血流动力学异常

 　　血流动力学异常是心力衰竭患者产生临床“充血”症状的病理生理基础右室功能障碍引起心输出量（CO）降低和左室舒张末期压（LV－EDP）增高前者导致组织器官灌注不足后者引起肺血管楔嵌压（PCWP）的升高当批PCWP＞． kPa（mmhg）时即出现肺循环淤血症；当右室舒张末期压和右房压升高致中心静脉＞石既＊ t）时即出现体循环淤血症随着心输出量的减少激活了各种神经内分泌的调节机制使外周循环阻力增加外周血液重新分配肾和骨骼肌血液减少导致终末器官的异常因此心力衰竭时　　血流动力学的特点是：中心泵功能减退CO↓LVEDP↑);外周循环阻力增加和终末器官异常；以及肺循环和体循环伽症然而血流动力异常仅仅是心力衰竭的结果

　　循环内分泌和心脏组织自分泌旁分泌的激活

　　大量研究结果显示心力衰竭时循环内分泌〔包括交感神经系统（SNS肾素血管紧张素系统（RAS）和加压素）的激活可加速心力衰竭的恶化内源性心房肽虽亦有激活但不足以抵销SNS和RAS的作用近年来研究更进步表明了组织局部的自分泌和旁分泌在心力衰竭发展中的重要作用“自分泌”即局部分泌作用于自身细胞；“旁分泌”即局部分泌作用于邻近组织在初始的心肌损害后循环内分泌迅速激活（SNSRAS在压素和心房肽人但当损伤恢复心血管取得代偿以后循环内分泌即恢复正常或仅有轻度升高此时即进人适应性或代偿性阶段直至最后发生显著的心力衰竭即进人适应不良或失代偿性阶段后循环内分泌才又重新激活在这为时较长的适应性阶段很多亚临床的病理生理过程包括心血管重塑正在进行而心脏组织的内分泌和旁分泌则起重要作用目前认为心肌和微血管内部的内分泌和旁分泌较循环内分泌的作用更为重要然而心脏组织自分泌和旁分泌的持续激活最终将损伤心肌进人适应不良阶段而发生显著的心力衰竭此时循环内分泌又重新激活如此形成恶性循环

    　正常情况下具有缩血管作用正性肌力作用以及促生长作用的自分泌和旁分泌与具有扩血管作用负性肌力作用以及抑制生长作用的自分泌和旁分泌在心脏血管系统是处于平衡的状态事实上大多数缩血管剂同时具有正性肌力和促生长作用例如血管紧张素和内皮素等同样多数扩血管剂亦同时有负性肌力和抑制生长作用如内皮舒张因子心钠素和前列环素这些具有相对作用的内分泌旦失衡时如心力衰竭时IMS和SNS激活短期作用表现为血管张力和心肌收缩力的改变即血管收缩和正性肌力作用；长期激活则导致心脏结构的改变即心肌肥厚继之以心室扩大最终加速心肌衰竭

　　心室重塑

　　初始的心肌损伤使心肌肥厚继之以心室扩大这就是心室重塑的过程心室重塑包括所有心脏成分：心肌细胞肥厚；细胞外基质胶原网的量和组成的变化和微血管密度的增加原发性心肌损害和心脏负担过重引起的室壁应力增加可能是心室重塑的始动机制而各种生长因子起了重要作用其中血管紧张素Ⅱ可能是系列生化反应的核心

    　从心肌肥厚如何发展成心室扩大的机制尚不清楚心肌纤维的拉长胶原网支架的破坏所引起的心肌细胞滑行都可能参与了心室扩大的过程肥厚心肌的收缩速度降；收缩时间延长；松弛延缓但肌纤维缩短能力和心室排空能力并不减弱因此如果心肌有适当的肥厚而足以克服室壁应力时心室功能仍得以维持即为心力衰竭的适应阶段；当心肌肥厚不足以克服室壁应力时即进人适应不良阶段左室进行性扩大伴功能减退最终发展至不可逆性心肌损害的终未阶段心室重塑是引起进行性心力衰竭和死亡的主导原因

　　心力衰竭究竟如何从适应转变为适应不良可能与以下两方面有关：①心肌细胞数量的减少：肥厚心肌耗能的肌纤维数量增加；而产生能量的线粒体数目减少；此外已肌细胞的生化异常导致能量的生成障碍因而使肥厚心肌处于能量饥饿状态心肌细胞的数量持续性减少从而使心力衰竭进行性恶化②心肌细胞质的变化（组成和功能）：肥厚心肌收缩蛋白的基因表达异常类似于胎儿表型从而缩短肥厚心肌细胞的寿命由于成人心肌细胞不能分裂正常时蛋白合成的速度很慢当心脏处于超负荷状态时很多新合成的蛋白转为胎儿型同工蛋白这样就加速蛋白合成的速度然而此种胎儿型同工蛋白使心肌细胞处于衰竭因而在心力衰竭恶化过程中亦参与作用此外心脏支架细胞外基质的异常亦很重要　                    
  　　机 理

    　 底排血量

   　 心肌衰竭  冠心病急性心肌梗死室壁瘤弥漫性心肌炎（风湿性病毒性中毒性感染性）克山病扩张型心肌病围产期心肌病酒精中毒性心肌病甲状腺机能减退症肢端肥大症皮质醇增多症心肌淀粉样变性结节病血色病糖原积累症糖尿病尿毒症系统性红斑狼疮硬皮病皮肌炎多发性动脉炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎多发性肌炎进行性肌营养不良萎缩性肌强直遗传性共济失调荡多糖病工型转移性心脏肿瘤白血病左心发育不全综合征过度肥厚老年性心脏改变放射性药物性毒物贫血性心脏病急性或慢性肺源性心脏病高山病甲状腺功能亢进维生素Bl缺乏病

    　后负荷过度 主动脉瓣狭窄尖瓣关闭不全厚性梗阻型心肌病胸厚型主动脉瓣下狭窄原发性高血压肾性高血压主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄尖瓣关闭不全肥厚型梗阻性心肌病肥厚型主动脉瓣下狭窄原发性高血压肾性高血压主动脉缩窄原发性肺动脉高血压Barnheim综合征妊娠毒血症艾森曼格综合征

