结缔组织疾病与变态反应性疾病   结缔组织病中如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎系统性硬皮病皮肌炎等可伴有胸腔积液尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎心肌梗死后综合征等

　　其他原因   如胆固醇性胸膜炎乳縻性胸腔积液血胸与血气胸漏出性胸腔积液等

　　机理

　　正常胸膜腔内为负压胸液中含蛋白质具有胶体渗透压PH和糖含量与血液中的数值相似壁层胸膜的血液供应主要来自体循环其静水压高而脏层胸膜血供大部来自静水压较低的肺循环两层胸膜毛细管内的胶体渗透压相同结果胸膜腔内的液体由壁层胸膜生成又双脏层胸膜回吸收经常处于动态平衡每小时有%~%的胸液得到更换从动物实验推算：人类每天胸膜腔内约有.~L液体通过这种液体的正常流动与胸膜血供淋巴引流等因素有密切关系蛋白质从两层胸膜表面进入胸膜腔再由淋巴管回吸收每天约有.~.L淋巴液由胸摸腔淋巴管进入胸导管任何原因妨碍胸腔液体和蛋白质的回吸收远亲中导致胸腔积液胸腔积液按其性质不同可以分为漏出液渗出液血胸脓胸乳糜胸等胸膜炎症可使血管壁通透性增加较多蛋白质逸人胸膜腔使胸液中蛋白积液导致胸腔积液门脉性肝硬化等原因引起的低蛋白血症血中胶体渗压降低胸腔积液可为漏出液充血性心力衰竭或上腔静脉阻塞者使血管内静水压升高也可出现胸腔积液胸导管受阻便形成乳糜胸

　　体格检查

　　小量胸腔积液时体征不明显中等量积液时患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸运动减弱语颤减弱或消失叩诊浊音听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压含气量减少可闻及羊鸣音支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时除上述体征外纵隔移向健侧气管移位

　　实验室检查

　　外观  观察胸液的色泽混鼝度气味和相对密度漏出液清澈透明无臭无色或浅黄色相对密度般低于.渗出液多呈草黄色微混相对密度常高于.混浊黏稠脓液淡化脓性胸液臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色含有很多胆固醇结晶乳糜胸液呈白色乳状即使离心也不能使之沉淀此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别

　　显微镜检查   漏出液中般细胞总数少于X/L以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主渗出不认中细胞总数多于X/L且白细胞增多提示急性炎症嗜酸性粒细胞增多见于气胸结缔组织病病毒感染肺梗死肺寄生虫病淋巴瘤等反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多胸液中红细胞达（~）X/L时可呈淡红色可见于恶性肿瘤结核病肺梗死外伤等所致血胸鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者可取胸液沉渣染色如果血液在胸腔已久吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体真正的血胸般胸液中血红蛋白大于g/L红细胞压积高于.

　　病原学检查   漏出液中无病原体查见渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌脓液都应做细菌培养包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种

　　脱落细胞学检查    癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞般可达%~%若连续检查次标本可提高至%~%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻或者伴发的低蛋白血症所引起胸液细胞染色体呈现非整倍体假倍体等时提示恶性胸液如果胸液中有大量间皮细胞应警惕音皮细胞瘤可能结核性胸膜炎时间皮细胞少于%若间皮细胞量多常可排除结核性积液而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液

　　生化学检查

　　（）蛋白质：漏出液中蛋白含量低于g/L以清蛋白为主黏蛋白试验阴性；渗出液中含蛋白较多常大于g/L黏蛋白试验阳性

　　（）酸碱度：必力衰竭的胸液PH常>.;肺炎所伴胸液PH<.时（尤其当动脉血PH值基本正常时）提示脓胸；些疾病如结核类风湿性关节炎红斑性狼疮等伴发的胸液PH<.

　　（）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在.mmol/L以上；癌性胸液很少低于.mmol/L；渗出液由于细菌分解糖连天量显著降低类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于.mmol/L

　　（）类脂物：胸导管破裂产生乳糜胸含中性脂肪甘油酯较多呈混浊乳状但胆固醇含量不高胆固醇性胸液含胆固醇量较多但甘油酯正常呈淡黄或暗褐色含胆固醇结晶静置沉淀镜检为板状斜方状或针对晶体还可见脂肪颗粒和红细胞

　　（）酶类：乳酸脱氢酶（LDH）渗出液时LDH>U/L胸液LDH/血清LDH比值>.（若比值>.可确诊为恶性）溶菌酶（LZM）,结核性胸液中LZM含量增高腺苷酸脱氧酶（ADA）在结核必胸液中明显增高敏感性%特异性%血管紧张素转换酶　（ACE）结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高且两者比值>时则胸液可能为癌性胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高

　　（）其他：癌胚抗原恶性胸液尤其是腺癌时升高明显；前列腺素E渗出液时含量增高

　　免疫学检查    结缔组织病时胸液中补体减少系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现

　　器械检查

　　X线检查少量积液（.~.L）仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧向上的弧形上缘的积液；大量积液时整个患侧阴暗纵隔推向健侧；积液常遮盖肺内原发病灶抽液后可发现病变液气胸时积液有液平面；包裹性积液不随体位改变而变动边缘光滑饱满

　　.超声检查   可鉴别胸腔积液胸膜肥厚液气胸等对包裹性积液可提供较准确的定位诊断

　　胸腔镜检查    可以窥视胸膜病变并可做活检阳性率可达~~检查前先抽完胸液注入等量空气形成气胸在透视下选择最佳插镜点

　　CT  胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变CT值接近于.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影改变体位形态明显改变包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘般较清中心密度接近于水增强扫描可有边缘强化改变
　　胸膜活检   对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助若选例得当操作准确癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率般在%以上结核性胸液胸膜活检可见结核结节活检标本还应做结核菌培养
　　脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检

