IgA肾病”

   　( )  肾间质性高血压

        间质性肾炎

 　  ( )  感染性肾脏疾病

        慢性肾盂肾炎

        肾结核

  　 ( )  肾血管性高血压

        肾动脉狭窄

        肾动脉栓塞及血栓形成

        肾脏小血管炎

  　（） 其他

        糖尿病性肾病变

        痛风性肾病变

        风湿性疾病肾损害

        先天性多囊肾

        肾肿瘤

        肾盂积水

        中毒性肾病

        过敏性紫级肾炎

        血小板减少性紫癫

        肾外伤

    　 内分泌性高血压

   　 ( )  肾上腺疾病

         皮质醇增多症

         原发性醛固酮增多症

         嗜铬细胞瘤

   　（） 其他

         甲状腺功能亢进症

         垂体瘤

         肢端肥大症
   　 心血管疾病                                                                                        

　     动脉粥样硬化症

　　主动脉瓣关闭不全

        动脉导管未闭

        主动脉缩窄

        多发性大动脉炎

        体循环动静脉瘦

        神经源性高血压

        颅内压增高综合征

        间脑综合征

        药物性或医源性高血压

        儿茶酚胺类药物

        肾上腺激素类药物

        甲状腺激素类药物

        垂体后叶素

        麻黄素

        中枢神经兴奋药

        口服避孕药

        非类固醇消炎镇痛药

        单胺氧化酶（MAO）抑制剂

        甘草类制剂

        其他

        妊娠高血压综合征

        血紫质病

        真性红细胞增多症

        类癌综合征                                                                                        

　　机 理 

　　心血管系统是个由心脏动脉毛细血管及静脉组成的封闭运输系统由心脏的节律性收缩提供动力推动血液在其中循环流动根据血管的不同功能目前常将其分为如下种：①弹性贮器血管：包括主动脉肺动脉及其邻近的大动脉其特点是管腔大管壁弹性好可以通过其弹性扩张和回缩使心脏间断的排血变为相对平稳而连续的血流；② 阻力血管：包括终末动脉微动脉及微静脉由于其管腔小管壁平滑肌丰富可以通过其收缩和舒张改变周围血管阻力成为决定血压的主要因素之；③括约型血管：指微动脉与毛细血管间的段其启闭决定着毛细血管中是否有血流通过；④交换血管：指毛细血管为血液与组织间进行物质交换的场所；⑤容量血管：主要指静脉其管壁簿管腔大可以容纳较多的血液；③短路血管（动--静脉吻合支人指微动脉与微静脉之间的交通血管

　　 血压即血液作用于血管壁的侧压强循环系统平均充盈压姐在无心脏搏动情况下血液均匀充盈于循环系统各部位所产生的静态压力正常人约为. kPa （mmHg）是形成血压的基础心脏的排血和周围血管阻力是形成血压的必要条件心室收缩燃血）时产生的对血管壁的最大压力称收缩压（SBP）,心室舒张后产生的最低压力为舒张压（DBP）,两者之差称脉 压动脉平均压是保证组织器官血液供应的重要参数主动脉平均血压＝( SBP＋DBP)／而外周动脉（如肱动脉股动脉）平均血压＝ SBP／＋ZDBP／
 

　 （）血压调控机制

　　正常情况下机体内有套完整的血压调控机制通过调节心输出量和总外周阻力来维持动脉血压的稳定神经冲动和体液因素是完成血压调控的主要因素目前根据血压调节起效的快慢和维持时间长短将血压的调控机制分为类