    　前负荷过度 主动脉瓣关闭不全尖瓣关闭不全乳头肌功能失调房间隔缺损动脉导管未闭主肺动脉隔缺损腔心急性肾小球肾炎急性肾衰竭静脉输血输液过多过快输入钠盐或猪钠激素过多室间隔缺损先天性动静脉屡贫血妊娠慢性肺源性心脏病

    　前负荷不足 尖瓣狭窄心房黏液瘤左房球形血栓限制型心肌病心包填塞缩窄性心包炎急性肺动脉栓塞桶状胸伴心脏移位

    　心律失常 心房颤动心房扑动阵发性房性或室性心动过速高度房室传导阻滞病窦综合征

    　高排血量

    　甲状腺功能亢进症贫血性心脏病妊娠毒血症脚气病肺源性心脏病高山病动静脉瘦异常房室通道原发性高动力循环状态真性红细胞增多症类癌综合征严重肝病变形性骨炎Stryker-Halbisom综合征中暑高热恶痛质

　　左心右心和全心衰竭的常见病因

　　左心衰竭 冠心病高血压主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全肥厚性梗阻型心肌病尖瓣关闭不全急性肾小球肾炎急性肾衰竭输血输液过多过速

   　 右心衰竭 急性肺动脉栓塞慢性肺源性心脏病先天性肺动脉瓣狭窄缺损较大的房间隔缺损和动脉导管未闭伴有大量左至右分流并发肺动脉高压者限制型心肌病缩窄性心包炎右心室阻塞性衰竭综合征原发性肺动脉高压症

    　全心衰竭 急性风湿性心肌炎脚气性心脏病贫血性心脏病原发性扩张型心肌病大量心包积液左心衰竭的晚期

　　心功能级（度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制

　　心功能级（度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻体力活动大受限制

　　心功能级（度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限

　　年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原-级心功能中根据心电图心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为ABCD个亚级如果客观检查无异常为A级较轻异常为B级中度异常为C级重度异常为D级然而必需认识到此种分级主观性强仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭

　　运动耐量测定①大多采用活动平板或踏车分级运动试验以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点应用心电图核素心血管造影超声心动图或连续测定终末气体的氧气和氧化碳浓度衡量患者对运动负荷的反应②观察指标：运动总时间运动做功量[可以代谢当量（MET）衡量IMET是静息状态下耗氧量相当于  ．ml•min -kg］运动时左室射血分数（LVEF）增高程度运动时最大氧摄人量（VO max）和无氧代谢阈（AT）运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量但在采用相同方案时可用于治疗前后运动量的对比③评定标准：正常值：运动作功量－ MEIS运动时 LVEF增高＞％运动时最大氧摄人量＞ml•min -kgAT＞ml•min -kg按VOmax和AT降低程度Weber将心功能分为ABCD级见表
        表－—IWfor运 动耐量（Vq和AT）分级     
        心功能 VQmax AT（Inl•Q峰值
　　分级．－．－nxs－－比 歹 回 ～召对晋 ．月J问 ／可＿．…回岁
人机 损害程度（l•Inn‘／kg）Inn‘／kg）（L•Inn‘／d）
  　　A 无．轻度＞
 　　 B 轻中度 －  － －
  　　C 中重度 －  －－
 　　 D   重度＜＜久                                    
　　VOmax：最大氧摄入量运动继续而氧摄人量维持 ≥ s
不增加的转折AT：无氧代谢阈氧摄人量与氧化碳呼出量不成比例的分界线相当于 ％VOmax水平

　　Killip分级 由于急性心肌梗死的患者需卧床休息不能采用NYHA的标准来判定心功能状态此时应采用Killip分级即Ⅰ级无心力衰竭Ⅱ级轻中度心力衰竭可闻及第心音及背部下半肺野啰音Ⅲ级严重心力衰竭肺水肿Ⅳ级心源性休克Forrester分型则是根据急性心肌梗死患者血流动力学监测中心脏指数和肺小动脉嵌压的相互关系得出的应当注意的是无论历帅分级和Forrester分型仅适用于急性心肌梗死的患者不能用于陈旧性心肌梗死或其他心脏病患者的心功能判断

 　　(）心室收缩功能测定

　　心室收缩功能指标常用的有射血分数及平均周边缩短率（mvcf）,射血相参数虽然易受后负荷改变的影响若应用恰当仍有助于评估和比较不同患者的左室收缩功能左室EF的正常值下限为％运动试验时至少增高％mvcf的正常值下限为．周/s低于上述数值提示左室收缩功能不全

　　（）心室舒张功能测定

　　大多采用超声心动图尖瓣血流频谱和核素心室造影技术前者的观察指标包括等容舒张时间舒张早期和晚期充盈速度及其比值（EA和E/A）舒张早期充盈减速时间心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR）左室流出道内心室收缩期前流速（Ar）以及A－Ar时限左室心肌松弛性下降表现为E峰降低峰增高E／A下降和IVRT延长左室心肌僵硬度增高（或顺应性下降）时则E峰高峰低E／A升高IVRT缩短左室松弛性降低合并僵硬度增高时上述改变的联合及使尖瓣频谱“假正常化”此时必须同时检测AR和A－ArAR增高(>cm/s）和AAr缩短（＜ms）提示心室功能异常核素心室造影舒张功能测定指标中高峰充盈率减低与高峰充盈时间延长反映舒张功能障碍

　　左室前后负荷及心率改变可影响EAE／A和DT因而在评定舒张功能时宜结合左室负荷及心率改变

　　（）心功能判定和分级方法的综合评价

　　NYHA心功能分级法简便易行在评定心脏病患者的心功能评价治疗效果对比不同临床试验人选对象的心功能状态以及治疗不同功能分级亚组的影响时起着重要作用无创性检查方法易被患者接受且能多次重复和定量但这些显影或显像技术分别受到其本身技术误差的限制难以确定轻度异常测定结果的临床意义例如心室舒张功能测定指标E／A值轻度改变的临床意义至今难以肯定运动试验时患者和医务人员的主观积极性可明显影响运动总时间和运动作功量这些指标还可能因复查时患者熟悉检查步骤而有所改善从而被误认为治疗效果

