.非胰岛素依赖型（NIDDMⅡ型）　其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成人中老年偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对性降低且在糖刺激后呈延迟释放有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高糖刺激后胰岛素亦高于正常人但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗传因素亦为重要诱因但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物般可以控制血糖根据体重又可分为不胖和肥胖两型在不胖的NIDDM中实际上尚包括些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒故在确诊时年龄往往较大抗GAD阳性结果明显高于NIDDM%：%可称之谓成从迟发自身免疫型糖尿病（LADA）有人也称.型糖尿病晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早无肥胖病程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退同时尚伴有神经性耳聋故很可能即属于LADA之种目前对线粒体糖尿病的认识正在深入中

　　NIDDM中尚有类发病在岁之前在年内不用胰岛素便能控制高血糖般不发生酮症酸中毒称为青年人中老年型糖尿病（MODY）多属常染色体显性遗传其微血管并发症与般NIDDM同样常见但大血管并发症较少

　　.与营养不良有关的糖尿病　其特征为：①此型大多见于亚非南美等第世界发展中国家在热带或亚热带地区故又称热带性胰源糖尿病等命名多种后经WHO定名为与营养不良有关的糖尿病；②起病年龄大多为青少年（～岁）；③形体消瘦营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗有时剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列亚型：

　　⑴胰纤维结石型：①病理上以慢性胰纤维化胰体缩小胰管扩大内有钙化结石以致外分泌与内分泌均受累；②起病于青少年男女之比为∶；③以慢性反复发作性腹痛腹泻消化不良营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖有时可很高达～mg/dl（～mmol/L)；⑤约%须胰岛素治疗；⑥但即使停药酮症罕见；⑦病人大多于～岁死亡亦可呈各种慢性糖尿病并发症；⑧目前病因不明有疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又称Z型因年首见于Zuidema相似病例我院曾见例有病理解剖证实

　　⑵蛋白质缺乏型：此型又称J型或M型因年首见于Jamaica特征为：①起病于～岁的青少年；②有长期蛋白质与能量营养不良史以致极度消瘦BMI常＜；③血糖中度升高须胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为～∶非洲男女相等西印度则以女性较多；⑥病因不明可能由于长期营养不良β细胞数及功能低下所致但与IDDM不同糖刺激后仍有C肽释放

　　.继发性及其他

　　⑴胰源性：由于胰腺切除胰腺炎胰癌血色病等引起的胰岛素分泌不足

　　⑵内分泌性：①垂体性糖尿病由于生长激素分泌过多见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病由于皮质醇类激素分泌过多见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；④胰生长抑素瘤所致的糖尿病由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等

　　⑶药源性及化学物性：多种药物化学物可影响糖代谢如利尿降压药噻嗪米糖皮质激素女性口服避孕药止痛退热（阿司匹林消炎痛等）环抗抑制剂中阿密替林去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退

　　⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病

　　⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症急性阵发性血卟啉病高脂血症等；②遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征

　　（）葡萄糖耐量减退（impaired glucose tolerance简称IGT）　此组按诊断标准血糖空腹期＜mg/dl（.mmol/L）餐后小时＜mg/dl(.mmol/L）但高于正常者口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿病与正常高限之间此组特征为：血糖偏高但未达糖尿病标准系糖尿病的候选者可分为肥胖型和不胖型这类对象如不及时干预约/可转变为糖尿病饮食和运动干预可减少发病故为预防发生糖尿病的重要对象之

　　（）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus简称GDM）　此组限于妇女妊娠期发生的IGT与DM故已知糖尿病者妊娠时不属此组大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常仅%以下病人于～年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）此组病人约见于所有孕妇的%～%

