（）代谢障碍性关节病

　　代谢性关节病最多见的是痛风性关节炎其发病机理为瞟吟代辅乱尿酸为瞟吟及核酸分解的产物尿酸生成后约／经肾脏排出其排出量与尿酸的浓度及肾小管的分泌能力有关我国成年人每日经肾脏排出的尿酸约为 mg其余 l／由消化道排出当内源性尿酸生成过多外源性尿酸摄人过多而尿酸排泄减少使血中的尿酸浓度增高当血尿酸浓度超过umol/L时尿酸盐即可沉积在关节囊软骨骨端松质骨肾脏及皮下组织中引起组织损坏炎性变及异物反应局部尿酸盐沉积过多者即成为痛风石焦磷酸钙沉积在关节软骨膜钙化又称假性痛风本症有家族遗传特点多见于老年人发作时关节液中可查出焦磷酸钙结晶

　　褐黄病性关节炎（ochronotic  Arthritis）是种遗传代谢性疾病由于病人肝脏中缺乏尿黑酸氧化酶不能将尿黑酸继续氧化分解以致使大量尿黑酸由尿中排出剩余尿黑酸则沉积在各种组织和器官中从而发生褐黄病性关节炎

　　（）关节软骨退化开始的关节病变增生性骨关节炎

　　增生性骨关节炎（hypertrophic arthritis）过去也称退化性或老年性关节炎近期国内产文献又称为骨性关节炎或骨性关节病但有的作者仍习惯用增生性关节炎根据有无局部原因存在可将本病分为原发性与继发性两种

　　原发性增生性关节炎 其发病往往受年龄遗传体质和代谢的影响年龄对本病产生两种影响：种是日常对关节活动时软骨磨损的积累作用种是老年人软骨基质中的部挪含量减少纤维成分增加软骨的韧性减低容易遭受力学损伤而导致退行性改变

　　继发性增生性关节炎 此型在临床上比较多见常继发于关节畸形关节损伤关节炎症之后先天性或后天性关节畸形如脊柱侧弯和后凸畸形可引起弧度侧骨质增生；膝内翻＊翻大骨节病多发性骨骼发育不良剥脱性骨软骨炎关节游离体半月板损伤交叉韧带断裂关节内骨折等都是继发病变的诱因

　　（）关节周围结构疾患

　　关节疼痛有许多是由于关节周围结构的病损而产生的关节周围的结构如关节囊滑囊肌肉肌健胆鞘筋膜等结缔组织本身可以发生炎性病变也可以产生慢性劳损伤常见的疾患有狭窄性腹鞘炎慢性滑囊炎韧带劳损健鞘囊肿肩关节周围炎腕管路管综合征防骨外上踝炎等这些病损都可导致关节疼痛

　　（）药物性关节病

　　关节与肌内疼痛有时可由药物引起或促进

　　急性痛风可由口服利尿剂（氨苯蝶睛除外人肌肉注射汞撒剂或由促尿酸排泄药物（羟苯磺胺苯磺哩酮）所激发别源吟醇在早期疗程也有同样作用治疗原发性红细胞增多症所使用的放射性磷治疗慢性白血病的细胞毒素药物均可促使急性痛风发作

　　大剂量应用铁葡聚糖：可使类风湿性关节炎症状加重般情况下服用此药有不同程度的关节疼痛症状

　　关节内反复注射皮质激素：可引起关节软骨的破坏性改变而导致关节疼痛

　　在些罕见的病例服用巴比妥酸盐可引起称为“巴比妥酸盐风湿病”的关节疼痛

　　大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死产生髓关节疼痛长期皮质激素应用过量可发生关节痛称为皮质激素假性风湿病    由此可见有许多药物可引起关节疼痛因此当关节痛或关节炎原因不明时试停止给予患者任何非必要的药物

　　（）发生于其他主要系统疾病的关节炎

　　内分泌方面 由于垂体腺瘤可引起生长激素慢性过度分泌因而使成人的头手和足骨骼增大即肢端肥大症由于滑膜增厚与骨赘致使关节增大有的可出现关节渗液部分患者可有间歇性关节疼痛般见于指关节脊柱和膝关节甲状旁腺功能亢进大多数是由甲状旁腺腺瘤引起甲状旁腺素的过度分泌其并发关节炎可分型：①骨源性滑膜炎；②磷酸盐关节病；系由高钙血症引起；③痛风是肾小管尿酸分泌减少的结果总之内分泌疾患有的可引起关节病