　上述测定方法各具优缺点其测定结果可能互相矛盾甚至因而难以得出结论为此尚需研究其他测定指标＠神经内分泌改变人并阐明以上测定方法间的联系

　　急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指心脏排血量短期内急剧下降甚至丧失排血功能常见于严重的急性心肌炎心肌梗死心室流出道梗阻心房内球瓣样血栓或部液瘤嵌顿肺动脉主干或大分支梗塞；急起的容量负荷过重如外伤感染性心内膜炎心肌梗死等所致瓣膜穿孔及损害腱索断裂心室乳头肌功能不全心室间隔穿孔主动脉窦瘤破人心腔输液过多或过快；急起的心室舒张受限如急性大量心包积血或积液快速异位心律严重心律失常如心室颤动心室停顿显著心动过缓等

　　按心脏排血功能减退的程度速度和持续时间代偿功能的差别可出现如下表现：晕厥：指心排血量减少致脑部缺血而发生短暂的意识丧失若持续数秒钟以上时可发生肢抽搐呼吸暂停发绀心音消失或相应的心律失常（阿斯综合征）发作大多短暂发作后意识常立即恢复休克（参见本章第节）心搏骤停（参见本章第节）急性肺水肿：为急性左心衰竭的主要表现典型者常突然发作高度气急呼吸浅速（－次／min）端坐呼吸咳嗽咳白色或粉红色泡沫样痰面色灰白口唇及肢端发绀大汗烦躁不安心悸乏力等体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮喘音心率增快心尖区奔马律及收缩期杂音心界向左下扩大可有心律失常或交替脉不同心脏病尚有相应的体征和症状X线检查可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展心界扩大心尖搏动减弱等心电图示窦性心动过速或各种心律失常心肌损伤左房室肥大等

　　充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭或慢性心功能不全它是指由于致病因素使心脏长期处于压力和（或）容量负荷过重状态造成心脏贮备力耗竭代偿功能丧失心排血量绝对或相对不足不能维持身体代谢需要的循环障碍综合征充血性心力衰竭的循环障碍主要是体肺循环的淤血和动脉系统灌注不足根据充血性心力衰竭首先或主要发生在那侧可分为左侧心力衰竭右侧心力衰竭和全心衰竭

    　（）左心衰竭

　　左心衰竭是心力衰竭中最主要最常见的类型它是指左心不能将肺静脉回流的血充分排出引起肺淤血和动脉系统缺血重要脏器灌注不足可分为左房衰竭（如尖瓣狭窄左房黏液瘤致左室充盈受阻左房淤血扩大以至衰竭）及左室衰竭后者常见于高血压冠心病心肌炎心肌病主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全尖瓣关闭不全克山病急性肾小球肾炎以及室间隔缺损动脉导管未闭主动脉缩窄等先天性心脏病

　　临床表现：①呼吸困难是最主要的临床症状根据病情轻重由劳力性呼吸困难直至休息时也感到呼吸困难甚至出现端坐呼吸或夜间  阵发性呼吸困难等此外可有咳嗽咯血咳白色或粉红色泡沫样痰（急性肺水肿入乏力发绀心悸等症状严重者可出现Cheyne-Stoke呼吸系脑部严重缺血缺氧所致；②不同病因的心脏病可出现相应的特殊症状如冠心病患者可有心绞痛心肺死厚头肌功能不全等表现尖瓣狭窄者可有声音嘶哑而肥厚型心脏病可有晕厥史等；③左心衰竭常有心浊音界向左下扩大心尖区呈抬举性搏动心率加速第心音减弱各种心律失常心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；尖瓣相对关闭不全）常有第第心音或奔马律可有交替脉此外不同心脏病尚可出现相应体征如尖瓣关闭不全在心尖区出现／级以上收缩期杂音主动脉瓣病变在主动脉瓣区出现杂音等肺底有小水泡音可伴有哮鸣音部分患者有胸腔积液体征左房衰竭临床上以尖瓣狭窄和左房部液瘤最常见除有肺水肿体征外可有第心音亢进心尖区舒张期杂音前者尚有尖瓣开瓣音后者可出现肿瘤朴落音以及肺动脉瓣第心音亢进等体征实验室和器械检查：①X线检查常有左室和（或）左房扩大肺淤血或肺水肿征出现Kerley B线（肺淋巴管淤积肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心主动脉增宽伸长等而尖瓣狭窄呈梨形心食管吞钡常有左房局限性压迹等；②心电图示左房和（或）左室肥大劳损V导联P波终末电势（Ptf V）负值增大≤－．mm•S（毫米•秒）；③超声心动图除可显示瓣膜病变外尚可检测心脏大小和室壁活动情况对确定左心衰竭病因颇有帮助；④左心衰竭的程度可通过左心导管右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估

　　（）右心衰竭

　　右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足常继发于左心衰竭致肺动脉高压也可因肺源性心脏病肺动脉狭窄或关闭不全原发性肺动脉高压症房间隔缺损法洛联症主动脉窦瘤破入右心心肌炎心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致

　　临床表现：①常有尿少夜尿增多胃肠道淤血症状如恶心呕吐食欲缺乏等也可出现心悸气促乏力等症状；②体循环淤血征象如下垂性水肿胸水腹水颈静脉怒张并搏动肝颈静脉回流征阳性发绀腹胀肝肿大甚至出现黄疽心源性肝硬化等；③可有相应心脏病的体征因右心衰竭多继发于左心衰竭的基础上故常有左右心扩大心前区抬举性搏动肝脏有扩张性搏动以及尖瓣区有收缩期杂音（尖瓣相对关闭不全）右室性第心音或奔马律

　　实验室和器械检查：①X线检查可有右心或左心扩大上腔静脉和奇静脉扩张可伴有双职或单侧胸腔积液；②心电图示右房室肥大劳损电轴右偏；③静脉压明显增高[正常时静脉压  ．－．   kPa（－ cmHO）〕平均．kPa（. cmHO）;④重度右心衰竭时可有肝肾功能异常；⑤超声心动图有右房室肥大右室流出道增宽及相应心脏病改变

　　（）全心衰竭

　　全心衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血大多数是左心衰竭发展所致也可见于心肌炎心肌病其临床表现为左心  和右心衰竭表现的综合但者的程度可能不同常以侧为主

 　　无症状性心力衰竭

　　无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状但已有左室功能障碍静息射血分数降低无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的个阶段可历时数月至数年

