桔抗胰岛素的激素分泌不足

　　．垂体前叶功能减退（席汉综合征）

　　．阿狄森病

　　．甲状腺功能减退症

　　．胰岛A细胞功能低下

　　（）肝源性低血糖症

　　．获得性肝病①重型肝炎（病毒性中毒性）②肝硬化晚期；③肝淤血（慢性心力衰竭慢性缩窄性心包炎Buaa－Chiari综合征）④上升性肝内胆小管性肝炎；⑤肝癌晚期

　　．肝酶系缺乏

　　（）肝糖原累积病IIIIVIIX型

　　（）肝糖异生酶缺乏：①果糖.石磷酸酶缺乏；②丙酮酸竣化酶缺乏；③磷酸烯醇或丙酮酸竣激酶缺乏

　　（)肝糖原合成酶缺乏；

　　（）遗传性果糖不耐受症；

　　（）伴乳糖血症  

　　（）胰外恶性肿瘤性低血糖症

　　．来自中胚层间质细胞组织的肿瘤①梭状细胞肉瘤；②平滑肌肉瘤；③纹肌肉瘤；④脂肪肉瘤；⑤间质细胞瘤；⑤神经纤维瘤；①网状细胞肉瘤

　　．腺癌①肝细胞癌；②胆管细胞癌；③胃癌盲肠结肠癌；④肺癌；⑤乳腺癌；③胰腺癌；①肾上腺皮质癌；③卵巢癌

　　．其他肿瘤①类癌；②嗜铬细胞瘤；③神经母细胞瘤及交感神经节瘤；④Wllm瘤

　　（）肾源性低血糖症

　　．肾性糖尿

　　．慢性肾衰竭晚期

　　（）原因不明性低血糖症

　　．自体免疫性低血糖症

　　．酮症性低血糖症

　　．Reye综合征

　　（）葡萄糖利用或丧失过多摄入不足

　　①泌乳；②妊娠；③剧烈运动；④长期发热；⑤年老衰弱；⑤消化道肿瘤；①神经性厌食；③慢性腹泻

　　餐后（反应性则血糖症

　　．滋养性低血糖症 胃大部切除术及胃肠吻合术后；或迷走神经切断术后低血糖症

　　．原因不明性功能性低血糖症

　　．型糖尿病州ttiDM）早期

　　．遗传性果糖不耐受症

　　．半乳糖血症

　　．家族性亮氨酸过敏性低血糖症

　　外源性低血糖症

　　（）药源性低血糖症

　　．胰岛素 及口服降糖药过量尤其优降糖和氯磺丙晚

　　．其他药物①柳酸盐；②抗组胺类；③普蒂洛尔；④保泰松；⑤单胺氧化酶抑制剂；③酚妥拉明；对乙酸氨基酚；③对氨基水杨酸钠；③异烟姘；①荔枝果℃脏讪han果；②利血平肌乙睛可乐定氯丙嗓等交感神经抑制剂；够某些抗生素如氯霉素环素链霉素土霉素环抱菌素等