　　血液病学方面 血友病性关节病在临床中属于少见病例血友病为组与性别有关的凝血障碍疾病常见有甲乙丙型甲型缺乏因子Ⅶ乙型缺乏因子Ⅷ丙型缺乏因子Ⅸ甲乙型合计约占全部血友病的％者均由女性传递其男性半数患此病而女性半数为传递者故在询问此类血友病家族史时应询问其弟兄和舅父中有无同样患者权于关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应患部肿胀疼痛急性白血病   ％成人发生关节炎以成淋巴细胞型为最常见关节炎可比其他症状早出现受累关节叨％见于下肢以脊柱和膝关节最为常见亦可见髓足踝肩肘和手等关节大多数疼痛剧烈

　　胃肠病学方面 溃疡性结肠炎的患者约有％发生关节炎关节病大多数发生在结肠炎开始几年内而以溃疡范围广泛的患者更为常见％关节炎发生在肠道症状之前以膝踝关节受累为多见大多数属非对称性也可为游走性克罗恩病并发关节炎的只占％其发病情况同溃疡性结肠炎慢性活动性肝炎的患者有很少数患关节痛多关节受累大多数属暂时性发病较轻

　　皮肤病学方面 牛皮癣是种常见疾病％发生牛皮癣性关节病关节炎可发生在牛皮癣出现之前多关节受累手部小关节多见关节炎有种类型：①远端型％累及远端指间关节；②血清阴性隐性型（％）关节损害临床上与类风湿性关节炎没有区别；③变形型(％)可使关节变形出现爪状手

　　肿瘤方面 关节部位肿瘤可首先引起关节疼痛腔骨近端股骨远端是肿瘤好发部位其中有良性肿瘤也有恶性肿瘤及类肿瘤样病变癌病关节炎则是患有其他部位癌病如支气管癌前列腺癌及乳腺癌等均可发生癌病性关节炎临床症状与类风湿性关节炎相似但不是癌病在骨与关节部位的转移

　　骨坏死症的关节痛 无菌性骨坏死亦称为缺血性骨坏死症本症可有许多情况引起如外伤减压病放射性损伤长期服用某些药物Gaucher病血红蛋白病等其发病因素与解剖学生物力学生物物理学等方面有关临床上比较常见的有股骨头骨髓坏死症胶骨肺骨髓坏死症胜骨内踝骨髓跟骨结节骨髓陕骨头骨髓均可发生骨坏死成人股骨头出现无菌性坏死也比较多见其发病因素很多如股骨颈骨折够关节脱位或创伤气压高高脂血症酒精中毒凝血性疾病动脉硬化长期服用皮质激素J肪栓塞高尿酸性血症高雪病镰状组织细胞贫血关节炎滑膜炎等文献报道达余种但是有些是已确定的病因然而有些则是尚未完全确定的发病因素既有许多因素已有发现但尚未被公认

　　骨内压与关节痛  骨内压（intraosseouspressure）又称骨髓内压（intramedullary pre ssure）或骨髓压（bon mero pressure）指骨髓腔内人血流动力的混合压力膝关节部位的骨内压以及股骨头距骨跟骨等棚的骨内压都有许多研究许多临床资料已经证明骨内压升高影响该骨及关节病变的发生和发展同时首要症状为关节部位疼痛甚至导致关节功能的障碍也有许多研究论证关节内压增高也可导致骨病损从而产生相应的关节疼痛症状影响骨内压的因素：血管阻塞多数学者研究证明实验性阻塞动脉或静脉均会引起骨内压的变化结扎或施压骨的营养动脉会导致骨内压下降当结扎静脉可使骨内压升高从而证实骨的血流与骨内压有密切的关系股静脉阻断后骨内压迅速升高当营养动脉或股动脉阻断时骨内压明显下降对股骨头骨缺血坏死者的骨内压与健侧比较结果证明前者骨内压增高认为骨缺血坏死是骨内压增高引起血供障碍结果神经因素血管活性药物等也是影响骨内压不可忽视的因素