　　心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力失去代偿能力的个阶段因此认为心力衰竭可分为无症状性充血性和难治性个阶段

　　单纯性舒张性心力衰竭

　　舒张功能异常时左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈以保持正常心搏量严重的舒张功能异常左心房压力上升超过.kPa（mmHg）引起肝淤血故舒张性D力衰竭是种后向性心力衰　竭

　　临床表现：①有充血性心力衰竭表现（多为肺淤血）；②左心室不大左心室壁大多增厚左房增大；③左室EF正常（≥％）舒张功能异常；④对洋地黄类药物反应不佳

　　单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病：①高血压左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主动脉瓣狭窄左心室肥厚；④缺血性心脏病心肌缺血首先引起的是舒张功能异常缺血面积大时可引起肺淤血；⑤限制型心肌病如心内膜心肌纤维化心肌淀粉样变性等

　　心包疾病如缩窄性心包炎心包填塞虽主要改变也是舒张受限但不同于上述已肌疾病治疗亦完全不同故不列人本范畴内

　临床常用的舒张功能指标：①高峰充盈率（PFR）高峰充盈时间（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；②E／A＜等（超声心动图法）这些都是负荷依赖性的指标既受前后负荷的影响地受心率年龄的影响故取得测值是心肌舒张功能前后负荷及心率诸因素的综合作用结果只有排除了负荷心率等因素的影响后才能说明是动室舒张功能的改变故诊断舒张功能异常要慎重舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭

　　严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常随着收缩性心力衰竭的改善舒张功能亦可恢复这和上述问题的性质不同

　　难治性心力衰竭

　　难治性心力衰竭是指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者方可称为难治性充血性心力衰竭

　　难治性心力衰竭可能是已脏病终末期的表现但其中相当部分是由于考虑不周治疗措施不力或不当所致必须深人地探讨其原因般应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价：①原有心脏的状态发生变化如风湿性心脏瓣膜病患者伴风湿活动可使心功能障碍加重；②合并感染特别是肺部感染感染性心内膜炎等可增加心脏负荷而使心功能状态恶化充血性心力衰竭患者发生肺部感染时其临床表现常不明显致使临床诊断比较困难；③伴发的疾病如高血压贫血肺栓塞和肾功能障碍等均可增加心脏负荷导致充血性心力衰竭加重；④钠盐摄人过量对食物及药物中的钠摄入未作适当限制可使体液储留加重而且可能削弱利尿剂的作用；⑤电解质及酸碱平衡紊乱如低血钾低血镁及其任何原因所引起的酸碱平衡紊乱均可影响心脏功能以致心脏功能障碍恶化

　　老年人心力衰竭的临床特征

　　老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生系列变化即所谓“生理性老化”同时老年人又常有多系统多器官疾赋存机体内环境稳定性发生变化抗病能力各器官的储备功能均显著下降因此老年人不仅易患心力衰竭且临床表现错综复杂治疗矛盾多疗效差且易发生药物间相互影响给老年人心力衰竭的处理带来困难老年人心血管系统生理特征：①心肌收缩力下降心输出量减少；②心脏储备功能下降左室顺应性减退外周血管阻力增加

　　临床特征：病因：①多病因性老年人往往同时患有几种疾病常见的有冠心病肺心病高血压性心脏病糖尿病退行性心脏瓣膜病贫血性心脏病等以其中种为主要原因其他则参与并加重心力衰竭使病情复杂化；②医源性心力衰竭发生率高老年人心脏储备能力下降因快速大量输液摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭诱因：老年人急性心力衰竭的诱发因素以呼吸道感染（尤其是肺炎）急性心肌缺血最为常见其次为心律失常如快速心房颤动阵发性室上性心动过速等其他诱因包括常用剂量的普案洛尔肾上腺皮质激素肺梗死肾衰竭劳累情绪激动饱餐等

　　症状及体征：①老年人心力衰竭症状多不典型部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状旦受到某种因素诱发即可发生重度左心衰竭危及生命老年人发生急性左心衰竭时由于心输出量下降造成脑供血不足多出现脑缺血症状；②老年人常有多种疾病并存相互影响掩盖或加重心脏病的症状及体征导致诊断困难以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难呼吸困难时肺部湿性峻音异常增多且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解③评价老年人心力衰竭程度比较困难需结合病史体征辅助检查资料等综合判断④老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍如肾衰竭代谢性酸中毒脑供血不足低氧血症电解质紊乱心律失常等

　　急性心肌梗死并发充血性心力衰竭

　　急性心肌梗死并发充血性心力衰竭的原因为：①左室大面积梗死坏死心肌收缩力下降和左室顺应性下降致左房压力增高；②少数由于急性心肌梗死的机械并发症；③右心室梗死临床表现：①急性心肌梗死并发充血性心力衰竭临床表现以左心衰竭为主右；已衰竭较少见若下壁后壁心肌梗死伴有右心衰竭则提示有右室梗死的可能；②胸部X线显示由肺间质和肺泡水肿引起双肺上叶肺静脉充血严重时肺门云雾状阴影向外扩展；③Swan-Ganz漂浮导管检查测肺毛细血管楔压（PCWP）热稀释法测心排血量（C O）或心脏指数（CI）PCWP可间接估计左室充盈压（LVFP）CO／PCWP可作为收缩功能指数以估计左室收缩功能肺充血时PC WP＞．kPa（mmHg）周围灌注不足时CI＜．L•min-•m-

    　泵功能障碍的分级：①Killip分级法：Killip 分级法是以临床症状及体征来判定Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭心尖部有舒张期奔马律肺叶％以下有湿性峻音；Ⅲ级： 严重心力衰竭肺叶％以上有湿性很音或出现肺水肿；Ⅳ级：心源性休克此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭并应注意鉴别老年服性支气管炎肺部感染所引起的肺部啰音②根据血流动力学检查结果分型（改良Forrester 分型）可正确地指导治疗Ⅰ型：PCWP ≤ ．  kPa（mmHg）CI>． L•min-•m-临床无肺充血及周围组织灌注不足;Ⅱ型：PCWP＞．  kPa（mmHg）CI>． L•min-•m-临床无肺充血及周围组织灌注不足；Ⅲ型：PCWP ≤ ．  kPa（mmHg）CI<． L•min-•m-   临床有低血压及周围组织灌注不足；无肺充血无周围组织灌注不足无肺充血此型根据右室舒张压（右房压）是否升高可分为AB个亚型；ⅢA型：右室舒张末压＜．kPa（mmHg）为绝对或相对血容量不足见型：右室舒张末压＞．kPa（mmHg）为右室梗死