　　（）酒精性低血糖症

　　其他原因

　　.中枢神经系统疾病伴发低血糖症 如下丘脑脑干病变脑发育不全交通性脑积水等

　　．某些发热性疾病伴发低血糖症①恶性疟疾；②流行性出血热；③绿脓杆菌败血症

　　机  理

　　正常人血糖浓度相对稳定波动于.－.皿见VL（－吟dl）范围内主要靠神经及内恻的调节食物中的淀粉在胃肠道经过消化转变为葡萄糖后被吸收血糖于餐后半小时上升h达高峰（不超过．mmol/L通过以下途径刺激胰岛素分泌：①高血糖直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；②通过高级神经边缘系统下丘脑外侧核刺激迷走神经抑制下丘脑腹内侧核与交感神经促进胰岛素分泌；③食物刺激胃肠迷走神经兴奋B细胞释放胰岛素同时还刺激多种胃肠激素如胃泌素胰泌素抑胃肽舒血管肠肽等刺激B细胞释放胰岛素；④抑制A细胞分泌胰高糖素抑制儿茶酚胶等持抗胰岛素的激素分泌通过以上途径血糖于餐后－h恢复正常当饥饿或低血糖时通过高级神经边缘系统下丘脑腹内侧核刺激交感神经并抑制迷走神经使儿茶酚胺分泌增多胰岛素分泌减少；低血糖刺激胰岛A细胞分泌胰高糖素肾上腺皮质分泌糖皮质激素等促使肝糖原分解及肝糖异生增加血糖回升至正常长期禁食时血糖水平也很少低于． mmol/L主要依靠增加肝脏中糖的异生作用维持胰岛素分泌过多应用外源胰岛素过多或口服降血糖药物用量过大拮抗胰岛素的激素（又称升高血糖的激素）如儿茶酚胺胰高糖素生长激素糖皮质激素等相对或绝对过少食物长期摄人不足或消化吸收不良肝糖贮存不足及肝糖异生的酶系异常等均可引发低血糖症血糖过低对机体的影响以神经系统为主尤其交感神经及脑部低血糖早期刺激交感神经及肾上腺髓质释放儿茶酚胺（主要为肾上腺素）促使胰高糖素分泌增多致肝糖原分解及肝糖异生增加同时刺激p肾上腺素能受体引起心动过速心悸焦虑震颤面色苍白出汗饥饿感及血压轻度升高等症群当血糖水平＜． mmol/L（ mg／dl）时脑组织供糖量不足葡萄糖为脑组织主要能量来源但脑细胞储糖功能有限（．－． μmol/g脑组织）仅能维持脑细胞活动数分钟需依靠随时的血糖供应反复发作的低血糖且历时较久缺糖较重时易导致神经系统病理解剖改变低血糖脑部病变与局部缺血性细胞变化相似主要为神经元变性坏死及胶质细胞浸润神经系统各部对低血糖敏感性不致大脑皮质海马小脑尾状核及苍白球最敏感丘脑下丘脑脑干脑神经核次之最后为脊髓各水平的前角细胞及周围神经低血糖时大脑皮质最先受累表现意识朦胧定向力与识别力渐丧失嗜睡多汗震颤言语不清肌张力低等；当皮层下受累时表现意识模糊或丧失痛觉过敏继之感觉丧失肌肉跳动肌阵挛或幼稚动作（吸吮强握鬼脸等）锥体束征阳性心动过速呼吸加快瞳孔散大血压升高等；当中脑受累时表现昏迷肢体强直性痉挛眼肌麻痹眼球偏斜巴彬斯基征阳性；当桥脑受累时表现昏迷肢体伸肌痉挛出现紧张性颈反射；头转向侧时同侧肢体伸肌张力增高对侧肢体屈肌张力增高；当延髓受累时表现深昏迷切反射均消失肌肉松弛感觉丧失副交感神经兴奋（心动过缓瞳孔缩小血压下降）历时较久者常不能逆转其程序与脑部进化发育过程有关给予葡萄糖后则按上述程序逆转而恢复低血糖性周围神经病变多发生在严重低血糖晚期呈远端肌萎缩感觉异常足下垂手细动作失灵等

　　应详细询问有无肝病史内分泌疾病史饮食情况及饮酒史慢性消耗性病史（肿瘤结核史长期发热等）胃肠疾病及手术史等

　　体格检查

　　详细的体格检查是病因诊断的又主要线索体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症如为向心脏肥胖伴多毛痤疮紫纹应考虑皮质醇增多症如体态消瘦皮肤色素减少毛发脱落性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下；如体态消瘦色素加深低血压等又提示阿狄森病的可能黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在皮肤淋巴结胸腹部检查对肝源性低血糖胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据

　　实验室检查

　　（）血糖测定（血浆真糖）

　　多次测定空腹或发作时血糖＜．mmol／L（mg／dl）

　　（）口服糖耐量试验（OGTT）

　　各种低血糖症有不同的耐量曲线其中常见者的特点见表－?---

　　表——且 各种低血糖症糖耐量试验曲线特点

　　低血糖症             空腹血糖      血糖高峰               曲线下降情况
　　功能性低血糖症        正常        正常           服糖后－h有低血糖反应
　　滋养性低血糖症        正常        较高          服糖后Zh左右有低血糖反应
　　胰岛素瘤              颇低        颇低            服糖后h仍颇低
　　肝源性低血糖症      较低或颇低    高         服糖后h仍较高
　　型糖尿病早期       高          高      服糖后Zh仍高至－sh可出现低血糖反应

　　胰岛素瘤多数为典型低扁平曲线服糖后lh呈早期低血糖症者对本病诊断有助但部分本病患者曲线属正常型或耐量减退型这可      能与胰岛素瘤分泌胰岛素的自主程度分泌胰岛素的量瘤外正常胰岛 B细胞功能受抑制的程度有关因此在OGIT同时应测定血浆胰岛素及C肽（称胰岛素释放试验）.      