　　疼痛性质 般痛的性质对诊断大多无助开始站立时关节疼痛活动会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体静息性疼痛多为骨内压增高运动时疼痛多为骨坏死性关节病

　　关节创伤 许多关节疼痛是由于关节创伤损伤关节内软骨关节内骨折韧带撕裂关节囊损伤关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义

　　伴随症状 感染性关节炎多伴有全身中毒症状发热头痛食欲缺乏风湿性关节炎多伴有心脏炎舞蹈病环形红斑皮下结节牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病肾脏尿酸盐结石血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受累常见脾脏肿大肝脏肿大淋巴结病或紫癫淋病性关节炎可有淋病性尿道炎眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热贫血肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹发热和肌痛类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松贫血巩膜炎等骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节甲状旁腺功能亢进关节受累并可有食欲缺乏呕吐与便秘多尿烦渴虚弱疲乏普遍性骨质疏松

　　体格检查

　　关节疼痛应当进行全面细致的体格检查首先应当是望诊观察关节部位有无红肿隆起静脉怒张窦道癫痕肌肉萎缩畸形等情况结合触诊了较两侧是否对称等长是否有关节积液如膝关节的浮骸试验是检查关节积液的常用方法步态往往也是表明关节疾患的重要表现如破行鸭行步态跳跃步态呆步及麻痹性步态痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查两侧要进行对比肢体测量也是诊断中项内容针”对不同关节有不同的特殊检查法而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义

　　实验室检查

　　在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤检查项目较多其临床意义不   

　　类风湿因子（RE）是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）它以IgMIgGIgA免疫球蛋白出现对人类 IgG的可结晶部分的附着素表现特异性检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的除系统性红斑性狼疮外其他关节病及关节病变阳性率均较低（＜% ）因此在鉴别诊断方面本实验有重要意义

　　其他疾病的阳性率：①风湿热和其他胶原病的阳性率根据   Ziff的报告风湿热为％系统性红斑狼疮为％结节性动脉炎为％系统性硬化症为％皮肌炎为％②非风湿病的阳性率根据Barffeld的报告传染性肝炎为％亚急性心内膜炎为％梅毒为％类肉瘤为％癌肿为％白血病为％多发性骨髓瘤为％③强直性脊柱炎的阳性率为％－％④正常人口中的阳性率约 ％

　　红斑狼疮细胞试验 是种已经摄取变性核质的吞噬细胞红斑狼疮细胞现象共分为两期第期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变第期出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义：依靠试验的小心处理大约有％全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞有％类风湿性关节炎患者可以见到慢性活动性肝炎药物过敏进行性全身硬化
节性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞

　　红细胞沉降率 血沉是测定各种风湿

　　病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段血沉增快可见于急性风湿热急性感染活动性结核病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎恶性肿瘤等多种疾病定期检查血沉可有助于推断疾病发展或逐步痊愈．对某些  疾病的鉴别有定帮助

　　抗链球菌溶血素“O”试验 如抗链球菌  溶血素“O”效价高至U以上表明患者在近期曾感染溶血性链球菌常用以协诊断风湿热必须注意如有溶血高胆固醇血症黄疽和血清污染或细菌感染者皆可使抗链球菌溶血素“O”增高

　　儿反应蛋白 血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况

　　抗核抗体 此种检测常用于结缔组织病的诊断尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高诊断的特异性最强

　　免疫球蛋白和补体 该测定可用于观察免疫功能状况对结缔组织疾患如：肝病自身免疫性疾病慢性细菌病毒及寄生虫感染

　　肿瘤等的诊断有定的帮助

　　HLA-B的检测 可用已知   HIA-B清加被检查者淋巴细胞相混合然后加人补体如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合即可活化补体而引起细胞膜损伤损伤的细胞膜能通过活性染料而着色可在显微镜下识别如有％以上的细胞着色湖细胞被认为是具有相应的HIA-B抗原判为阳性HIA-B阳性者最多见于强直性脊柱炎阳性率在 ％－％