　　【发病机理】

　　胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型（IDDM）相对不足大多见于Ⅱ型（NIDDM）病者绝对不足的证据有以下几点：①空腹血浆胰岛素浓度很低般＜µU/ml（正常值为～µU/ml）甚至测不出；血及小时尿中C肽均很低常不能测出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低呈扁平曲线；③对磺酰脲类治疗无效；④病理切片上示胰岛炎早期有淋巴细胞等浸润；后期β细胞呈透明变性纤维化β细胞数仅及原来%相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验中的浓度均低于相应体重的非糖尿病者但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后～分钟内Ⅱ型病人的高峰约延迟～分钟出现见图

　　图　胰岛素释放试验中正常人非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者与Ⅰ型糖尿病人血浆胰岛素浓度对比

　　注：①正常人空腹血浆胰岛素浓度为～µu/ml口服g糖后明显增高约分钟时达最高峰胰岛素浓度为µu/ml以上小时后未恢复正常

　　②肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高口服g糖后～分钟才出现高峰但低于正常

　　③Ⅰ型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常口服g糖后～分钟才出现高峰但低于正常

　　④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常口服g糖后小时才达高峰较正常者明显增高但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低

　　⑤上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低且高峰延迟出现提示胰岛素分泌相对不足Ⅰ型糖尿病（幼年型消瘦者）分泌更少

　　Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常提示绝对分泌不足体重正常的Ⅱ型病人胰岛素分泌量低于正常人且糖刺激后峰值也低而延迟出现但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人但延迟出现提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素：

　　（）遗传因素　不少病人有阳性家族史我院例中占.%国外报道约%～%遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定据近代孪生儿研究Ⅰ型中共显性为%其余为环境因素；Ⅱ型中共显性更高达%以上从人类染色体研究中已知Ⅰ型病者第对染色体短臂上白细胞配伍定型（HLA）等位点上出现频率增减提示遗传属易感性倾向而非疾病本身且随人种与民族而异大量HLA研究总结认为HLA D及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要尤其是DW-DR和DW-DR易患Ⅰ型糖尿病最后又发现DQβ链变异体与Ⅰ型糖尿病的关系较DR更密切DQβ非天门冬氨酸和DQα精氨酸可明显增加Ⅰ型糖尿病的易感性但其影响远不如白种人显著Ⅱ型患者则HLA无特殊标志

　　（）自身免疫　与Ⅰ型患者关系密切胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟（Mimicry）过程所致如某抗原的化学和构成型与β细胞酷似则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击抗原可以是病毒也可以是病毒以外的至于病毒感染后β细胞严重破坏而发生糖尿病的学说由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不致的结果以及从发现胰岛细胞损害至出现症状之间当有个漫长的潜伏期等事实均表明尚需重新估价

　　具有Ⅰ型糖尿病易感基因个体如接触与β细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原）吞噬细胞即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下经辅助T细胞识别后即对该抗原发动强烈而持久的免疫反应产生针对该原的特异抗体和免疫活性细胞由于β细胞酷似外来抗原因而也受到抗体的攻击针对外来抗原的抗体与β细胞结合后吸引吞噬细胞补体和自然杀伤细胞吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助T细胞后者进步扩大针对自身抗原的免疫反应

　　Ⅰ型糖尿病患者细胞和体液免疫的证据有：①病者可伴有多种其他免疫性病如Graves病桥本氏甲状腺炎恶性贫血原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；②可伴有脏器特异性抗体包括甲状腺胃壁细胞及抗肾上腺抗体等；③起病较急而于个月内死亡者有胰小岛炎；其中有T淋巴细胞NK细胞和K细胞浸润；④白细胞移动抑制试验阳性；⑤胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性在Ⅰ型病例发病～年内可高达%（正常人阳性率仅.%～.%）后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ICsA）补体结合胰岛细胞抗体（CF ICA）细胞毒性胰岛细胞抗体（Cytotoxic-ICA）K和K免疫沉淀抗体等其中ICsACF ICA和免疫沉淀抗体选择性作用于β细胞⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体经鉴定系谷氨酸脱羧酸（GAD）在近期发病的Ⅰ型患者中阳性率为%在发病～年的患者中仍有%阳性率远较病程＞年以上的Ⅰ型患者ICA的阳性率为高；⑦抑制性T淋巴细胞数及功能降低K细胞数及活性增高Ⅰ型患者发病机理见图