　　（）血浆胰岛素测定（放免法）

　　正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在 mU／L很少超过 mU／L胰岛素瘤患者胰岛素分泌呈自主性其浓度常高于正常可达 mU／L高胰岛素血症也见于肥胖症型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症皮质醇增多症妊娠后期等故血糖及胰岛素须同时采血反复测定才有助鉴别

　　（）C肽测定

　　正常人空腹血清C肽为（①.+.）nmol/L,h尿C肽为(+）μg胰岛素瘤者高于正常

　　（）刺激试验

　　．口服 g葡萄糖（或g静脉注射）后作胰岛素释放试验（与OGTT同时做）各次取血后同时测血糖及胰岛素胰岛素瘤患者血糖呈低扁平曲线而胰岛素曲线相对较高且高峰＞V mU／mU／L分析结果时应除外早期型糖尿病及肝病

　　．甲磺丁脲（D）试验：口服 D g（同时服NaHCO g）前后每 min采血测血糖及胰岛素如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时有助于胰岛素瘤诊断：①血糖下降＞基础值的％或降至＜．mmol/L （mg/dl）；②血糖降至＜． mmol/L（ mg/dl）持续h以上而不能自行恢复者但如有神经缺糖症状出现时应立即终止此试验；③血浆胰岛素上升达－mU／ L或高峰值＞mmol/L也可用静脉注射 D/g(％ ml）min内推注完毕于注射前及注射后及 min取血测血糖及胰岛素胰岛素瘤者胰岛素高峰见于－ min（比口服法早 min）峰值＞ mU／L余指标同口服法本试验对有肝病者营养不良者及对D过敏者不用

　　．胰高糖素试验：胰高糖素mg静脉注射－ min血浆胰岛素＞ mU／L支持胰岛素瘤诊断糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者无此反应正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应但多数＜mU／L胰高糖素 mg静脉注射（空腹 － h后）正常人 min血糖达高峰 h恢复正常糖原累积症患者血糖不上升或上升很少

　　．亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸 mg血糖下降 l．mmlo／L( mg／dl）以上提示胰岛素瘤口服L-亮氨酸 mg／kg于口服前后 min分别测血糖及胰岛素服药后的－ min血糖下降至＜． mmol/L(mg/d),胰岛素＞mU／L为阳性支持胰岛素瘤诊断

　　（）禁食试验

　　空腹及发时血糖＞． mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验般禁食 h约％的胰岛素瘤者有低血糖发作禁食h％有低血糖发作另％需禁食 h禁食期间每h测定血糖胰岛素C 肽次血糖＜． mmol/L每小时测定次直至血糖＜． mmol/L（ mg／dl）伴有神经缺糖症状出现于采血后（测定血糖胰岛素C肽）即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验正常人随禁食时间的延长胰岛素及C肽水平逐渐降低如血糖＜．mmol/L伴神经缺糖症群出现时胰岛素及C肽水平较高可诊断为胰岛素瘤以往认为禁食 h无低血糖发作可除外胰岛素瘤目前已有例外有时于最后h增加运动以激发低血糖发作但此时已禁食－d患者已无力运动对于高龄及伴有心血管病者更应慎重禁食期间主要靠糖异生维持血糖稳定应多饮水预防高黏高脂血症及其并发症有肝病及垂体肾上腺皮质功能低下时禁食也可导致低血糖症发作应注意鉴别

　　（）胰岛素释放指数

　　于禁食h以上后取血测定血清胰岛素（免疫法IRI）及血糖（G）计算其比值IRI ／ G＞．（正常＜．）支持胰岛素瘤诊断修正的胰岛素释放指数：IRI（μu/ml）×/G-mg/dl≥μU/ mg支持胰岛素瘤诊断（正常 ≤ μU/ mg）G－是因为当血糖达 ． mmol/L（ mg／dl）时胰岛素分泌暂时停止仍有％的假阴性率

