非细菌性炎症 风湿性肌纤维织炎类风湿性关节炎第腰椎横突综合征强直性脊柱炎能储关节致密性骨炎

　　（）脊柱的退行性改变

　　如椎间盘退变小关节退变性骨关节炎继发性椎管狭窄症老年性骨质疏松症假性滑聪及脊柱不稳定等

　　（）骨的发育异常
　　脊柱侧凸畸形半椎体狭部不连性滑豚驼背能骼腰化或腰椎骰化脊柱裂及钩状棘突水平骰骨下肢不等长扁平足

　　（）姿势不良

　　长期伏案工作或弯腰工作妊娠肥胖所致的大腹便便

　　（）肿瘤

　　骨与软组织肿瘤骨髓或神经肿瘤等

　　（）内脏疾病引起的牵涉性痛

　　妇科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛肾脏疾病如结石J瘤肾下垂肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿血肿等可引起腰背涌肝股和心脏病可引起背部疼痛

　　（）精神因素

　　 随着社会进展及节奏的加快此类疾病逐渐增多如慢性疲劳综合征精神过敏的脊柱炎神经衰弱瘟病抑郁症

　　机  理

　　急性损伤

　　急性损伤可使组织小血管破裂出血组织水肿渗出血肿可引起无菌性炎症反应H K前列腺素组胺渗透压被认为是引起疼的主要因素在骨折的血肿中pH值可达幼以下呈酸性具有较高的H浓度因而引起疼痛组织的水肿渗出可使组织渗透膨高同时组织细胞的破裂便细胞同谷物将撤呈酸性的溶菌酶释放从而引起疼痛急性损伤可使韧带及肌肉撕裂关节囊损伤从而导近受损部位的疼痛骨折脱位血肿可压迫脊髓或神经而产生压迫症状引起远端疼痛或麻木严重者可引起瘫痪

　　慢性劳损及退行性变引

　　慢性劳损及退变可使椎间盘小关节突关节韧带及肌肉发生系列的改变而引起疼痛

　　椎间盘的改变 成人椎间盘血液供应只有纤维环表层有少量血液供应其营养主要依靠淋巴的渗透又由于下腰椎间盘劳损多负荷重且位于活动段与固定段的交界处在岁左右即可发生退变Nachemson的研究表明如果以站立位腰椎间盘内压力为％在坐位时为％若再向前倾斜则增为％站位稍前倾为％由此说明长期的坐位或站立有前倾位工作的人更易发生椎间盘退变由于后侧纤维环退变的最明显故易破裂而导致椎间盘突出这样首先可刺激窦椎神经的在椎间盘后面的分支引起腰痛若压迫刺激神经根则引起静脉回流受阻神经根水肿发生无菌性炎症也有人认为髓核内的糖蛋白在蛋白和组胺可引起神经根的化学性炎症这些均提高了疼痛的敏感性引起放射性坐骨神经痛

　　小关节突关节的退变 此关节为典型的滑膜关节由于椎间盘的退变其内水分减少椎间隙变窄脊柱的压力就由关节突关节承担由于超生理耐受的压应力使软骨逐渐变为黄色不透明继而出现粗糙不平磨损脱落压迫窦椎神经在其周围的分支而引起腰痛小关节突关节的滑膜炎症也可引起腰部疼痛

　　炎症引起的腰背疼痛

　　炎症中的些物质如H+前列腺素组胺缓激肽等可作用于神经的痛觉感受器引起疼痛组织渗透压的增高也可引起疼痛组织缺血可使局部组织的酸性代谢物积聚组织中H+浓度升高而引起疼痛类风湿及创伤均可引起细胞损害和细胞解体释放出酸性的溶酶体酶而产生疼痛细菌感染引起的化脓其脓汁呈酸性而无痛性结核性脓肿中呈中性炎症还可引起组织充血水肿组织压升高而引起疼痛

　　泪瘤引起的疼痛

　　肿瘤的膨胀性生长可使周围的神经末梢或神经干受到压迫或刺激而产生疼痛肿瘤的内部为酸性也可引起疼痛脊柱肿瘤还可挤压神经根而引起沿神经走向的放射痛压迫脊髓可引起脊髓压迫症而引起受压平面以下感觉运动障碍

　　骨质疏松引起的腰背痛

　　骨质疏松与疼痛的关系尚不分清楚骨质疏松可能引起椎体压缩骨折从而引起腰背痛

　　体格检查

　　检查应从患者就诊时的步态开始瞒珊步态者两腿僵硬涉态不稳似醉酒状多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病背髓肿瘤等拘谨步态腰僵直或被迫向侧倾斜以手扶腰步态小心谨慎多见于腰椎间盘突出症急性腰扭伤或急性腰肌纤维织炎鸭步为走路时左右摆动多见于髓关节疾病应让患者脱去上衣观察腰背部生理弯曲是否存在有无侧弯驼背（成角畸形有无包块窦道极痕色素沉着使患者脊柱做前屈后伸左右侧屈左右旋转来观察腰背的功能腰背部器质性病变患者其功能往往受限而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常