　　l血压的短期调控机制--------神经调节即人体通过自主神经系统功能变化来调节血管的舒缩（周围阻力）与心脏功能其特点是起效快（可短至几秒钟）调节能力强但作用时间短其过程主要包括压力感受器反射化学感受器反射和中枢缺血反应①压力感受器反射：通过压力感受器（位于颈胸部各大动脉壁尤其颈动脉窦和主动脉弓压力感受器）感受主动脉及其周围大血管腔内压力变化（尤其处于快速变动中的血压）其传入冲动反馈性调节血管运动中枢功能引起血压的反向变化该反射在血压的短时调节中最为重要由于它既可以对抗血压升高又能阻止血压降低故又称之为缓冲反射②化学感受器反射：它是通过位于颈两侧的颈动脉体和主动脉体感受血管腔内血流（接受血中氧和氧化碳分压的刺激）将冲动通过第IXX对脑神经传人延髓调节呼吸循环中枢功能该反射对呼吸的调节比较有效而对血压的调节能力有限并且只对过低的血压（＜． kpa）才有调节作用③中枢缺血反应：这是近年日益受到重视的种血压调控机制其主要内容是当血压下降至头部供血不足时血管运动中枢本身便被激活激活的直接原因是脑细胞代谢产物(如氧化碳普酸等）的堆积

　　血压的中期调控机制跨毛细血管容量转移与牵张所致的血管扩张 前者是指当动脉血压升高时毛细血管滤过压升高通过毛细血管壁滤过到组织间隙的血浆量增多循环血量减少血压降反之亦然后者是指血管（尤其容量血管）随血容量增加压力升高而管腔反射性扩张的反应；反之也可通过容量血管收缩来代偿血容量不足引起的血压下降

 　　血压的长期调节-------肾脏对循环血量的调节    肾脏可以通过水盐的排出维持血容量的平衡其中肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）起着关键作用当钠盐摄人增加时体液量增多血压升高抑制 RAAS活性使肾脏对水盐的排泄增多血压恢复正常；当钠盐摄人减少时也会发生上述相反的变化

 　　从上述种人体血压调控机制来看神经因素和体液因素的协调配合是维持人体正常血压的重要因素旦某环节发生障碍便可能导致高血压的发生

　　（）高血压的发病因素

　　目前认为高血压的发病与下列因素有关：

 　　神经因素 交感神经在高血压的短期调节中起主导作用但对血压的长期调节也有作用高血压的主要特征是总外周阻力增加在这过程中交感神经起到了什么作用？目前研究认为交感神经参与了原发性高血压的发生但在高血压的维持中可能不起重要作用

 　　引起交感神经张力增高的原因目前认为与下列外因素有关：①中枢缺血反应；②高盐饮食使下丘脑前部对下丘脑加压区的抑制作用减弱反射性引起交感神经张力增高；③应激刺激的反应：如长期紧张忧郁等情绪反应均可作用于血管运动中枢引起交感神经反应性增强

 　　交感神经张力增高后主要通过下列机制引起血压的升高：①兴奋心脏B受体增加心排量；②兴奋周围血管a受体增加周围血管阻力；③通过收缩肾脏小动脉减少肾血流激活RAAS；④通过刺激肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素升高血压

　　 体液因素

　　（）肾素血管紧张素系统（RAS）：RAS由系列肽类激素及其相应的酶组成它对调节人体血压水分电解质和保持容量内环境的稳定性分重要其中尤以血管紧张素II（AngII）的作用最显著它是目前已知内源性升压物质中作用最强的激素最近的研究发现RAS不仅存在于血循环中（循环RAS）,在人体的些组织器官(如肾脏肾上腺心脏血管壁脑等）也有RAS（组织RAS）进步的研究还证实在高血压的发病中高肾素型高血压与循环见格活性升高有关而正常肾素与低肾素型高血压除与醛固酮增加水钠储留有关外组织RAS也起着重要作用近年在临床应用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅对高肾素型有效而且对低肾素型高血压治疗也有效的事实也证实了上述理论当然循环RAS与组织RAS的关系相当复杂它们在高血压发病中的作用还有许多并未搞清有待今后的研究