　　尿酸 尿酸充分弥漫在整个体液之中尿酸代谢发生障碍形成高尿酸血症关节尿酸盐沉着造成关节炎急性发作即痛风通测定血尿酸尿尿酸的含量

　　滑液的检查 首先是外观上看正常关节液色淡黄清晰呈效性根据它的透明质酸的含量聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性部蛋白试验；加醋酸于正常或接近正常的滑液中可凝成级蛋白凝块急性炎症关节液呈现稀疏絮状就蛋白凝块白细胞变性性关节病其白细胞数为（~）/L类风湿性节炎为（－）x矿甚至还要更多些类风湿因子；有时血液出现阳性反应之前滑液可出现阳性因而对诊断有所帮助若出现结晶体可用偏光湿微镜检查结晶体

　　关节镜检查

　　关节镜是种新的外科技术对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节肩关节肘关节髋关节踝关节甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗关节镜技术损伤小恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化要比影像学检查更加准确镜检价值：①早期发现外科手术所能处理的损伤②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据③尽早提出

　　可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术对预定计划手术方案可以改变⑤确定了意料以外的诊断

　　影像学检查

　　关节疾患X线拍片是常规的检查方法之主要查看骨质的变化特别是对关节部位骨肿瘤骨质破坏畸形关节渗液肿胀有明显的诊断意义CT及MRI也是检查关节病变新的方法除对骨质显像之外对关节内的软骨软组织结构能够显像对诊断半月板损伤有其先进之处这是普通X线拍片所不能比拟的其缺点是价格较昂贵

　　疼痛性质 般痛的性质对诊断大多无助开始站立时关节疼痛活动会儿疼痛减轻或消失多为退变性骨关节病交锁性疼痛多为膝关节内半月板损伤或游离体静息性疼痛多为骨内压增高运动时疼痛多为骨坏死性关节病

　　关节创伤 许多关节疼痛是由于关节创伤损伤关节内软骨关节内骨折韧带撕裂关节囊损伤关节内结构损伤外伤史对于诊断关节痛有重要意义

　　伴随症状 感染性关节炎多伴有全身中毒症状发热头痛食欲缺乏风湿性关节炎多伴有心脏炎舞蹈病环形红斑皮下结节牛皮癣性关节炎伴有皮肤病损痛风性关节炎可有脉管病肾脏尿酸盐结石血友病性关节炎可有其他部位出血急性白血病关节受累常见脾脏肿大肝脏肿大淋巴结病或紫癫淋病性关节炎可有淋病性尿道炎眼结膜炎等溃疡性结膜炎性关节病可有发热贫血肠道排出血液和新液结核性关节炎可伴有皮肤斑丘疹发热和肌痛类风湿关节炎可有肌肉萎缩骨质疏松贫血巩膜炎等骨关节病可伴有远端指间关节Heberden结节甲状旁腺功能亢进关节受累并可有食欲缺乏呕吐与便秘多尿烦渴虚弱疲乏普遍性骨质疏松

　　体格检查

　　关节疼痛应当进行全面细致的体格检查首先应当是望诊观察关节部位有无红肿隆起静脉怒张窦道癫痕肌肉萎缩畸形等情况结合触诊了较两侧是否对称等长是否有关节积液如膝关节的浮骸试验是检查关节积液的常用方法步态往往也是表明关节疾患的重要表现如破行鸭行步态跳跃步态呆步及麻痹性步态痉挛性步态等；某些关节病变可有关节活动时弹响；关节的触诊即对关节周围肌肉收缩和关节活动度情况的检查两侧要进行对比肢体测量也是诊断中项内容针”对不同关节有不同的特殊检查法而不同的检查法对疾病的诊断具有特殊意义

　　实验室检查

　　在诊断关节病时实验室检查是不可缺少的诊断步骤检查项目较多其临床意义不   

　　类风湿因子（RE）是直接对抗天然或变性丙种球蛋白的抗体（自身抗体）它以IgMIgGIgA免疫球蛋白出现对人类 IgG的可结晶部分的附着素表现特异性检查类风湿因子的方法多但基本原则都是相同的除系统性红斑性狼疮外其他关节病及关节病变阳性率均较低（＜% ）因此在鉴别诊断方面本实验有重要意义