　　图　胰岛素依赖型糖尿病发病机理

　　（）胰岛素拮抗激素　据Unger等强调指出糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足而同时必须有胰升血糖素的相对或绝对的过多正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制但糖尿病者则不受抑制尤其在酮症酸中毒时经胰岛素治疗后方可恢复未妥善控制的糖尿病中也往往升高因此熤中升胰高血糖素血症系事实为引起血糖过高的个组成部分这是Unger等所提出的元论学说即在糖尿病的发病机理中不仅胰岛素相对和绝对不足而尚同时伴有胰升血糖素的相对或绝对的过高但确切原因未明

　　胰岛D（δ）细胞分泌的生长抑素（GHRIHSS）对胰岛B（β）细胞分泌胰岛素与A（α）细胞分泌胰高血糖素均有抑制作用且以抑制胰高血糖素占优势故可防治IDDM中撤除胰岛素后引起的糖尿病酮症酸中毒据Unger及Orci推测认为在正常人中此种细胞分泌种激素呈旁分泌作用而相互调节使血糖维持于正常范围内当B或D细胞功能低下而分泌不足时均可促使胰升血糖素过多而导致高血糖与糖尿病（元论学说）；但Felig等认为在糖尿病发病机理中仍以胰岛素相对或绝对不足为主要病理生理基础胰升血糖素的作用仅可加强高血糖或为从属的次要因素

　　（）Ⅱ型糖尿病机理　Ⅱ型患者的发病机理与Ⅰ型不同并非因自身免疫β细胞破坏所致主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍个环节多数学者认为胰岛素抵抗系原发异常但很可能是者均需存在只是表现先后轻重不而已可以分为期：第期有胰岛素抵抗和高胰岛素血症血浆葡萄糖得以维持正常；第期胰岛素抵抗加重虽有高胰岛素血症但胰岛素愈高受体愈不敏感形成恶性特 虽有高胰岛素血症仍出现餐后高血糖症；第期胰岛素抵抗仍存在但胰岛素分泌降低导致空腹高血糖症胰小岛分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而进步恶化在Ⅱ型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积此系氨基酸多肽称胰淀素（amylin）正常时胰淀素与胰岛素共同贮存在分泌颗粒中在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌在动物实验中胰淀素可导致胰岛素抵抗在小岛中胰淀素的积累可能与Ⅱ型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关

　　Ⅱ型或NIDDM患者可以通过以下水平表现其胰岛素抵抗性

　　.胰岛素受体前水平　年Tager等发现突变胰岛素（mutant insulin）引起的糖尿病于B莲上第个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效后又发现B链上第个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸所替代A链上第个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代而失效均引起糖尿病提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异常和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病相似情况由于连接肽上第个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰岛素以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足导致糖尿病但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病因中仅占极少数

　　.胰岛素受体水平　胰岛素受体是跨膜的大分子糖蛋白由两个α亚基和两个β亚基组成定位于号染色体短壁上的胰岛素受体基因编码含有个外显子和个内显子

　　胰岛素与细胞α亚基特异性结合后发生构型改变导致插于细胞内β亚基的酷氨酸激酶活化这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第步胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体降解加速现已有种以上胰岛素受体基因点状突变或片段缺失与严重的胰岛素抵抗有关临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关如妖精症脂肪萎缩性糖尿病等