　　（）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指体内血循环中正常浓度的胰岛素引起的生物效应低于正常的种现象可以引起胰岛素抵抗的原因很多包括受体前缺陷（如胰岛素分子结构异常胰岛素原转变为胰岛素不完全血循环中胰岛素持抗物的存在等）受体水平缺陷（如胰岛素受体数减少受体亲和力减低等）和受体后缺陷（如肥胖糖尿病尿毒症等人近年发现高血压（尤其原发性高血压）患者合并胰岛素抵抗的现象很普遍并且发现胰岛素抵抗在血压持续升高之前或高血压早期就已存在临界高血压患者的空腹胰岛素水平也显著高于正常血压者从而推断胰岛素抵抗与高血压发病有定关系但确切机制目前尚不清楚

　　（）心钠素（ANP）：ANP是由心房肌细胞合成贮存和分泌的种多肽激素它具有强大的利钠利尿舒张血管降低血压对抗RAS和加压素的作用高血压患者常伴有ANP反应的降低这可能与高血压长期刺激ANP释放增加继发的ANP受体下调（ANP受体数量减少和对ANP的亲和力降低）有关

　　( )内皮素（ET）:ET是由血管内皮细胞合成的种血管活性多肽对心血管肺肾内分泌及神经系统功能具有广泛的调节作用ET可引起动脉静脉及微血管强烈而持久的收缩此作用不依赖于内皮细胞的存在也不受 a 及p受体阻滞剂的影响但可被异丙肾上腺素硝酸甘油所逆转；ET还可加强心肌收缩力；通过收缩肾动脉降低肾血流激活RAAS上述ET缩血管正性肌力肾效应和激活RAAS是其导致高血压的主要原因

 　　( ) 加压素（VP）：VP是由下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的种神经肽因其具有抗利尿作用故又称为抗利尿激素此外VP对维持正常血压的稳态和血管紧张性也有定作用近年研究表明VP主要是通过对心血管运动中枢的作用来调节血压的高血压（尤其是原发性高血压）患者往往有血浆VP浓度的升高

 　　血管内皮细胞功能 血管内皮细胞具有重要的调节血管张力和血小板功能的作用内皮细胞可以生成些血管舒张因子如前列环素（PGI）内皮舒张因子（EDRF）等也能生成若干收缩因子如上述的 ETAug II血栓素 A（TXA）等在生理条件下两类因子相互作用但舒张因子稍占优势从而抑制血管过度收缩及血小板激活对循环具有保护作用在衰老或些疾病状态时收缩因子的作用增强（收缩因子释放增多同时血管对收缩因子的反应性也增强）导致周围血管阻力升高引起以舒张压升高为主的高血压

 　　遗传因素 流行病学调查结果显示原发性高血压患者  ％有家族史；单卵双生的血压水平较双卵双生间更接近；收养的子女与其养父母及异胞兄妹间的血压无相关性；父母血压正常者其子女高血压的患病率是．l％双亲之患高血压者其子女高血压的患病率为．％双亲均患高血压者子女患病率可达．％由此可见遗传因素在高血压发病中占有重要地拉但具体遗传方式和遗传规律目前尚未确定多数学者认为原发性高血压是遗传易感性与环境作用共同影响的结果即遗传的是高血压素质环境影响是发生高血压的必要条件根据目前研究高血压病的遗传缺陷主要表现在细胞膜阳离子（Na+ K+Ca+）转运缺陷交感神经及其介质代谢缺陷肾脏及其分泌的相关因子障碍和血小板遗传性缺陷等几个方面

　　其他 如原癌基因表达门起心肌和血管壁增厚人免疫功能紊乱口服避孕药（通过激活RAAS增加血容量人老年大动脉硬化（可引起单纯收缩期高血压）等

　　总之高血压的发生是个很复杂的过程涉及神经体液内皮细胞功能遗传缺陷等许多方面最潮过个途径引起血压升高：①外周血管以增加（阻力血管收缩）引起以舒张压升高为主的高血压；②心输出量增加（心率增快心肌收缩力增强）——引起以收缩压升高为主的高血压；③血容量增加或血液效稠度增高                       
      