　　体格检查

　　小量胸腔积液时体征不明显中等量积液时患侧胸廓饱满肋间隙增宽呼吸运动减弱语颤减弱或消失叩诊浊音听诊呼吸音减弱或消失；积液上方肺受压含气量减少可闻及羊鸣音支气管肺泡气管呼吸音；大量胸腔积液时除上述体征外纵隔移向健侧气管移位

　　实验室检查

　　外观  观察胸液的色泽混鼝度气味和相对密度漏出液清澈透明无臭无色或浅黄色相对密度般低于.渗出液多呈草黄色微混相对密度常高于.混浊黏稠脓液淡化脓性胸液臭味常由大肠杆菌或厌氧菌感染所致血性胸液可能是胸腔穿刺抽液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要液时组织受损伤所致但均匀的血性胸液主要见于亚性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液见于恶性肿瘤和结核病外伤所致的血性胸液抽出静止迅速凝固胆固醇性胸液呈淡黄色或金黄色含有很多胆固醇结晶乳糜胸液呈白色乳状即使离心也不能使之沉淀此点与化脓性胸液离心沉淀后出现上清液有所区别

　　显微镜检查   漏出液中般细胞总数少于X/L以淋巴细胞及间皮细胞及间皮细胞为主渗出不认中细胞总数多于X/L且白细胞增多提示急性炎症嗜酸性粒细胞增多见于气胸结缔组织病病毒感染肺梗死肺寄生虫病淋巴瘤等反复胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒细胞增多胸液中红细胞达（~）X/L时可呈淡红色可见于恶性肿瘤结核病肺梗死外伤等所致血胸鉴别血性胸液是因穿刺损伤或是疾病引起者可取胸液沉渣染色如果血液在胸腔已久吞噬细胞含有染成粉红色血红蛋白的包涵体真正的血胸般胸液中血红蛋白大于g/L红细胞压积高于.

　　病原学检查   漏出液中无病原体查见渗出液离心沉淀物可做涂片染色查找细菌脓液都应做细菌培养包括需氧菌和厌氧菌；必要时做结核菌和真菌培养巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体结核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培养或动物接种

　　脱落细胞学检查    癌性胸液抽液末段标本检查癌细胞般可达%~%若连续检查次标本可提高至%~%恶性胸腔积液并非皆由胸膜转移也可因呼吸道继以感染或淋巴管受阻或者伴发的低蛋白血症所引起胸液细胞染色体呈现非整倍体假倍体等时提示恶性胸液如果胸液中有大量间皮细胞应警惕音皮细胞瘤可能结核性胸膜炎时间皮细胞少于%若间皮细胞量多常可排除结核性积液而见于肺梗死或结缔组织病所伴发的胸腔积液

　　生化学检查

　　（）蛋白质：漏出液中蛋白含量低于g/L以清蛋白为主黏蛋白试验阴性；渗出液中含蛋白较多常大于g/L黏蛋白试验阳性

　　（）酸碱度：必力衰竭的胸液PH常>.;肺炎所伴胸液PH<.时（尤其当动脉血PH值基本正常时）提示脓胸；些疾病如结核类风湿性关节炎红斑性狼疮等伴发的胸液PH<.

　　（）葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在.mmol/L以上；癌性胸液很少低于.mmol/L；渗出液由于细菌分解糖连天量显著降低类风湿性关节炎胸液中糖含量很低常低于.mmol/L

　　（）类脂物：胸导管破裂产生乳糜胸含中性脂肪甘油酯较多呈混浊乳状但胆固醇含量不高胆固醇性胸液含胆固醇量较多但甘油酯正常呈淡黄或暗褐色含胆固醇结晶静置沉淀镜检为板状斜方状或针对晶体还可见脂肪颗粒和红细胞

　　（）酶类：乳酸脱氢酶（LDH）渗出液时LDH>U/L胸液LDH/血清LDH比值>.（若比值>.可确诊为恶性）溶菌酶（LZM）,结核性胸液中LZM含量增高腺苷酸脱氧酶（ADA）在结核必胸液中明显增高敏感性%特异性%血管紧张素转换酶　（ACE）结肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高且两者比值>时则胸液可能为癌性胸膜间皮细胞瘤时透明质酸酶增高

　　（）其他：癌胚抗原恶性胸液尤其是腺癌时升高明显；前列腺素E渗出液时含量增高

　　免疫学检查    结缔组织病时胸液中补体减少系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现

　　器械检查

　　X线检查少量积液（.~.L）仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧向上的弧形上缘的积液；大量积液时整个患侧阴暗纵隔推向健侧；积液常遮盖肺内原发病灶抽液后可发现病变液气胸时积液有液平面；包裹性积液不随体位改变而变动边缘光滑饱满

　　.超声检查   可鉴别胸腔积液胸膜肥厚液气胸等对包裹性积液可提供较准确的定位诊断

　　胸腔镜检查    可以窥视胸膜病变并可做活检阳性率可达~~检查前先抽完胸液注入等量空气形成气胸在透视下选择最佳插镜点

　　CT  胸腔积液表现为胸膜腔内水样密度病变CT值接近于.游离积液多位肺外围紧贴胸壁叶弧形或新月状影改变体位形态明显改变包裹性胸腔积液CT表现为中心层面边缘般较清中心密度接近于水增强扫描可有边缘强化改变
　　胸膜活检   对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变很有帮助若选例得当操作准确癌性和结核性胸液之胸膜活检阳性率般在%以上结核性胸液胸膜活检可见结核结节活检标本还应做结核菌培养
　　脓胸或有出血倾向的患者不宜做胸膜活检