　　（）C肽抑制（胰岛素耐量）试验

　　胰岛素.U／kg（体重）静脉滴注共 min（空腹血糖＞． mmol/L）试验过程中如出现低血糖反应则随时终止试验正常人血糖降至． mmol/L（ mgdl）以下C肽也降至． μg／L(ng/ml）以下胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍维持在μg（ng／rnl）的较高水平用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑制注意鉴别

　　（）胰岛素原和胰岛素原类似物(BKRA）测定

　　正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值.－.μg／L（．－．ng／rnl）不超过所测胰岛素浓度的％而％的胰岛素瘤患者超过此值胰岛素（IRI）同PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的种化验

　　（）肝功能肾功能有关内分泌腺功能检测

　　对于肝源性肾源性内分泌性低血糖症诊断有助血钙磷碱性磷酸酶尿钙磷检测对MEN－I型伴有胰岛素瘤的诊断有助肿瘤标志物的检测对胰（岛）外肿瘤性低血糖症的诊断有助

　　（）有关遗传性酶系异常的化验

　　．糖原累积症中ⅠⅢⅥⅨ型伴发低血糖症：①胰高糖素．－mg肌注后除皿型(脱枝酶缺乏）于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应②肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现③界限糊精试验肝肌肉红细胞白细胞中有界限糊精存在（皿型）

　　．其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容

　　器械检查

　　（）无创性检查

　　如 B型超声CTMRIECTX线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断

　　（）有创性检查

　　胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：

　　腹腔动脉和胰动脉造影：胰岛素瘤血运丰富血管造影可显示瘤直径＞．cm的肿瘤阳性率 ％借此可显示肿瘤数目大小位置

　　．经皮经肝门静脉穿刺插管（PTPC）从胰脾门静脉分段取血测定胰岛素（放免法测定IRI）胰体尾部的静脉血回流到脾静脉头钩部静脉血回流到门静脉或肠系膜上静脉如胰腺内存在胰岛素瘤回流的静脉血内应有大量胰岛素（IRI）距肿瘤部位越近胰岛素的含量越高越远因血流的稀释胰岛素含量越低在X线监视下经皮经肝穿刺将导管用导丝引人牌静脉并达牌门然后缓慢后退每退Icm抽血次退至与肠系膜上静脉汇合处改变导管方向插人肠系膜上静脉再边退边逐段抽血最后退至门静脉主干取血测定各段血标本的胰岛素含量画出曲线峰值所在部位即可能是胰岛素瘤的部位北京协和医院对例胰岛素瘤采用PTPC进行了定位其中例因脾门静脉血胰岛素含量不高又无峰值否定本病诊断例有不同类型的峰值手术证实肿瘤与峰值部位相符者例胰岛增生者门牌静脉血胰岛素含量普遍增高而无峰值

　　．经动脉钙刺激肝静脉取血（ASVS）测定胰岛素：于选择性腹腔动脉造影后可行胃指肠动脉肠系膜上动脉和牌动脉插管注射葡萄糖酸钙（Ca+mg／kg）于注射后 S时从肝静脉取血测胰岛素般到 min时胰岛素含量已开始下降胰岛素瘤患者血清胰岛素含量仍明显增高本法创伤较PTPC小且阳性率高临床上常采用葡萄糖酸钙静脉滴注刺激胰岛素释放试验每千克体重 mg静脉滴注h或每千克体重 mg于rnin内静脉注射（快速刺激法）可使血浆胰岛素（放免法IRI）明显上升正常人上升约 倍（从mu/L+ mU／L－ mU／L + mU／L）胰岛素瘤患者上升－倍（从 mU／L + mU／mU／L－ mU／L + mU／L）钙剂静滴后血糖可稍降低尤其快速法影响不大

　　应详细询问有无肝病史内分泌疾病史饮食情况及饮酒史慢性消耗性病史（肿瘤结核史长期发热等）胃肠疾病及手术史等

　　体格检查

　　详细的体格检查是病因诊断的又主要线索体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症如为向心脏肥胖伴多毛痤疮紫纹应考虑皮质醇增多症如体态消瘦皮肤色素减少毛发脱落性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下；如体态消瘦色素加深低血压等又提示阿狄森病的可能黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在皮肤淋巴结胸腹部检查对肝源性低血糖胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据