　　确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法压痛可分浅表压痛和深压痛棘上韧带棘间韧带能棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛则多为腰椎间盘突出所致脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛压迫神经者常引起放射痛若反复多次检查其压痛点不变则为固定压痛点常意味着该部位存在着巨器质性病变相反内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点然后让患者平卧位若腰前凸强直或髓关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放检查腹部是否对称触诊有无肝脾肿大有无肿块及骼窝脓肿女性患者应注意有无小腹深压痛

　　检查腰背痛常用的几个特殊试验有：

　　直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧两腿伸直检查者手托踝上抬手同时轻按膝部保持腿伸直引起下肢放射性疼痛为阳性此时若再将足背伸若疼痛加重则为加强试验阳性以鉴别因胭绳肌紧张而引起的疼痛值得注意的是该试验也能产生骰骼关节扭力若骰骼关节病变也可产生骰部疼痛而非下肢放射性痛应注意鉴别

　　仰卧挺腹试验 患者以枕部以及两足跟为力点将腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者为阳性若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红或同时用力咳嗽引起患肢放射性疼痛为阳性史可任首创此法用于检查腰椎间盘突出的患者

　　屈颈试验 患者平卧肢伸直放平慢慢抬头屈颈产生下肢放射性疼痛者为阳性

　　斜搬试验 患者肢伸直平卧检查者扶患侧膝部使屈髓屈膝并内收髓关节另手扶住房部固定上身不动如此可使骨盆纵轴产生旋转压力若骰骼关节有病变则可产生疼痛

　　“”字试验 患者仰卧屈膝髓将足踝部放在对侧膝部检查者手将膝部向床面下压另手固定骨盆对侧能骼关节疼痛说明骰骼关节部有病变若髓关节病变则出现髓关节疼痛且不能将膝部放平

　　此外还有压颈试验盖斯林试验（Gaen－slen）姚曼试验（Yeomann）骨盆挤压试验等

　　对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查  下肢的深浅感觉运动反射肌肉有无萎缩等

　　当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科腹外科内科等会诊对骰骨肿瘤做指肛检查是必要的还应注意检查下肢病变如双下肢不等长扁平足足内产翻马蹄足仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛足部的病变如济服骨刺滑膜炎趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损

　　实验室及器械检查

　　血沉 结核病风湿病活动期及恶性肿瘤可使血沉加快应注意的是妊娠或流产也可使血沉加快

　　血尿常规 类风湿恶性肿瘤可致贫血感染使用肾上腺皮质激素药物及白血病可使白细胞增多结核病恢复期时淋巴细胞增多尿中本周氏蛋白增加意味着多发性骨髓瘤尿中存在红细胞蛋白质和管型考虑泌尿系统病变尿糖阳性应考虑糖尿病

　　杭链球菌溶血素“O”类风湿乳胶试验与HLA-B抗链“O”增高表示有风湿热活动类风湿乳胶试验阳性则有类风湿可能强直性脊柱炎患者的HLA-B阳性率可达叨％以上

　　酸性磷酸酶与碱性磷酸酶 前列腺癌转移时酸性磷酸酶可升高碱性磷酸酶升高反映骨重建活动增加在骨转移癌甲状旁腺功能亢进多发性纤维骨炎等疾病中多增高

　　x线检查X线是检查腰背痛的重要手段常先照正侧位片必要时可加照斜位和功能位它能显示腰椎生理曲线的改变椎体的排列骨质的改变对腰椎骨折结核肿瘤及畸形均有良好的显示

　　椎管造影 椎管造影有助于对涉及椎管内的各种损伤或疾病的诊断与鉴别诊断由于现用造影剂Omnipaque及Isovist为非离子碘造影剂其副作用甚微具有卓越的神经和局部耐受性缺点是需从国外进口且价格较昂贵

　　CT 是利用计算机控制的X线横断扫描它对于腰椎间盘突出椎管狭窄脊柱结核的破坏范围脊柱肿瘤硬脊膜外血肿的定位定性诊断均提供了良好的资料

　　MRI   是利用磁共振的原理来测定各组  织中运动质子的密度差加以判断对软组织尤其是脊髓脑组织肾脏皮质及髓质具有高脚力图像分清晰但对骨组织则不如CT清晰MRI的出现对脊髓损伤及疾病的诊断与治疗是个划时代的进步