  　 病因和病理诊断

    　年龄 心力衰竭的发生年龄与病因有密切关系新生儿或婴幼儿期以先天性血管畸形多见心内膜弹力纤维增多症病毒性心肌  炎新生儿呼吸窘迫综合征严重窒息重症新生儿溶血症等亦可在新生儿期出现心力衰竭重症肺炎或毛细支气管炎感染中毒性心肌炎补液或输血过多过快亦常为婴幼儿期心衰的原因－岁儿童的心衰多为风湿热伴风湿性乙肌炎病毒性心肌炎克山病急性肾小球肾炎少数则由房室间隔缺损动脉导管未闭引起青壮年则以风湿性心瓣病引起动力衰竭力最常见年龄越轻合并心肌炎或风湿活动的机会愈多岁以上患者大多由局血压冠心病或肺源性心脏病引起

     　性别 风湿性心脏病尤其是尖瓣狭窄和结缔组织疾病并发乙脏病而引起动力衰竭者女性较多见冠心病梅毒性心脏病心肌病主动脉瓣狭窄引起的心力衰竭则男性多见

   　 地区 海拔 m以上高原地区的心力衰竭应首先警惕高山病克山病常发生于我国某些地区（东北省内蒙陕甘川滇等省区）的农村中

   　病史 常为病因诊断提供重要线索患病前有链球菌感染史可提示急性肾小球肾炎或风湿性心肌炎以往或近期有关节酸痛关节炎病史提示风湿性心肌炎或心瓣病有多年高血压史特别是血压水平持续超过/kPa（/mmHg）伴有左心室增大左心衰竭者其病因为高血压长期慢性咳嗽伴有进行性呼吸困难多为肺心病的可能有营养不良特别是维生素B缺乏或嗜酒者应怀疑脚气性心脏病或心肌病出现于妊娠期的心力衰竭应首先考虑风湿性心瓣病其次是贫血性先天性妊娠毒血症性及产后心脏病

    　体征 发绀在般心力衰竭多不明显如呈现明显中枢性发绀和林状指（趾）在小儿应考虑先天性发绀类心脏病如大血管错位右室双出口与永存动脉干等其发绀在心力衰以前早已存在如原无发绀而在心力衰竭时开始出现者多系左至右分流的先天性心脏病如房室间隔缺损或动脉导管未闭而在心力衰竭时转为右向左分流即所谓艾森曼格综合征成年人心力衰竭呈现明显发绀者多系慢性肺心病

   　发现明显的心脏杂音或震颤时可根据其特点区别先天性心血管畸形风湿性心瓣病梅毒性心脏病先天性或后天性动静脉疫等必须强调由于左右心室明显扩张伴随而来的尖瓣或尖瓣的功能收缩期杂音相当多见有时较为粗糙极易与器质性杂音相混淆因心脏极度扩大而出现的舒张期杂音亦不少见应注意鉴别

   　在诊断心力衰竭时对以下体征的判断应引为注意：①心脏扩大：般说来心脏扩大是心力衰竭必有体征但尖瓣狭窄急性心肌梗死缩窄性心包炎和限制型心肌病的心力衰竭时心脏可无明显扩大；②心率增快：多数患者在心力衰竭时心率增快但病窦综合征或重度房室传导阻滞者心率可不快；③肺部啰音：在左心衰竭时多数患者可出现肺底部晖音但在部分患者由于尚处于间质性肺水肿阶段虽已出现明显气急但肺部可无暇音此时可于床旁摄片协助诊断；④颈静脉怒张：慢性阻塞性肺气肿由于肺压迫上腔静脉即使没有右心衰竭亦可显示颈静脉怒张肝颈静脉回流征可资鉴别

   　X线检查 根据心脏增大的形态可分为主动脉瓣型和尖瓣型心脏亦有助于心包积液与心肌病的鉴别根据肺血管和肺野改变以判断有无肺充血并可区别为主动性充血抑或被动性淤血主动性充血是左至右分流的先天性心脏病的重要佐证而被动性淤血仅反映心力衰竭的改变

    　心电图检查 可查出心肌梗死心肌缺血异位已律传导阻滞房室肥大与劳损等为心力衰竭的病理或病因提供客观依据

   　超声心动图与超声多普勒 对尖瓣狭窄与关闭不全主动脉瓣狭窄包括叶式主动脉瓣月厚型梗阻性心肌病心包积液心房部液瘤房室瓣或半月瓣的赘生物以及先天性心血管畸形有特异性改变为心脏病病因诊断的重要手段超声多普勒可选择性观察心腔或大血管中某部位的紊乱血流而藉此诊断瓣膜的病损性质与程度以及先天性畸形的部位

　　心功能级（度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制

　　心功能级（度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻体力活动大受限制

　　心功能级（度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限

　　年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原-级心功能中根据心电图心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为ABCD个亚级如果客观检查无异常为A级较轻异常为B级中度异常为C级重度异常为D级然而必需认识到此种分级主观性强仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭

　　运动耐量测定①大多采用活动平板或踏车分级运动试验以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点应用心电图核素心血管造影超声心动图或连续测定终末气体的氧气和氧化碳浓度衡量患者对运动负荷的反应②观察指标：运动总时间运动做功量[可以代谢当量（MET）衡量IMET是静息状态下耗氧量相当于  ．ml•min -kg］运动时左室射血分数（LVEF）增高程度运动时最大氧摄人量（VO max）和无氧代谢阈（AT）运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量但在采用相同方案时可用于治疗前后运动量的对比③评定标准：正常值：运动作功量－ MEIS运动时 LVEF增高＞％运动时最大氧摄人量＞ml•min -kgAT＞ml•min -kg按VOmax和AT降低程度Weber将心功能分为ABCD级见表
        表－—IWfor运 动耐量（Vq和AT）分级     
        心功能 VQmax AT（Inl•Q峰值
　　分级．－．－nxs－－比 歹 回 ～召对晋 ．月J问 ／可＿．…回岁
人机 损害程度（l•Inn‘／kg）Inn‘／kg）（L•Inn‘／d）
  　　A 无．轻度＞
 　　 B 轻中度 －  － －
  　　C 中重度 －  －－
 　　 D   重度＜＜久                                    
　　VOmax：最大氧摄入量运动继续而氧摄人量维持 ≥ s
不增加的转折AT：无氧代谢阈氧摄人量与氧化碳呼出量不成比例的分界线相当于 ％VOmax水平