　　.受体后水平　胰岛素与其受体的α亚基结合β亚基酪氨酸激酶活化后细胞内发生系列目前尚未清楚的变化胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化取决于靶组织的特性和不同的关键酶胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解肝和肌肉的糖原合成糖异生和糖原分解的抑制过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体GLUT及许多关键酶如葡萄糖（G）激酶糖原合成酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶和丙酮酸脱氢酶等的活性在其中GLUT和G激酶在胰岛素抵抗中的作用近年来得到深入的研究GLUT转动G依赖于胰岛素后者激活GLUT并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位从而促进G转入胞内已发现肥胖症和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪细胞内GLUT基因表达降低含量减少导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵抗G激酶是葡萄糖代谢过程中的第个关键酶催化G转变为-磷酸-葡萄糖特异地在肝脏和β细胞中表达许多家系调查调查研究显示青年人中的成年型熤的家系中G激酶基因呈连锁不平衡并发现某些基因突变导致胰岛素抵抗Ⅱ型和NIDDM发病机理见图主要是在遗传基础上综合多种因素的后果其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛β细胞分泌功能障碍为主要环节

　　图　Ⅱ型糖尿病和NIDDN发病机理

　　.如有少量或微量糖尿且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为氧化铜而起反应不少药物如吗啡水杨酸类水合氯醛氨基匹林对氨苯甲酸大量柠檬酸尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条可以避免假阳性结果

　　.临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时应注意测定空腹及饭后小时血糖以便除外肾糖阈升高的情况

　　（）血糖　测定血糖的方法常用的有种：静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）其中以前者最常采用以不同方法测得的结果略有差异VPG方法测得的结果较CBG高%较VBG高%左右分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况如注射糖后各种内分泌疾患脑部病变及应激性情况等后文将述及轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可轻易除外必须作餐后小时血糖或糖耐量试验

　　（）糖耐量试验　对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史或反复小产早产死胎巨婴难产流产的经产妇或屡发疮疖痈肿者等）须进行葡萄糖耐量试验但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定大量葡萄糖可加重负担应予免试

　　.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT)　最常用以往成人采用次g近年WHO建议用g（或不论成人或儿童每kg标准体重.g总量不超过g）口服法于口服糖前及后/小时抽取静脉血测糖同时搜集尿标本查尿糖

　　结果：正常人（年龄～岁）空腹血糖为～mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法）糖吸收高峰见于～分钟内（岁以上者后移）般不超过mg/dl小时血糖浓度恢复正常范围小时可降至正常以下尿糖阴性g和g法相较差别不大仅后者血糖较早恢复正常年逾岁者糖耐量往往生理性减低于小时峰值每增高岁血糖增加mg/dl

　　诊断标准：目前多数采用年WHO提出的暂行标准如下：

　　⑴有糖尿病症状任何时候静脉血浆葡萄糖≥mg/dl(.mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥mg/dl(.mmol/L)可确诊为糖尿病

　　⑵如结果可疑应进行OGTT（成人口服葡萄糖g）儿童每kg体重.g总量不超过g）小时血糖≥mg/dl(.mmol/L)可诊断为糖尿病血糖＞mg/dl～＜mg/dl为糖耐量减退（TGT）

　　⑶如无糖尿病症状除上述两项诊断标准外尚须另加指标以助诊断即在OGTT曲线上°或°血糖≥mg/dl或另次空腹血糖≥mg/dl

　　⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准

　　以上诊断标准可归纳为表

　　表　世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断暂行标准

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)	血糖mg/dl(mmol/L)
	静脉全血	静脉血浆	毛细血管全血
糖尿病（DM）
空腹和(或)糖负荷后h	≥(.) ≥(.)	≥(.) ≥(.)	≥(.) ≥(.)
葡萄糖耐量异常（IGT）
空腹和糖负荷后h	＜(.) ≥(.)～ ＜(.)	＜() ≥(.)～ ＜(.))	＜(.) ≥(.)～ ＜(.)