　　实验室检查

　　（）血糖测定（血浆真糖）

　　多次测定空腹或发作时血糖＜．mmol／L（mg／dl）

　　（）口服糖耐量试验（OGTT）

　　各种低血糖症有不同的耐量曲线其中常见者的特点见表－?---

　　表——且 各种低血糖症糖耐量试验曲线特点

　　低血糖症             空腹血糖      血糖高峰               曲线下降情况
　　功能性低血糖症        正常        正常           服糖后－h有低血糖反应
　　滋养性低血糖症        正常        较高          服糖后Zh左右有低血糖反应
　　胰岛素瘤              颇低        颇低            服糖后h仍颇低
　　肝源性低血糖症      较低或颇低    高         服糖后h仍较高
　　型糖尿病早期       高          高      服糖后Zh仍高至－sh可出现低血糖反应

　　胰岛素瘤多数为典型低扁平曲线服糖后lh呈早期低血糖症者对本病诊断有助但部分本病患者曲线属正常型或耐量减退型这可      能与胰岛素瘤分泌胰岛素的自主程度分泌胰岛素的量瘤外正常胰岛 B细胞功能受抑制的程度有关因此在OGIT同时应测定血浆胰岛素及C肽（称胰岛素释放试验）.      

　　（）血浆胰岛素测定（放免法）

　　正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在 mU／L很少超过 mU／L胰岛素瘤患者胰岛素分泌呈自主性其浓度常高于正常可达 mU／L高胰岛素血症也见于肥胖症型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症皮质醇增多症妊娠后期等故血糖及胰岛素须同时采血反复测定才有助鉴别

　　（）C肽测定

　　正常人空腹血清C肽为（①.+.）nmol/L,h尿C肽为(+）μg胰岛素瘤者高于正常

　　（）刺激试验

　　．口服 g葡萄糖（或g静脉注射）后作胰岛素释放试验（与OGTT同时做）各次取血后同时测血糖及胰岛素胰岛素瘤患者血糖呈低扁平曲线而胰岛素曲线相对较高且高峰＞V mU／mU／L分析结果时应除外早期型糖尿病及肝病

　　．甲磺丁脲（D）试验：口服 D g（同时服NaHCO g）前后每 min采血测血糖及胰岛素如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时有助于胰岛素瘤诊断：①血糖下降＞基础值的％或降至＜．mmol/L （mg/dl）；②血糖降至＜． mmol/L（ mg/dl）持续h以上而不能自行恢复者但如有神经缺糖症状出现时应立即终止此试验；③血浆胰岛素上升达－mU／ L或高峰值＞mmol/L也可用静脉注射 D/g(％ ml）min内推注完毕于注射前及注射后及 min取血测血糖及胰岛素胰岛素瘤者胰岛素高峰见于－ min（比口服法早 min）峰值＞ mU／L余指标同口服法本试验对有肝病者营养不良者及对D过敏者不用

　　．胰高糖素试验：胰高糖素mg静脉注射－ min血浆胰岛素＞ mU／L支持胰岛素瘤诊断糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者无此反应正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应但多数＜mU／L胰高糖素 mg静脉注射（空腹 － h后）正常人 min血糖达高峰 h恢复正常糖原累积症患者血糖不上升或上升很少

　　．亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸 mg血糖下降 l．mmlo／L( mg／dl）以上提示胰岛素瘤口服L-亮氨酸 mg／kg于口服前后 min分别测血糖及胰岛素服药后的－ min血糖下降至＜． mmol/L(mg/d),胰岛素＞mU／L为阳性支持胰岛素瘤诊断

　　（）禁食试验

　　空腹及发时血糖＞． mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验般禁食 h约％的胰岛素瘤者有低血糖发作禁食h％有低血糖发作另％需禁食 h禁食期间每h测定血糖胰岛素C 肽次血糖＜． mmol/L每小时测定次直至血糖＜． mmol/L（ mg／dl）伴有神经缺糖症状出现于采血后（测定血糖胰岛素C肽）即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验正常人随禁食时间的延长胰岛素及C肽水平逐渐降低如血糖＜．mmol/L伴神经缺糖症群出现时胰岛素及C肽水平较高可诊断为胰岛素瘤以往认为禁食 h无低血糖发作可除外胰岛素瘤目前已有例外有时于最后h增加运动以激发低血糖发作但此时已禁食－d患者已无力运动对于高龄及伴有心血管病者更应慎重禁食期间主要靠糖异生维持血糖稳定应多饮水预防高黏高脂血症及其并发症有肝病及垂体肾上腺皮质功能低下时禁食也可导致低血糖症发作应注意鉴别