　　Killip分级 由于急性心肌梗死的患者需卧床休息不能采用NYHA的标准来判定心功能状态此时应采用Killip分级即Ⅰ级无心力衰竭Ⅱ级轻中度心力衰竭可闻及第心音及背部下半肺野啰音Ⅲ级严重心力衰竭肺水肿Ⅳ级心源性休克Forrester分型则是根据急性心肌梗死患者血流动力学监测中心脏指数和肺小动脉嵌压的相互关系得出的应当注意的是无论历帅分级和Forrester分型仅适用于急性心肌梗死的患者不能用于陈旧性心肌梗死或其他心脏病患者的心功能判断

 　　(）心室收缩功能测定

　　心室收缩功能指标常用的有射血分数及平均周边缩短率（mvcf）,射血相参数虽然易受后负荷改变的影响若应用恰当仍有助于评估和比较不同患者的左室收缩功能左室EF的正常值下限为％运动试验时至少增高％mvcf的正常值下限为．周/s低于上述数值提示左室收缩功能不全

　　（）心室舒张功能测定

　　大多采用超声心动图尖瓣血流频谱和核素心室造影技术前者的观察指标包括等容舒张时间舒张早期和晚期充盈速度及其比值（EA和E/A）舒张早期充盈减速时间心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR）左室流出道内心室收缩期前流速（Ar）以及A－Ar时限左室心肌松弛性下降表现为E峰降低峰增高E／A下降和IVRT延长左室心肌僵硬度增高（或顺应性下降）时则E峰高峰低E／A升高IVRT缩短左室松弛性降低合并僵硬度增高时上述改变的联合及使尖瓣频谱“假正常化”此时必须同时检测AR和A－ArAR增高(>cm/s）和AAr缩短（＜ms）提示心室功能异常核素心室造影舒张功能测定指标中高峰充盈率减低与高峰充盈时间延长反映舒张功能障碍

　　左室前后负荷及心率改变可影响EAE／A和DT因而在评定舒张功能时宜结合左室负荷及心率改变

　　（）心功能判定和分级方法的综合评价

　　NYHA心功能分级法简便易行在评定心脏病患者的心功能评价治疗效果对比不同临床试验人选对象的心功能状态以及治疗不同功能分级亚组的影响时起着重要作用无创性检查方法易被患者接受且能多次重复和定量但这些显影或显像技术分别受到其本身技术误差的限制难以确定轻度异常测定结果的临床意义例如心室舒张功能测定指标E／A值轻度改变的临床意义至今难以肯定运动试验时患者和医务人员的主观积极性可明显影响运动总时间和运动作功量这些指标还可能因复查时患者熟悉检查步骤而有所改善从而被误认为治疗效果

　上述测定方法各具优缺点其测定结果可能互相矛盾甚至因而难以得出结论为此尚需研究其他测定指标＠神经内分泌改变人并阐明以上测定方法间的联系

　　急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指心脏排血量短期内急剧下降甚至丧失排血功能常见于严重的急性心肌炎心肌梗死心室流出道梗阻心房内球瓣样血栓或部液瘤嵌顿肺动脉主干或大分支梗塞；急起的容量负荷过重如外伤感染性心内膜炎心肌梗死等所致瓣膜穿孔及损害腱索断裂心室乳头肌功能不全心室间隔穿孔主动脉窦瘤破人心腔输液过多或过快；急起的心室舒张受限如急性大量心包积血或积液快速异位心律严重心律失常如心室颤动心室停顿显著心动过缓等

　　按心脏排血功能减退的程度速度和持续时间代偿功能的差别可出现如下表现：晕厥：指心排血量减少致脑部缺血而发生短暂的意识丧失若持续数秒钟以上时可发生肢抽搐呼吸暂停发绀心音消失或相应的心律失常（阿斯综合征）发作大多短暂发作后意识常立即恢复休克（参见本章第节）心搏骤停（参见本章第节）急性肺水肿：为急性左心衰竭的主要表现典型者常突然发作高度气急呼吸浅速（－次／min）端坐呼吸咳嗽咳白色或粉红色泡沫样痰面色灰白口唇及肢端发绀大汗烦躁不安心悸乏力等体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮喘音心率增快心尖区奔马律及收缩期杂音心界向左下扩大可有心律失常或交替脉不同心脏病尚有相应的体征和症状X线检查可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展心界扩大心尖搏动减弱等心电图示窦性心动过速或各种心律失常心肌损伤左房室肥大等

　　充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭或慢性心功能不全它是指由于致病因素使心脏长期处于压力和（或）容量负荷过重状态造成心脏贮备力耗竭代偿功能丧失心排血量绝对或相对不足不能维持身体代谢需要的循环障碍综合征充血性心力衰竭的循环障碍主要是体肺循环的淤血和动脉系统灌注不足根据充血性心力衰竭首先或主要发生在那侧可分为左侧心力衰竭右侧心力衰竭和全心衰竭

    　（）左心衰竭

　　左心衰竭是心力衰竭中最主要最常见的类型它是指左心不能将肺静脉回流的血充分排出引起肺淤血和动脉系统缺血重要脏器灌注不足可分为左房衰竭（如尖瓣狭窄左房黏液瘤致左室充盈受阻左房淤血扩大以至衰竭）及左室衰竭后者常见于高血压冠心病心肌炎心肌病主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全尖瓣关闭不全克山病急性肾小球肾炎以及室间隔缺损动脉导管未闭主动脉缩窄等先天性心脏病