　　诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶肾上腺皮质甲状腺机能亢进等内分泌病肥胖肝病多种药物（如噻嗪类利尿剂女性避孕药糖皮质激素苯妥英钠氯苯甲噻嗪等）应激状态（如发热感染急性心肌梗塞手术治疗等）失钾等

　　.饭后h血糖测定　进食相当于g葡萄糖的糖类食物如馒头两或米饭等后h测定血糖如超过mg/dl者为耐量减低≥mg/dl者为糖尿病

　　由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前d应注意调整饮食使糖类摄食不少于g/d方可获得可靠结果

　　对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时尚可作下列测定：

　　.空腹血浆胰岛素测定　我院以放射免疫法测定空腹血浆胰岛素正常范围为～µu/mlⅠ型患者往往在µu/ml以下有时低至测不出Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度般正常少数也有偏低者肥胖患者常高于正常增高明显者呈高胰岛素血症提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的个组成可认为是冠心病的危险因素之近年来备受关注胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为般放免测定法测出而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素已有研究胰岛素原的测定应用于临床

　　.胰岛素释放试验　于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能Ⅰ型病者除空腹水平很低外糖刺激后胰岛素水平仍很低呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值（IRI）/G提示胰岛素分泌偏低（正常值为µu/mg）Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升或低平提示β细胞功能低下

　　.C肽测定　从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能周围血中每次循环将有%被破坏且其半寿期仅.分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能仅受肾脏作用而排泄且其半寿期为～分钟故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰与测定胰岛素无交叉免疫反应也不受外来胰岛素注射的影响故近年来已利用测定C肽血浓度或小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能

　　⑴血清C肽浓度测定：用放射免疫法测定空腹时正常人血清C肽为.±.mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到分钟时浓度为.ng/ml据Block等测定正常人口服g葡萄糖后血清C肽从.±.ng/ml于分钟后上升至.±.ng/mlⅡ型糖尿病者小时后仅上升.ng/ml另例Ⅰ型病者曾治以胰岛素年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出

　　⑵小时尿C肽测定：正常人小时尿C肽为±µgⅠ型病者仅.±.µgⅡ型病者为±µg每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的%而胰岛素排出量仅占.%

　　上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能目前不仅用于科研临床也常采用

　　.HbAc测定　对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近～月中血糖情况正常值HbAc%HbA为%糖尿病者常高于正常

　　.果糖胺测定　血清果糖胺正常值.±.mmol/L（血浆中低.mmol/L）可反映近～周中血糖情况与HbAc相平行糖尿病者不论Ⅰ型Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高

　　总之糖尿病的诊断可根病史临床表现辅以上述尿糖血糖及OGTT而确定此外尚须查明有否各种并发症和伴随症并估计其病情轻重类型发展阶段和各主要脏器功能状态等对本病的治疗和预后非常重要

　　.蛋白尿　般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿低于mg/d或µg/min白蛋白尿排泄率在mg～mg/d时称微量白蛋白尿表明患者已有早期糖尿病肾病白蛋白尿排泄率＞mg/d时称临床或大量白蛋白尿常规尿检可出现蛋白尿此时病变已非早期随病变发展尿蛋白量较多可达.g %（约相当于+）每日丢失蛋白质在g以上（正常人＜mg/d）常引起严重低蛋白血症和肾病综合征高血压肾小动脉硬化症心力衰竭者亦常有少量蛋白尿有时于酮症酸中毒高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿

　　.酮尿　见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时也可因感染高热等进食很少（饥饿性酮症）

　　.管型尿　往往与大量蛋白尿同时发现多见于弥漫型肾小球硬化症大都属透明管型及颗粒管型

　　.镜下血尿及其他　偶见於伴高血压肾小球硬化症肾小动脉硬化症肾盂肾炎肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎往往比非糖尿病者为多见有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织为诊断该病的有力佐证

　　（）血　无并发症者血常规大多正常但有下列生化改变：

　　.血糖　本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常餐后常超过mg/dl（.mmol/L ）重症及Ⅰ型病例则显著增高常在～mg/dl(.～.mmol/L）范围内有时可高达mg/dl(.mmol/L)以上我院例达mg/dl(.mmol/L)；但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降