　　其他疾病的阳性率：①风湿热和其他胶原病的阳性率根据   Ziff的报告风湿热为％系统性红斑狼疮为％结节性动脉炎为％系统性硬化症为％皮肌炎为％②非风湿病的阳性率根据Barffeld的报告传染性肝炎为％亚急性心内膜炎为％梅毒为％类肉瘤为％癌肿为％白血病为％多发性骨髓瘤为％③强直性脊柱炎的阳性率为％－％④正常人口中的阳性率约 ％

　　红斑狼疮细胞试验 是种已经摄取变性核质的吞噬细胞红斑狼疮细胞现象共分为两期第期出现细胞核的核蛋白质为抗核因子所改变第期出现毁坏细胞或死细胞的吞噬作用红斑狼疮的意义亦就是红斑狼疮细胞的意义：依靠试验的小心处理大约有％全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞有％类风湿性关节炎患者可以见到慢性活动性肝炎药物过敏进行性全身硬化
节性多动脉炎和皮肤真菌病有时也可见到红斑狼疮细胞

　　红细胞沉降率 血沉是测定各种风湿

　　病和炎症性疾病的最简便而又重要的检测手段血沉增快可见于急性风湿热急性感染活动性结核病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮皮肌炎恶性肿瘤等多种疾病定期检查血沉可有助于推断疾病发展或逐步痊愈．对某些  疾病的鉴别有定帮助

　　抗链球菌溶血素“O”试验 如抗链球菌  溶血素“O”效价高至U以上表明患者在近期曾感染溶血性链球菌常用以协诊断风湿热必须注意如有溶血高胆固醇血症黄疽和血清污染或细菌感染者皆可使抗链球菌溶血素“O”增高

　　儿反应蛋白 血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况

　　抗核抗体 此种检测常用于结缔组织病的诊断尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高诊断的特异性最强

　　免疫球蛋白和补体 该测定可用于观察免疫功能状况对结缔组织疾患如：肝病自身免疫性疾病慢性细菌病毒及寄生虫感染

　　肿瘤等的诊断有定的帮助

　　HLA-B的检测 可用已知   HIA-B清加被检查者淋巴细胞相混合然后加人补体如果特异性抗血清与淋巴细胞膜相应的HLA抗原结合即可活化补体而引起细胞膜损伤损伤的细胞膜能通过活性染料而着色可在显微镜下识别如有％以上的细胞着色湖细胞被认为是具有相应的HIA-B抗原判为阳性HIA-B阳性者最多见于强直性脊柱炎阳性率在 ％－％

　　尿酸 尿酸充分弥漫在整个体液之中尿酸代谢发生障碍形成高尿酸血症关节尿酸盐沉着造成关节炎急性发作即痛风通测定血尿酸尿尿酸的含量

　　滑液的检查 首先是外观上看正常关节液色淡黄清晰呈效性根据它的透明质酸的含量聚合作用的浓度和程度来定它的部滞性部蛋白试验；加醋酸于正常或接近正常的滑液中可凝成级蛋白凝块急性炎症关节液呈现稀疏絮状就蛋白凝块白细胞变性性关节病其白细胞数为（~）/L类风湿性节炎为（－）x矿甚至还要更多些类风湿因子；有时血液出现阳性反应之前滑液可出现阳性因而对诊断有所帮助若出现结晶体可用偏光湿微镜检查结晶体

　　关节镜检查

　　关节镜是种新的外科技术对于诊断和治疗关节疾患已显示出它的先进性与准确做目前已广泛用于膝关节肩关节肘关节髋关节踝关节甚至还可以用于腕关节及指间关节的检查及治疗关节镜技术损伤小恢复懈可以肉眼直接观察关节内的结构变化要比影像学检查更加准确镜检价值：①早期发现外科手术所能处理的损伤②给患者与外科医生提出不需要施行手术处理的根据③尽早提出

　　可供了解和研究某些病变可能发生的进展小④关节镜检查能够避免不必要的手术对预定计划手术方案可以改变⑤确定了意料以外的诊断

　　影像学检查

　　关节疾患X线拍片是常规的检查方法之主要查看骨质的变化特别是对关节部位骨肿瘤骨质破坏畸形关节渗液肿胀有明显的诊断意义CT及MRI也是检查关节病变新的方法除对骨质显像之外对关节内的软骨软组织结构能够显像对诊断半月板损伤有其先进之处这是普通X线拍片所不能比拟的其缺点是价格较昂贵