　　临床表现：①呼吸困难是最主要的临床症状根据病情轻重由劳力性呼吸困难直至休息时也感到呼吸困难甚至出现端坐呼吸或夜间  阵发性呼吸困难等此外可有咳嗽咯血咳白色或粉红色泡沫样痰（急性肺水肿入乏力发绀心悸等症状严重者可出现Cheyne-Stoke呼吸系脑部严重缺血缺氧所致；②不同病因的心脏病可出现相应的特殊症状如冠心病患者可有心绞痛心肺死厚头肌功能不全等表现尖瓣狭窄者可有声音嘶哑而肥厚型心脏病可有晕厥史等；③左心衰竭常有心浊音界向左下扩大心尖区呈抬举性搏动心率加速第心音减弱各种心律失常心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；尖瓣相对关闭不全）常有第第心音或奔马律可有交替脉此外不同心脏病尚可出现相应体征如尖瓣关闭不全在心尖区出现／级以上收缩期杂音主动脉瓣病变在主动脉瓣区出现杂音等肺底有小水泡音可伴有哮鸣音部分患者有胸腔积液体征左房衰竭临床上以尖瓣狭窄和左房部液瘤最常见除有肺水肿体征外可有第心音亢进心尖区舒张期杂音前者尚有尖瓣开瓣音后者可出现肿瘤朴落音以及肺动脉瓣第心音亢进等体征实验室和器械检查：①X线检查常有左室和（或）左房扩大肺淤血或肺水肿征出现Kerley B线（肺淋巴管淤积肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心主动脉增宽伸长等而尖瓣狭窄呈梨形心食管吞钡常有左房局限性压迹等；②心电图示左房和（或）左室肥大劳损V导联P波终末电势（Ptf V）负值增大≤－．mm•S（毫米•秒）；③超声心动图除可显示瓣膜病变外尚可检测心脏大小和室壁活动情况对确定左心衰竭病因颇有帮助；④左心衰竭的程度可通过左心导管右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估

　　（）右心衰竭

　　右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出引起体静脉系统淤血和动脉系统供血不足常继发于左心衰竭致肺动脉高压也可因肺源性心脏病肺动脉狭窄或关闭不全原发性肺动脉高压症房间隔缺损法洛联症主动脉窦瘤破入右心心肌炎心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致

　　临床表现：①常有尿少夜尿增多胃肠道淤血症状如恶心呕吐食欲缺乏等也可出现心悸气促乏力等症状；②体循环淤血征象如下垂性水肿胸水腹水颈静脉怒张并搏动肝颈静脉回流征阳性发绀腹胀肝肿大甚至出现黄疽心源性肝硬化等；③可有相应心脏病的体征因右心衰竭多继发于左心衰竭的基础上故常有左右心扩大心前区抬举性搏动肝脏有扩张性搏动以及尖瓣区有收缩期杂音（尖瓣相对关闭不全）右室性第心音或奔马律

　　实验室和器械检查：①X线检查可有右心或左心扩大上腔静脉和奇静脉扩张可伴有双职或单侧胸腔积液；②心电图示右房室肥大劳损电轴右偏；③静脉压明显增高[正常时静脉压  ．－．   kPa（－ cmHO）〕平均．kPa（. cmHO）;④重度右心衰竭时可有肝肾功能异常；⑤超声心动图有右房室肥大右室流出道增宽及相应心脏病改变

　　（）全心衰竭

　　全心衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血大多数是左心衰竭发展所致也可见于心肌炎心肌病其临床表现为左心  和右心衰竭表现的综合但者的程度可能不同常以侧为主

 　　无症状性心力衰竭

　　无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状但已有左室功能障碍静息射血分数降低无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的个阶段可历时数月至数年

　　心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力失去代偿能力的个阶段因此认为心力衰竭可分为无症状性充血性和难治性个阶段

　　单纯性舒张性心力衰竭

　　舒张功能异常时左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈以保持正常心搏量严重的舒张功能异常左心房压力上升超过.kPa（mmHg）引起肝淤血故舒张性D力衰竭是种后向性心力衰　竭

　　临床表现：①有充血性心力衰竭表现（多为肺淤血）；②左心室不大左心室壁大多增厚左房增大；③左室EF正常（≥％）舒张功能异常；④对洋地黄类药物反应不佳

　　单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病：①高血压左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主动脉瓣狭窄左心室肥厚；④缺血性心脏病心肌缺血首先引起的是舒张功能异常缺血面积大时可引起肺淤血；⑤限制型心肌病如心内膜心肌纤维化心肌淀粉样变性等

　　心包疾病如缩窄性心包炎心包填塞虽主要改变也是舒张受限但不同于上述已肌疾病治疗亦完全不同故不列人本范畴内

　临床常用的舒张功能指标：①高峰充盈率（PFR）高峰充盈时间（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；②E／A＜等（超声心动图法）这些都是负荷依赖性的指标既受前后负荷的影响地受心率年龄的影响故取得测值是心肌舒张功能前后负荷及心率诸因素的综合作用结果只有排除了负荷心率等因素的影响后才能说明是动室舒张功能的改变故诊断舒张功能异常要慎重舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭

　　严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常随着收缩性心力衰竭的改善舒张功能亦可恢复这和上述问题的性质不同

　　难治性心力衰竭

　　难治性心力衰竭是指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者方可称为难治性充血性心力衰竭

　　难治性心力衰竭可能是已脏病终末期的表现但其中相当部分是由于考虑不周治疗措施不力或不当所致必须深人地探讨其原因般应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价：①原有心脏的状态发生变化如风湿性心脏瓣膜病患者伴风湿活动可使心功能障碍加重；②合并感染特别是肺部感染感染性心内膜炎等可增加心脏负荷而使心功能状态恶化充血性心力衰竭患者发生肺部感染时其临床表现常不明显致使临床诊断比较困难；③伴发的疾病如高血压贫血肺栓塞和肾功能障碍等均可增加心脏负荷导致充血性心力衰竭加重；④钠盐摄人过量对食物及药物中的钠摄入未作适当限制可使体液储留加重而且可能削弱利尿剂的作用；⑤电解质及酸碱平衡紊乱如低血钾低血镁及其任何原因所引起的酸碱平衡紊乱均可影响心脏功能以致心脏功能障碍恶化