　　.血脂　未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症尤以Ⅱ型肥胖病人为多但有时消瘦的病人亦可发生血浆可呈乳白色混浊液其中脂肪成分均增高特别是甘油酯胆固醇及游离脂肪酸有时有乳白色奶油盖其最上层为乳糜微粒大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型甘油酯可自正常浓度上升～倍游离脂肪酸自正常浓度上升倍余总胆固醇磷脂低密度脂蛋白（LDL）均明显增高尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者脂质上升更明显而单纯性糖尿病者则升高较少游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速反映糖尿病控制较差与血糖升高有密切关系较甘油酯升高更敏感高密度脂蛋白（HDLCh）尤其是亚型降低Apo.AA亦降低

　　.血酮电解质酸碱度CO结合力与非蛋白氮（尿素氮）等变化将在酮症酸中毒高渗昏迷乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述

　　（）糖尿病酮症酸中毒及昏迷

　　（）糖尿病非酮症性高渗性昏迷

　　（）糖尿病乳酸性酸中毒

　　（）感染　常见的有下列几组：

　　.皮肤感染　如体癣指甲癣足癣及疖痈等化脓性感染很常见有时可酿成败血症

　　.结核　特别是肺结核旦得病扩展迅速蔓延广泛病灶多系渗出性酪样肺炎易成空洞发病率比常人高～倍随肺结核等控制情况而波动

　　.泌尿系感染　其中以肾盂肾炎膀胱炎为多见有时伴真菌性阴道炎感染不易控制须与严格控制糖尿病同时进行方可获得较好疗效国内坏死性肾乳头炎少见

　　.胆囊胆管炎胆石症牙周炎牙龈溢脓及鼻窦炎等

　　（）心血管病变　为本病患者最严重而突出的问题约占糖尿病人死亡原因的%以上基本病理为动脉硬化及微血管病变动脉粥样硬化的发病率远比常人为高发生较早进展较速而病情较重国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低特别是心肌梗塞心绞痛及肢坏疽此组疾病的发病机理与熤的关系至今尚未阐明脂类粘多糖等代谢紊乱特别是甘油酯胆固醇等血浓度增高HDLCh等降低常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病我院曾有例死于急性心力衰竭伴心源性休克经病理解剖未发现心肌梗塞但见冠状动脉中有血栓形成阻塞大部管腔伴以广泛心肌病变（灶性坏死）可能与心肌内微血管病变有关又从心血管植物神经功能检查发现早期迷走神经功能损害易得心动过速后期交感神经亦可累及形成类似无神经调节的移植心脏以致发生无痛性心肌梗塞严重心律失常常导致心源性休克急性心力衰竭而暴卒我院已发现多个病例故称为糖尿病性心脏病其中包括糖尿病心肌病变糖尿病心血管自主神经病变和（或）高血压以及动脉硬化性心脏病变对此目前虽尚有争议但WHO糖尿病专家组及大多数学者均已公认临床上可采用无创伤性检查在早期帮助诊断如超声心动图左心功能核素检查潘生丁核素心肌显影心电R-R间期频谱分析；创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊在BB鼠链脲佐菌素氧嘧啶动物实验已进步证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变参见病理节其机理尚待研究微血管病变的发病机理包括多种因素如血液流变学改变高灌注高滤过微血管基膜增厚血液粘稠度增高凝血机制异常微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织蛋白发生非酶糖化如糖化血红蛋白HbAC糖化脂蛋白糖化胶元蛋白自由基产生增多最后导致糖化终末产物（AGE）的积聚组织损伤和缺氧等有密切关系