　　体格检查

　　检查应从患者就诊时的步态开始瞒珊步态者两腿僵硬涉态不稳似醉酒状多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病背髓肿瘤等拘谨步态腰僵直或被迫向侧倾斜以手扶腰步态小心谨慎多见于腰椎间盘突出症急性腰扭伤或急性腰肌纤维织炎鸭步为走路时左右摆动多见于髓关节疾病应让患者脱去上衣观察腰背部生理弯曲是否存在有无侧弯驼背（成角畸形有无包块窦道极痕色素沉着使患者脊柱做前屈后伸左右侧屈左右旋转来观察腰背的功能腰背部器质性病变患者其功能往往受限而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常

　　确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法压痛可分浅表压痛和深压痛棘上韧带棘间韧带能棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛则多为腰椎间盘突出所致脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛压迫神经者常引起放射痛若反复多次检查其压痛点不变则为固定压痛点常意味着该部位存在着巨器质性病变相反内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点然后让患者平卧位若腰前凸强直或髓关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放检查腹部是否对称触诊有无肝脾肿大有无肿块及骼窝脓肿女性患者应注意有无小腹深压痛

　　检查腰背痛常用的几个特殊试验有：

　　直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧两腿伸直检查者手托踝上抬手同时轻按膝部保持腿伸直引起下肢放射性疼痛为阳性此时若再将足背伸若疼痛加重则为加强试验阳性以鉴别因胭绳肌紧张而引起的疼痛值得注意的是该试验也能产生骰骼关节扭力若骰骼关节病变也可产生骰部疼痛而非下肢放射性痛应注意鉴别

　　仰卧挺腹试验 患者以枕部以及两足跟为力点将腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者为阳性若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红或同时用力咳嗽引起患肢放射性疼痛为阳性史可任首创此法用于检查腰椎间盘突出的患者

　　屈颈试验 患者平卧肢伸直放平慢慢抬头屈颈产生下肢放射性疼痛者为阳性

　　斜搬试验 患者肢伸直平卧检查者扶患侧膝部使屈髓屈膝并内收髓关节另手扶住房部固定上身不动如此可使骨盆纵轴产生旋转压力若骰骼关节有病变则可产生疼痛

　　“”字试验 患者仰卧屈膝髓将足踝部放在对侧膝部检查者手将膝部向床面下压另手固定骨盆对侧能骼关节疼痛说明骰骼关节部有病变若髓关节病变则出现髓关节疼痛且不能将膝部放平

　　此外还有压颈试验盖斯林试验（Gaen－slen）姚曼试验（Yeomann）骨盆挤压试验等

　　对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查  下肢的深浅感觉运动反射肌肉有无萎缩等

　　当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科腹外科内科等会诊对骰骨肿瘤做指肛检查是必要的还应注意检查下肢病变如双下肢不等长扁平足足内产翻马蹄足仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛足部的病变如济服骨刺滑膜炎趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损

　　实验室及器械检查

　　血沉 结核病风湿病活动期及恶性肿瘤可使血沉加快应注意的是妊娠或流产也可使血沉加快

　　血尿常规 类风湿恶性肿瘤可致贫血感染使用肾上腺皮质激素药物及白血病可使白细胞增多结核病恢复期时淋巴细胞增多尿中本周氏蛋白增加意味着多发性骨髓瘤尿中存在红细胞蛋白质和管型考虑泌尿系统病变尿糖阳性应考虑糖尿病

　　杭链球菌溶血素“O”类风湿乳胶试验与HLA-B抗链“O”增高表示有风湿热活动类风湿乳胶试验阳性则有类风湿可能强直性脊柱炎患者的HLA-B阳性率可达叨％以上

　　酸性磷酸酶与碱性磷酸酶 前列腺癌转移时酸性磷酸酶可升高碱性磷酸酶升高反映骨重建活动增加在骨转移癌甲状旁腺功能亢进多发性纤维骨炎等疾病中多增高

　　x线检查X线是检查腰背痛的重要手段常先照正侧位片必要时可加照斜位和功能位它能显示腰椎生理曲线的改变椎体的排列骨质的改变对腰椎骨折结核肿瘤及畸形均有良好的显示

　　椎管造影 椎管造影有助于对涉及椎管内的各种损伤或疾病的诊断与鉴别诊断由于现用造影剂Omnipaque及Isovist为非离子碘造影剂其副作用甚微具有卓越的神经和局部耐受性缺点是需从国外进口且价格较昂贵

　　CT 是利用计算机控制的X线横断扫描它对于腰椎间盘突出椎管狭窄脊柱结核的破坏范围脊柱肿瘤硬脊膜外血肿的定位定性诊断均提供了良好的资料

　　MRI   是利用磁共振的原理来测定各组  织中运动质子的密度差加以判断对软组织尤其是脊髓脑组织肾脏皮质及髓质具有高脚力图像分清晰但对骨组织则不如CT清晰MRI的出现对脊髓损伤及疾病的诊断与治疗是个划时代的进步