　　老年人心力衰竭的临床特征

　　老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生系列变化即所谓“生理性老化”同时老年人又常有多系统多器官疾赋存机体内环境稳定性发生变化抗病能力各器官的储备功能均显著下降因此老年人不仅易患心力衰竭且临床表现错综复杂治疗矛盾多疗效差且易发生药物间相互影响给老年人心力衰竭的处理带来困难老年人心血管系统生理特征：①心肌收缩力下降心输出量减少；②心脏储备功能下降左室顺应性减退外周血管阻力增加

　　临床特征：病因：①多病因性老年人往往同时患有几种疾病常见的有冠心病肺心病高血压性心脏病糖尿病退行性心脏瓣膜病贫血性心脏病等以其中种为主要原因其他则参与并加重心力衰竭使病情复杂化；②医源性心力衰竭发生率高老年人心脏储备能力下降因快速大量输液摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭诱因：老年人急性心力衰竭的诱发因素以呼吸道感染（尤其是肺炎）急性心肌缺血最为常见其次为心律失常如快速心房颤动阵发性室上性心动过速等其他诱因包括常用剂量的普案洛尔肾上腺皮质激素肺梗死肾衰竭劳累情绪激动饱餐等

　　症状及体征：①老年人心力衰竭症状多不典型部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状旦受到某种因素诱发即可发生重度左心衰竭危及生命老年人发生急性左心衰竭时由于心输出量下降造成脑供血不足多出现脑缺血症状；②老年人常有多种疾病并存相互影响掩盖或加重心脏病的症状及体征导致诊断困难以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难呼吸困难时肺部湿性峻音异常增多且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解③评价老年人心力衰竭程度比较困难需结合病史体征辅助检查资料等综合判断④老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍如肾衰竭代谢性酸中毒脑供血不足低氧血症电解质紊乱心律失常等

　　急性心肌梗死并发充血性心力衰竭

　　急性心肌梗死并发充血性心力衰竭的原因为：①左室大面积梗死坏死心肌收缩力下降和左室顺应性下降致左房压力增高；②少数由于急性心肌梗死的机械并发症；③右心室梗死临床表现：①急性心肌梗死并发充血性心力衰竭临床表现以左心衰竭为主右；已衰竭较少见若下壁后壁心肌梗死伴有右心衰竭则提示有右室梗死的可能；②胸部X线显示由肺间质和肺泡水肿引起双肺上叶肺静脉充血严重时肺门云雾状阴影向外扩展；③Swan-Ganz漂浮导管检查测肺毛细血管楔压（PCWP）热稀释法测心排血量（C O）或心脏指数（CI）PCWP可间接估计左室充盈压（LVFP）CO／PCWP可作为收缩功能指数以估计左室收缩功能肺充血时PC WP＞．kPa（mmHg）周围灌注不足时CI＜．L•min-•m-

    　泵功能障碍的分级：①Killip分级法：Killip 分级法是以临床症状及体征来判定Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭心尖部有舒张期奔马律肺叶％以下有湿性峻音；Ⅲ级： 严重心力衰竭肺叶％以上有湿性很音或出现肺水肿；Ⅳ级：心源性休克此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭并应注意鉴别老年服性支气管炎肺部感染所引起的肺部啰音②根据血流动力学检查结果分型（改良Forrester 分型）可正确地指导治疗Ⅰ型：PCWP ≤ ．  kPa（mmHg）CI>． L•min-•m-临床无肺充血及周围组织灌注不足;Ⅱ型：PCWP＞．  kPa（mmHg）CI>． L•min-•m-临床无肺充血及周围组织灌注不足；Ⅲ型：PCWP ≤ ．  kPa（mmHg）CI<． L•min-•m-   临床有低血压及周围组织灌注不足；无肺充血无周围组织灌注不足无肺充血此型根据右室舒张压（右房压）是否升高可分为AB个亚型；ⅢA型：右室舒张末压＜．kPa（mmHg）为绝对或相对血容量不足见型：右室舒张末压＞．kPa（mmHg）为右室梗死

  　 病因和病理诊断

    　年龄 心力衰竭的发生年龄与病因有密切关系新生儿或婴幼儿期以先天性血管畸形多见心内膜弹力纤维增多症病毒性心肌  炎新生儿呼吸窘迫综合征严重窒息重症新生儿溶血症等亦可在新生儿期出现心力衰竭重症肺炎或毛细支气管炎感染中毒性心肌炎补液或输血过多过快亦常为婴幼儿期心衰的原因－岁儿童的心衰多为风湿热伴风湿性乙肌炎病毒性心肌炎克山病急性肾小球肾炎少数则由房室间隔缺损动脉导管未闭引起青壮年则以风湿性心瓣病引起动力衰竭力最常见年龄越轻合并心肌炎或风湿活动的机会愈多岁以上患者大多由局血压冠心病或肺源性心脏病引起

     　性别 风湿性心脏病尤其是尖瓣狭窄和结缔组织疾病并发乙脏病而引起动力衰竭者女性较多见冠心病梅毒性心脏病心肌病主动脉瓣狭窄引起的心力衰竭则男性多见

   　 地区 海拔 m以上高原地区的心力衰竭应首先警惕高山病克山病常发生于我国某些地区（东北省内蒙陕甘川滇等省区）的农村中

   　病史 常为病因诊断提供重要线索患病前有链球菌感染史可提示急性肾小球肾炎或风湿性心肌炎以往或近期有关节酸痛关节炎病史提示风湿性心肌炎或心瓣病有多年高血压史特别是血压水平持续超过/kPa（/mmHg）伴有左心室增大左心衰竭者其病因为高血压长期慢性咳嗽伴有进行性呼吸困难多为肺心病的可能有营养不良特别是维生素B缺乏或嗜酒者应怀疑脚气性心脏病或心肌病出现于妊娠期的心力衰竭应首先考虑风湿性心瓣病其次是贫血性先天性妊娠毒血症性及产后心脏病

    　体征 发绀在般心力衰竭多不明显如呈现明显中枢性发绀和林状指（趾）在小儿应考虑先天性发绀类心脏病如大血管错位右室双出口与永存动脉干等其发绀在心力衰以前早已存在如原无发绀而在心力衰竭时开始出现者多系左至右分流的先天性心脏病如房室间隔缺损或动脉导管未闭而在心力衰竭时转为右向左分流即所谓艾森曼格综合征成年人心力衰竭呈现明显发绀者多系慢性肺心病