　　血压测量结果的可靠性 因偶测血压带有很大的偶然性故为了能够反映患者真实的血压水平应注意下面几个问题：①分别测量—次非同日血压均超过正常才可确定高血压的存在；②由于血压的自然波动较大（正常人或高血压者常有两个高峰即上午－点和下午－点点时血压最低人因此比较前后两次血压高度时应注意测量血压的时间尽量相对固定动态血压测定较偶测血压对诊断更有意义；③原已确定高血压（尤其原发性高血压）的患者不管服药与否偶测血压不高不能否定高血压的存在；④虽然“诊所血压”或“白大衣现象”主要与精神紧张有关但有研究报道单纯“诊所血压”升高者将来发展为高血压病的机会比正常人要高－倍因此对这类患者加强管理和监测很有必要

　　最后需要强调的是绝大多数高血压（尤其原发性高血压）患者早期常无任何症状少数人表现有头痛头晕失眠心修等非特异性症状况且症状的有无或轻重与血压高度并不总是平行的故普及高血压病的防治知识尤其强调中年以上患者定期测量血压对早期发现高血压具有分重要的意义

　　寻找继发性高血压的原因

　　虽然继发性高血压在临床比较少见但若能发现并给予相应处理高血压可望得到根治免去患者终身服药的烦恼但寻找继发性高血压的原因又是临床诊断工作中最困难的步这不仅因为它是确诊原发性高血压的基础而且继发性高血压的病因相当复杂参见表--上至头颅伯颅脑外伤脑瘤人丁至盆腔（异位嗜铬细胞瘤人外自皮肤（严重烧伤）内至各主要脏器病变另外还有医源性（如口服避孕药雌激素儿茶酚胺类药物等）职业性（如酒精中毒铅中毒）等涉及内外妇多个学科的许多专业因此要求医生在诊断时尽可能做到系统全面和仔细认真但在临床实际工作中不可能遇到高血压就从头到脚从内到外的普查遍这样反会使思路混杂甚至忽略掉真正的高血压原因因此既要思路开阔又要突出重点般做法是在首先掌握患者详细病史和全面查体资料的基础上从最简单的检查（如尿常规心电图眼底检查肾及肾上腺B超）中发现疾病的线索然后再按照先简易后复杂先无创后有创的顺序有重点的进行些特殊检查以明确继发性高血压的原因

　　般临床高血压患者伴有如下表现之时应考虑有继发性高血压的可能：①发生于青年人（小于岁）的高血压；②高血压伴有明显泌尿系统疾病征象怕水肿大量蛋白尿血尿脓尿夜尿增多等；③高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖消瘦发作性软瘫巨人症等）；④血压突升突降血压升高时伴有明显心民头晕苍白出汗等表现者；⑤高血压伴有腹部或腰背部血管杂音者；○发生于妊娠中后期的高血压；○年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者临床具体分析时应注意下列几个方面

　　病史和查体 详细的病史对鉴别分重要般来讲中年（O岁左右）发病病史漫长病情进展缓慢并呈良性经过（少或无并发症）者多属原发性高血压；相反年轻（＜岁）或老年（>岁）发病病史较短病情进展迅速较早出现肾脏损害者多为继发性高血压（原发性高血压中的急进型患者除外人 由于肾及肾上腺（包括皮质和髓质）性高血压在临床上几乎占了继发性高血压的绝大部分所以应重点询问泌尿系统疾病和内分泌紊乱的症状：①发病年龄轻反复出现水肿蛋白尿血尿并较早出现肾功能损害者肾炎可能性大合并贫血者说明肾炎已进人慢性阶段或已发生了肾功能不全；②育龄妇女反复出现尿频尿急尿痛腰痛乏力等症状伴高血压者可能为慢性肾盂肾炎；③多年糖尿病史近期出现蛋白尿水肿高血压者符合糖尿病肾病表现；④高血压伴有明显关节肿痛皮肤损害肾损害（血尿蛋白尿）者应想到风湿性疾病损害肾脏引起的继发性高血压；⑤满月脸皮肤紫纹向心性肥胖眉发浓密皮肤痤疮伴有轻度高血压是库欣综合征的特征；③高血压低血钾夜尿增多提示原发性醛固酮增多症的诊断；①若患者血压突升突降升压时伴心悸头晕脸色苍白者应注意有无嗜铬细胞瘤；③老年人出现的单纯收缩期高血压是大动脉硬化的表现；②收缩压升高舒张压下降脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全的特征；④妊娠的周后出现高血压水肿蛋白尿联症者很容易想到妊娠高血压综合征；应用儿茶酚胺类皮质激素类或中枢兴奋剂后出现的高血压称为药物性或医源性高血压