　　（）肾脏病变　广义的糖尿病中肾脏病变可包括：

　　.糖尿病中所特有者

　　⑴糖尿病性肾小球硬化症　①结节性②弥漫性③渗出性

　　⑵糖尿病性肾小管肾病

　　.糖尿病中肾动脉硬化症（非糖尿病人所特有者）

　　.肾脏感染　（非糖尿病人所特有者）

　　⑴肾盂肾炎：①急性②慢性

　　⑵坏死性乳头炎

　　本节主要讨论在糖尿病中特有者

　　典型糖尿病肾脏病变较多见于幼年型（Ⅰ型）病者起病约&frac;年后年后更明确至年以上时约有%罹此病变故与病程长短呈正相关为Ⅰ型患者主要死亡原因从近代肾移植后发现正常肾移植入Ⅰ型病者年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变此组病理电镜下示肾小球基膜增厚及基质增多扩大为特征与糖代谢紊乱有密切关系人类糖尿病肾脏病变可分下列组

　　结节型　首先由Kimmelstiel-Wilson于年描述故后称此型为Kimmelstiel-Wilson结节（或综合征）或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症见于%～%的糖尿病者解剖记录中肾小球毛细血管周围有直径～µm的球形结节内含PAS阳性糖蛋白脂质及血红蛋白形成网状分层结构呈洋葱头状多层纤维网状病变染伊红色为玻璃样块物；电镜下示间质中基膜内物质积聚或结节晚期呈透明变性毛细血管早期扩张晚期闭塞

　　弥漫型　呈毛细血管壁增厚有伊红色物质沉积于基膜上PAS染色阳性早期管腔扩张晚期渐狭窄终于闭塞由于基膜增厚影响通透性和电荷改变故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿细胞和管型等在尿常规检查时被发现此型可与结节型同时存在

　　渗出型　最少见出现于前述型病变发生后开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积内含甘油酯胆固醇及粘多糖粘附于Bowman囊包膜表面型中以弥漫型最具糖尿病特异性其他型亦可见于其他疾病尤其是渗出型

　　症状　最早时患者并无症状尿中也无白蛋白排出或＜mg/d肾脏常增大肾小球滤过率（GFR）增高超过正常约%此为Ⅰ期表现以后肾小球基膜增厚但尿白蛋白排泄率仍＜mg/d此属Ⅱ期表现至Ⅲ期时患者出现微量白蛋白尿～mg/d但常规尿蛋白检查仍属阳性患者GFR开始下降可伴有高血压Ⅳ期时尿中出现大量白蛋白＞mg/d当白蛋白尿＞mg/d时常规尿蛋白检查始呈阳性临床上可出现浮肿和肾功能减退至Ⅴ期时患者已处于肾功能不全或衰竭阶段伴有尿毒症的各种表现