　　（）胰岛素释放指数

　　于禁食h以上后取血测定血清胰岛素（免疫法IRI）及血糖（G）计算其比值IRI ／ G＞．（正常＜．）支持胰岛素瘤诊断修正的胰岛素释放指数：IRI（μu/ml）×/G-mg/dl≥μU/ mg支持胰岛素瘤诊断（正常 ≤ μU/ mg）G－是因为当血糖达 ． mmol/L（ mg／dl）时胰岛素分泌暂时停止仍有％的假阴性率

　　（）C肽抑制（胰岛素耐量）试验

　　胰岛素.U／kg（体重）静脉滴注共 min（空腹血糖＞． mmol/L）试验过程中如出现低血糖反应则随时终止试验正常人血糖降至． mmol/L（ mgdl）以下C肽也降至． μg／L(ng/ml）以下胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍维持在μg（ng／rnl）的较高水平用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑制注意鉴别

　　（）胰岛素原和胰岛素原类似物(BKRA）测定

　　正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值.－.μg／L（．－．ng／rnl）不超过所测胰岛素浓度的％而％的胰岛素瘤患者超过此值胰岛素（IRI）同PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的种化验

　　（）肝功能肾功能有关内分泌腺功能检测

　　对于肝源性肾源性内分泌性低血糖症诊断有助血钙磷碱性磷酸酶尿钙磷检测对MEN－I型伴有胰岛素瘤的诊断有助肿瘤标志物的检测对胰（岛）外肿瘤性低血糖症的诊断有助

　　（）有关遗传性酶系异常的化验

　　．糖原累积症中ⅠⅢⅥⅨ型伴发低血糖症：①胰高糖素．－mg肌注后除皿型(脱枝酶缺乏）于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应②肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现③界限糊精试验肝肌肉红细胞白细胞中有界限糊精存在（皿型）

　　．其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容

　　器械检查

　　（）无创性检查

　　如 B型超声CTMRIECTX线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断

　　（）有创性检查

　　胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：

　　腹腔动脉和胰动脉造影：胰岛素瘤血运丰富血管造影可显示瘤直径＞．cm的肿瘤阳性率 ％借此可显示肿瘤数目大小位置

　　．经皮经肝门静脉穿刺插管（PTPC）从胰脾门静脉分段取血测定胰岛素（放免法测定IRI）胰体尾部的静脉血回流到脾静脉头钩部静脉血回流到门静脉或肠系膜上静脉如胰腺内存在胰岛素瘤回流的静脉血内应有大量胰岛素（IRI）距肿瘤部位越近胰岛素的含量越高越远因血流的稀释胰岛素含量越低在X线监视下经皮经肝穿刺将导管用导丝引人牌静脉并达牌门然后缓慢后退每退Icm抽血次退至与肠系膜上静脉汇合处改变导管方向插人肠系膜上静脉再边退边逐段抽血最后退至门静脉主干取血测定各段血标本的胰岛素含量画出曲线峰值所在部位即可能是胰岛素瘤的部位北京协和医院对例胰岛素瘤采用PTPC进行了定位其中例因脾门静脉血胰岛素含量不高又无峰值否定本病诊断例有不同类型的峰值手术证实肿瘤与峰值部位相符者例胰岛增生者门牌静脉血胰岛素含量普遍增高而无峰值

　　．经动脉钙刺激肝静脉取血（ASVS）测定胰岛素：于选择性腹腔动脉造影后可行胃指肠动脉肠系膜上动脉和牌动脉插管注射葡萄糖酸钙（Ca+mg／kg）于注射后 S时从肝静脉取血测胰岛素般到 min时胰岛素含量已开始下降胰岛素瘤患者血清胰岛素含量仍明显增高本法创伤较PTPC小且阳性率高临床上常采用葡萄糖酸钙静脉滴注刺激胰岛素释放试验每千克体重 mg静脉滴注h或每千克体重 mg于rnin内静脉注射（快速刺激法）可使血浆胰岛素（放免法IRI）明显上升正常人上升约 倍（从mu/L+ mU／L－ mU／L + mU／L）胰岛素瘤患者上升－倍（从 mU／L + mU／mU／L－ mU／L + mU／L）钙剂静滴后血糖可稍降低尤其快速法影响不大