　　体格检查除了注意患者体态身高胖瘦面容外尚应注意患者肾区有无包块脐上区有无血管杂音对特殊病人还要分别测量左右上肢甚至下肢血压以排除多发性大动脉炎或先天性主动脉缩窄的可能

　　实验室和特殊检查 高血压患者的实验室检查主要是针对常见继发性高血压的原因进行些必要的检查如用于肾性高血压的尿常规尿细菌培养肾功能测定肾及肾动脉的超声威CT检查；用于内分泌性高血压的肾上鹅质髓质激素测定TL测定血电解质测定肾上腺B超CT核磁共振检查等另外心电图超声心动图眼底检查目前也已成为高血压患者的常规检查这不仅有利于发现些继发性高血压的线索更主要的是可以通过这些检查确定患者靶器官受累的程度便于高血压的临床州

　　（）尿常规：尿常规是高血压实验室检查中最简单而又最重要的项应予以足够的重视尿中红白细胞增多且蛋白阳性者肾炎可能性大；尿中白细胞（尤其脓球）增多为主者提示肾脏感染性疾病＠肾盂肾炎肾结核等）；无痛性血尿是肾脏肿瘤的特征；尿相对密度低而固定者是晚期肾脏损害性疾病所致肾功能不全的表现之；尿糖阳性是发现或确诊糖尿病的有力证据

　　（）尿细菌培养：对疑诊肾盂肾炎的患者反复尿细菌培养（包括高渗培养人不仅对确定致病菌的性质选择有效的抗菌素有帮助而且对了解病情转归也很有意义

　　（）血液生化及放射性核素检验：原发性醛固酮增多症患者血钾偏低血中醛固酮浓度升高而肾素血管紧张素水平则往往偏低；柯兴综合征时血浆皮质醇升高尿中皮质醇代谢产物（-羟皮质类固醇）也相应升高；嗜铬细胞瘤患者发作时血中肾上腺素及去甲肾上腺素浓度显著升高发作后h内尿VMA（香草基杏仁酸）测定也为阳性；血肌配和尿素氮测定对判断肾功能受损程度有帮助；另外肾素血管紧张素醛固酮系统检查或血管紧张素转换酶测定对判定肾素瘤或高肾素型高血压也有帮助引动销素冲压素等的测定对原发性高血压的诊断有定辅助价值

　　（）肾功能检查：除了上述尿素氮和肌配测定外肌配清除率的降低反映肾小球功能的减退；酚红排泄试验是测定近端肾小管功能最好的方法；浓缩稀释试验帮助了解远端肾小球功能；血尿民微球蛋白测定的异常可以较早的反映肾脏功能（包括肾小球或肾小管功能）损害

　　（）肾脏及肾上腺的影像学检查：包括B超彩色多普勒超声（主要用于观察肾血管X静脉肾孟造影肾动脉造影肾及肾上腺CTMRI等这些影像学检查对鉴别继发性高血压的原因有很大帮助

