮质醇的合成酶，用药后有可能出现肾上腺皮质功能不全，对此，可以通过补充地塞米松和将药物减量来克服。米托坦对肾上腺皮质细胞有直接破坏作用，因而作用持久，被称为“药物性肾上腺切除”，适用于各种病因的库欣综合征，尤其适用于肾上腺皮质癌的治疗。其他药物对皮质醇合成酶的抑制都是短暂的，停药后，血皮质醇水平很快上升。由于用药后库欣病患者的ACTH分泌明显增加，ACTH对皮质醇分泌的促进作用会抵消物对皮质醇的抑制作用，从而使药物不再有效。国内可以生产的是氨鲁米特(氨基导眠能)和酮康唑。前者用得比较多，后者因对肝功能的影响较大，个别可出现急性肝黄萎缩而用得少。赛庚啶国内也易获得，但疗效不肯定。
总之，库欣病治疗由于经鼻经蝶窦垂体显微手术的开展而取得了巨大进步，但仍然存在很多问题，有些病人治疗相当困难，需要因人而异，采取多种方法综合治疗，以提高疗效，提高病人的生活质量。
2.异位ACTH综合征 手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达很好的效果。凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤，如支气管类癌手术切除可获得痊愈。即使局部有淋巴结转移，切除这些淋巴结，加局部放疗，疗效仍良好。若肿瘤较大，和周围粘连紧密，也应将原发肿瘤尽量切除，术后加局部放疗，可获得库欣综合征的缓解，延长病人寿命。如肿瘤已无法切除，或已有远处转移，或高度怀疑异位ACTH综合征，但找不到ACTH分泌瘤，则应考虑做肾上腺切除术，以缓解严重威胁病人生命的高皮质醇血症。针对皮质醇合成的药物治疗对降低皮质醇也有帮助。
3.肾上腺皮质腺瘤 将腺瘤摘除，并保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺，即可达到治愈的目的。手术一般采用腰部切口入路。近年来，有人报道用腹腔镜方法。腹腔镜方法创伤小，术后恢复快，但技术要求比较高。腔镜可经腹腔或经腹膜后2种办法。凡有腹部手术史或心肺功能差者，腹膜后腹腔镜更适合。肾上腺皮质腺瘤一般为单侧，尚未见术后有复发的病例。腺瘤摘除后患者会有一过性的肾上腺皮质功能低下，需补充小量糖皮质激素，约半年至1年可逐渐撤去。由于肾上腺皮质激素水平突然下降，即使已补充生理量的糖皮质激素，患者在头几个月内仍然有乏力、食欲减退、恶心、关节肌肉疼痛等不适。极个别病人双侧都有肾上腺腺瘤，应予注意。
4.肾上腺皮质腺癌 早期诊断，争取在远处转移前将肿瘤切除，可获得良好的效果。如已有远处转移，手术切除原发肿瘤的效果显然不佳。药物治疗中首选为米托坦。肾上腺皮质腺癌恶性程度较高，肿瘤体积大，周围浸润比较严重，常常在早期即有重要脏器(如肝、肺、脑)转移，因而总的预后不好。
5.肾上腺大结节增生 一般应做双侧肾上腺切除术，术后长期用糖皮质激素替代治疗。也有人报道切除一侧肾上腺也有效。
(二)预后
持续地糖皮质醇分泌过多将引起心脑血管病、血栓栓塞、感染等严重并发症，其中心力衰竭发生率27%，脑血管意外发生率13%。高血压的严重程度不一，50%以上患者舒张压超过13.3kPa(100mmHg)。病程长者，高血压的发生率增加，其严重程度亦成比例增加。长期高血压可导致心、肾、视网膜的变化，如不进行病因及抗高血压治疗，40%死于心血管并发症。在经过适当治疗后，血压可下降或恢复正常。久病者常伴肾小动脉硬化，因而治疗后血压仍不能降至正常。异源性ACTH综合征或肾上腺癌已转移者则预后极差。