　　（）神经病变　神经系统任何部分均可累及统称为糖尿病性神经病变分类可从病变部位发病机理临床表现等分别以下：

　　.周围神经病变

　　⑴对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）

　　⑵不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变多发性单侧神经病变）

　　⑶神经根病变

　　.颅神经病变

　　.植物神经病变（又称自主性内脏神经病变）

　　.脊髓病变

　　⑴糖尿病性脊髓病变（又称糖尿病性假脊髓痨）

　　⑵急性血管综合征脊髓软化症

　　.患母的婴儿神经病变　早期糖尿病神经病变多无症状和体征仅呈电生理异常如年我院在新诊断患者中以定运动神经传导速度约有%均呈异常患者多无症状

　　对称性神经病变起病多缓纤维周围神经均可累及包括股神经股浅神经坐骨腓肠正中桡尺神经喉上神经等亦常累及般以下肢较上肢为重长神经及感觉神经远端较早发病故早期以感觉障碍为主呈对称性小腿或下肢疼痛灼痛或钻凿痛有时剧痛如截肢夜间更明显或诉手脚腕踝部等感觉异常分布如袜子和手套有麻木感灼热针刺痛或如踏棉垫感如虫爬蚁走或如触电有时伴以痛觉过敏甚而盖被受压不能忍受（需用被架）历时较久后运动神经亦累及肌张力常减低特别是骨盆内外肌群中腰大肌臀肌头肌腘旁肌肩胛带中头头角肌长旋后肌胸锁乳头肌常累及般属对称性下肢常软弱无力起立行走困难上肢不能高举后旋等早期反射亢进晚期减低而消失严重者有足垂症甚而完全瘫痪伴以肌萎缩踝部浮肿等凡此症状类似脚气病如能及早控制糖尿病及积极治疗本组症状中尤以运动神经症状与传导速度易于减轻或恢复正常但历时较久者疗效较差部分病例起病较急尤以单侧神经或以近盆腔及肩部肌肉受累者较多有肌痛压痛消瘦无力感觉障碍等但预后较好周围神经病变用胰岛素泵治疗周已能见效愈早治疗预后愈好我院严格控制糖尿病平均.月大多病情好转甚可恢复

　　颅神经累及者少见其中以第对单侧较多发病除眼肌麻痹外有复视睑下垂眼球后痛同侧头痛较多见于岁以上久病者但如能早治约～月后可恢复

　　当植物神经累及后有瞳孔对光反射消失缩小而不规则但调节正常；上身多汗下身少汗；体位性低血压（属晚期表现）从卧位起立时心率增快迟钝但休息时心率偏快常＞/分提示迷走神经功能损害；阳萎逆向射精男性不育尿滞留或小便失禁淋漓不净；顽固性腹泻或便秘下肢水肿等当膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染后患常严重

　　神经病变的发病机理至今未明有代谢和微血管两组学说前者较好解释对称性病变后者解释单侧病变代谢说中从早期山梨醇学说发展至肌醇学说近又认为Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足以致发生各种病理变化凡此均与胰岛素不足和高血糖有关经早期治疗后运动神经传导速度及临床症状可以恢复但肌醇治疗疗效不著故尚有疑及糖化蛋白和脂代谢紊乱等可能也有关系单侧神经病变中有滋养神经的微血管病变可引起病理变化但此学说可相辅相成属复合性的而并不矛盾

　　（）眼病变　糖尿病者常诉视力模糊我院门诊随访例中有白内障有%其中.%病例已有严重视力损害甚而失明糖尿病白内障呈晶体包囊下雪花样浑浊如呈细点对视力影响不大如晶体完全混浊者常仅存光感但后者较少见更严重的是视网膜病变占.%患病率随病程而增加我组病程年以下者%～年者.%～年者.%年以上者.%；岁以下者少见以后随病程与年龄而增多控制好者患病率较低现已公认无疑问本病视网膜病变可分非增殖期和增殖期①非增殖期表现有微动脉瘤毛细血管呈袋形或梭形膨出荧光血管造影显示的微瘤多于眼底检查微动脉瘤如有渗漏可产生视网膜水肿尚可见到深层斑点出血水肿硬性渗出脂质沉着有黄白色边界清楚不规则渗出灶积聚成堆排列成环此外可见棉毛斑静脉扩张扭曲呈串珠状提示视网膜严重缺血②增殖性视网膜病变由于玻璃体内出血后增生许多新生小血管与纤维组织而发生可导致视网膜剥离视力丧失眼球内初出血时有剧痛继以视野中似有乌云火花常引起视力模糊甚而失明

　　自从年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症%～%已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑

　　具体防治措施如下：

　　（）宣传教育　由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食运动用药和尿糖血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控制质量；让＞岁的对象尤其是前述高危对象每年做次餐后小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治

　　教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等

　　教育活动可采用开学习班座谈会观看幻灯片录像带科技电影或甚而个别谈心

　　（）饮食治疗　适当节制饮食可减轻β细胞负担对于年长体胖而无症状或少症状的轻型病例尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型（Ⅰ型）或脆性型病者除药物治疗外更宜严格控制饮食饮食中必须含有足够营养料及适当的糖蛋白质和脂肪的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下：

　　.按病人年龄性别身高从表得出标准体重

　　表　男性理想体重（kg）

年龄 (岁)	身高(cm)
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