　　（）心电图检查：可以发现有无低血钾心肌缺血心室肥大等

　　（）超声心动图：可以帮助了解患者心室壁厚度心腔大小心脏瓣膜结构以及心脏收缩和舒张功能变化

　　确立原发性高血压的诊断与分期（或分度）

　　经过上述系统检查如能发现高血压的确切病因则可成立继发性高血压的诊断否则确立原发性高血压诊断也即原发性高血压的诊断必须排除继发性高血压

　　确立原发性高血压的诊断之后还应按下述标准确定分期与分度

　　按靶器官受累程度般将高血压病分为期：

　　第期：有高血压但临床无心脑肾方面表现

　　第期：有高血压并有下列表现之者；①左心室肥厚（体检X线心电图或超声心动图证实h②眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血肌配浓度轻度增高

　　第期：有高血压并有下列表现之者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾衰竭；④眼底出血或渗出可有乳头水肿

　　按舒张压水平般将高血压病分为度：

   　 轻度：．—．  kPa（— mmHg）
    　中度：．—．  kPa（— mmHg）
    　重度：＞ ．kPa（ mmHg）

    　高血压急症

    　所谓高血压急症是指部分高血压患者血压在短时间内发生急剧升高的临床状态主要包括恶性高血压高血压危象和高血压脑病种

　　（）恶性高血压：指部分（％－％）中重度高血压患者血压明显升高DBP持续高于.  kPa( mmHg）并伴有眼底出血渗出视乳头水肿和肾功能不全心脑也可有功能障碍病理改变以细小动脉壁的纤维素样坏死或增殖性硬化为主（肾小动脉变化最明显）发生机理尚不清楚

　　（）高血压危象：指高血压患者血压在短时间内迅速而显著升高（SBP可高达． kPa或 mmHg DBP常在．kPa或 mmHg以上）并伴有头痛烦躁心悸多汗恶心视力模糊等征象此类患者临床应注意与嗜铬细胞瘤鉴别

　　（）高血压脑病：指高血压患者在血压突然升高的同时伴有明显中枢神经系统功能障碍表现如严重头痛呕吐神志改变等但般无肢体活动障碍据此可与脑血管病（尤其脑出血）鉴别

　　血压测量结果的可靠性 因偶测血压带有很大的偶然性故为了能够反映患者真实的血压水平应注意下面几个问题：①分别测量—次非同日血压均超过正常才可确定高血压的存在；②由于血压的自然波动较大（正常人或高血压者常有两个高峰即上午－点和下午－点点时血压最低人因此比较前后两次血压高度时应注意测量血压的时间尽量相对固定动态血压测定较偶测血压对诊断更有意义；③原已确定高血压（尤其原发性高血压）的患者不管服药与否偶测血压不高不能否定高血压的存在；④虽然“诊所血压”或“白大衣现象”主要与精神紧张有关但有研究报道单纯“诊所血压”升高者将来发展为高血压病的机会比正常人要高－倍因此对这类患者加强管理和监测很有必要

　　最后需要强调的是绝大多数高血压（尤其原发性高血压）患者早期常无任何症状少数人表现有头痛头晕失眠心修等非特异性症状况且症状的有无或轻重与血压高度并不总是平行的故普及高血压病的防治知识尤其强调中年以上患者定期测量血压对早期发现高血压具有分重要的意义

　　寻找继发性高血压的原因

　　虽然继发性高血压在临床比较少见但若能发现并给予相应处理高血压可望得到根治免去患者终身服药的烦恼但寻找继发性高血压的原因又是临床诊断工作中最困难的步这不仅因为它是确诊原发性高血压的基础而且继发性高血压的病因相当复杂参见表--上至头颅伯颅脑外伤脑瘤人丁至盆腔（异位嗜铬细胞瘤人外自皮肤（严重烧伤）内至各主要脏器病变另外还有医源性（如口服避孕药雌激素儿茶酚胺类药物等）职业性（如酒精中毒铅中毒）等涉及内外妇多个学科的许多专业因此要求医生在诊断时尽可能做到系统全面和仔细认真但在临床实际工作中不可能遇到高血压就从头到脚从内到外的普查遍这样反会使思路混杂甚至忽略掉真正的高血压原因因此既要思路开阔又要突出重点般做法是在首先掌握患者详细病史和全面查体资料的基础上从最简单的检查（如尿常规心电图眼底检查肾及肾上腺B超）中发现疾病的线索然后再按照先简易后复杂先无创后有创的顺序有重点的进行些特殊检查以明确继发性高血压的原因

　　般临床高血压患者伴有如下表现之时应考虑有继发性高血压的可能：①发生于青年人（小于岁）的高血压；②高血压伴有明显泌尿系统疾病征象怕水肿大量蛋白尿血尿脓尿夜尿增多等；③高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖消瘦发作性软瘫巨人症等）；④血压突升突降血压升高时伴有明显心民头晕苍白出汗等表现者；⑤高血压伴有腹部或腰背部血管杂音者；○发生于妊娠中后期的高血压；○年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者临床具体分析时应注意下列几个方面

　　病史和查体 详细的病史对鉴别分重要般来讲中年（O岁左右）发病病史漫长病情进展缓慢并呈良性经过（少或无并发症）者多属原发性高血压；相反年轻（＜岁）或老年（>岁）发病病史较短病情进展迅速较早出现肾脏损害者多为继发性高血压（原发性高血压中的急进型患者除外人 由于肾及肾上腺（包括皮质和髓质）性高血压在临床上几乎占了继发性高血压的绝大部分所以应重点询问泌尿系统疾病和内分泌紊乱的症状：①发病年龄轻反复出现水肿蛋白尿血尿并较早出现肾功能损害者肾炎可能性大合并贫血者说明肾炎已进人慢性阶段或已发生了肾功能不全；②育龄妇女反复出现尿频尿急尿痛腰痛乏力等症状伴高血压者可能为慢性肾盂肾炎；③多年糖尿病史近期出现蛋白尿水肿高血压者符合糖尿病肾病表现；④高血压伴有明显关节肿痛皮肤损害肾损害（血尿蛋白尿）者应想到风湿性疾病损害肾脏引起的继发性高血压；⑤满月脸皮肤紫纹向心性肥胖眉发浓密皮肤痤疮伴有轻度高血压是库欣综合征的特征；③高血压低血钾夜尿增多提示原发性醛固酮增多症的诊断；①若患者血压突升突降升压时伴心悸头晕脸色苍白者应注意有无嗜铬细胞瘤；③老年人出现的单纯收缩期高血压是大动脉硬化的表现；②收缩压升高舒张压下降脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全的特征；④妊娠的周后出现高血压水肿蛋白尿联症者很容易想到妊娠高血压综合征；应用儿茶酚胺类皮质激素类或中枢兴奋剂后出现的高血压称为药物性或医源性高血压

　　体格检查除了注意患者体态身高胖瘦面容外尚应注意患者肾区有无包块脐上区有无血管杂音对特殊病人还要分别测量左右上肢甚至下肢血压以排除多发性大动脉炎或先天性主动脉缩窄的可能

　　实验室和特殊检查 高血压患者的实验室检查主要是针对常见继发性高血压的原因进行些必要的检查如用于肾性高血压的尿常规尿细菌培养肾功能测定肾及肾动脉的超声威CT检查；用于内分泌性高血压的肾上鹅质髓质激素测定TL测定血电解质测定肾上腺B超CT核磁共振检查等另外心电图超声心动图眼底检查目前也已成为高血压患者的常规检查这不仅有利于发现些继发性高血压的线索更主要的是可以通过这些检查确定患者靶器官受累的程度便于高血压的临床州

　　（）尿常规：尿常规是高血压实验室检查中最简单而又最重要的项应予以足够的重视尿中红白细胞增多且蛋白阳性者肾炎可能性大；尿中白细胞（尤其脓球）增多为主者提示肾脏感染性疾病＠肾盂肾炎肾结核等）；无痛性血尿是肾脏肿瘤的特征；尿相对密度低而固定者是晚期肾脏损害性疾病所致肾功能不全的表现之；尿糖阳性是发现或确诊糖尿病的有力证据

　　（）尿细菌培养：对疑诊肾盂肾炎的患者反复尿细菌培养（包括高渗培养人不仅对确定致病菌的性质选择有效的抗菌素有帮助而且对了解病情转归也很有意义

　　（）血液生化及放射性核素检验：原发性醛固酮增多症患者血钾偏低血中醛固酮浓度升高而肾素血管紧张素水平则往往偏低；柯兴综合征时血浆皮质醇升高尿中皮质醇代谢产物（-羟皮质类固醇）也相应升高；嗜铬细胞瘤患者发作时血中肾上腺素及去甲肾上腺素浓度显著升高发作后h内尿VMA（香草基杏仁酸）测定也为阳性；血肌配和尿素氮测定对判断肾功能受损程度有帮助；另外肾素血管紧张素醛固酮系统检查或血管紧张素转换酶测定对判定肾素瘤或高肾素型高血压也有帮助引动销素冲压素等的测定对原发性高血压的诊断有定辅助价值

　　（）肾功能检查：除了上述尿素氮和肌配测定外肌配清除率的降低反映肾小球功能的减退；酚红排泄试验是测定近端肾小管功能最好的方法；浓缩稀释试验帮助了解远端肾小球功能；血尿民微球蛋白测定的异常可以较早的反映肾脏功能（包括肾小球或肾小管功能）损害

　　（）肾脏及肾上腺的影像学检查：包括B超彩色多普勒超声（主要用于观察肾血管X静脉肾孟造影肾动脉造影肾及肾上腺CTMRI等这些影像学检查对鉴别继发性高血压的原因有很大帮助

　　（）心电图检查：可以发现有无低血钾心肌缺血心室肥大等

　　（）超声心动图：可以帮助了解患者心室壁厚度心腔大小心脏瓣膜结构以及心脏收缩和舒张功能变化

　　确立原发性高血压的诊断与分期（或分度）

　　经过上述系统检查如能发现高血压的确切病因则可成立继发性高血压的诊断否则确立原发性高血压诊断也即原发性高血压的诊断必须排除继发性高血压

　　确立原发性高血压的诊断之后还应按下述标准确定分期与分度

　　按靶器官受累程度般将高血压病分为期：

　　第期：有高血压但临床无心脑肾方面表现

　　第期：有高血压并有下列表现之者；①左心室肥厚（体检X线心电图或超声心动图证实h②眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或血肌配浓度轻度增高

　　第期：有高血压并有下列表现之者：①脑出血或高血压脑病；②心力衰竭；③肾衰竭；④眼底出血或渗出可有乳头水肿

　　按舒张压水平般将高血压病分为度：

   　 轻度：．—．  kPa（— mmHg）
    　中度：．—．  kPa（— mmHg）
    　重度：＞ ．kPa（ mmHg）

    　高血压急症

    　所谓高血压急症是指部分高血压患者血压在短时间内发生急剧升高的临床状态主要包括恶性高血压高血压危象和高血压脑病种

　　（）恶性高血压：指部分（％－％）中重度高血压患者血压明显升高DBP持续高于.  kPa( mmHg）并伴有眼底出血渗出视乳头水肿和肾功能不全心脑也可有功能障碍病理改变以细小动脉壁的纤维素样坏死或增殖性硬化为主（肾小动脉变化最明显）发生机理尚不清楚

　　（）高血压危象：指高血压患者血压在短时间内迅速而显著升高（SBP可高达． kPa或 mmHg DBP常在．kPa或 mmHg以上）并伴有头痛烦躁心悸多汗恶心视力模糊等征象此类患者临床应注意与嗜铬细胞瘤鉴别

　　（）高血压脑病：指高血压患者在血压突然升高的同时伴有明显中枢神经系统功能障碍表现如严重头痛呕吐神志改变等但般无肢体活动障碍据此可与脑血管病（尤其脑出血）鉴别