子宫静脉压突然升高  妊娠晚期或临产后孕产妇长时间取仰卧位时可发生仰卧位低血压综合征此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少血压下降而子宫静脉却瘀血静脉压升高导致蜕膜静脉床瘀血或破裂导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离

　　病理改变：

　　胎盘早剥分为显性剥离隐性剥离及混合性种类型（图）胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离若剥离面小血液很快凝固临床多无症状；若剥离面大继续出血形成胎盘后血肿使胎盘的剥离部分不断扩大出血逐渐增多当血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出即为显性剥离（revealed abruption）或外出血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口均能使胎盘后血液不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间即为隐性剥离（concealed abruption）或内出血由于血液不能外流胎盘后积血越积越多宫底随之升高当内出血过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜经宫颈管外流形成混合性出血（mixed hemorrhage）偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中使羊水成为血性羊水

（）显性剥离   （）隐性剥离  （）混合性出血

　　图  胎盘早剥的类型

　　胎盘早剥发生内出血时血液积聚于胎盘与子宫壁之间由于局部压力逐渐增大使血液侵入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂变性当血液浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑尤其在胎盘附着处更明显称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）此时由于肌纤维受血液浸渍收缩力减弱有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜甚至可能经输卵管流入腹腔

　　严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内激活凝血系统导致弥漫性血管内凝血（DIC）肺肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成造成脏器的损害胎盘早剥持续时间越久促凝物质不断进入母体循环内DIC继续发展激活纤维蛋白溶解系统产生大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation productFDP）大量FDP具有复杂的抗凝作用干扰凝血酶/纤维蛋白原反应纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用由于发生胎盘早剥使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原血小板及ⅤⅧ因子等）及产生高浓度的FDP最终导致凝血功能障碍

　　临床表现：

　　轻型  以外出血为主胎盘剥离面通常不超过胎盘的/多见于分娩期主要症状为阴道流血出血量般较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不明显贫血体征不显著若发生于分娩期则产程进展较快腹部检查：子宫软宫缩有间歇子宫大小与妊娠周数相符胎位清楚胎心率多正常若出血量多则胎心率可有改变压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹有时症状与体征均不明显只在产后检查胎盘时胎盘母体面有凝血块及压迹才发现胎盘早剥

　　重型  以内出血为主胎盘剥离面超过胎盘的/同时有较大的胎盘后血肿多见于重度妊高征主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈严重时可出现恶心呕吐以至面色苍白出汗脉弱及血压下降等休克征象可无阴道流血或仅有少量阴道流血贫血程度与外出血量不相符腹部检查：触诊子宫硬如板状有压痛尤以胎盘附着处最明显若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不明显子宫比妊娠周数大且随胎盘后血肿的不断增大宫底随之升高压痛也更明显偶见宫缩子宫处于高张状态间歇期不能很好放松因此胎位触不清楚若胎盘剥离面超过胎盘的/或以上胎儿多因严重缺氧而死亡故重型患者的胎心多已消失 

　　超声检查 重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊对于临床表现不严重检查不能确诊者可作超声检查

　　化验检查　血常规血小板出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验；尿常规在重型胎盘早剥病人尿蛋白常为（+）（++ ）或更多对急症病人可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量以便及早诊断是否并发凝血障碍

　　急性肾功能衰竭  重型胎盘早剥大多伴有妊高征在此基础上加上失血过多休克时间长及DIC等因素均严重影响肾的血流量造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死出现急性肾功能衰竭

　　（）经阴道分娩：经产妇般情况较好出血以显性为主宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者可经阴道分娩先行破膜使羊水缓慢流出缩减子宫容积破膜后用腹带包裹腹部压迫胎盘使之不再继续剥离并可促进子宫收缩必要时配合静脉滴注催产素缩短产程分娩过程中密切观察患者的血压脉搏宫底高度宫缩情况及胎心等的变化有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护更能早期发现宫缩及胎心的异常情况

　　（）剖宫产：重型胎盘早剥特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救胎儿者；重型胎盘早剥胎儿已死产妇病情恶化处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后产程无进展者均应及时行剖宫产术术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫缩剂按摩子宫般均可使子宫收缩良好控制出血若发现为子宫胎盘卒中同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后宫缩多可好转出血亦可得到控制若子宫仍不收缩出血多且血液不凝出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术

　　防止产后出血  胎盘早剥患者容易发生产后出血故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等并按摩子宫若经各种措施仍不能控制出血子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术若大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝血功能障碍处理

　　凝血功能障碍的处理

　　（）输新鲜血：及时足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施库存血若超过小时血小板功能即受破坏效果差为纠正血小板减少有条件可输血小板浓缩液

　　（）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低同时伴有活动出血且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时可输纤维蛋白原g将纤维蛋白原溶于注射用水ml中静脉滴注通常给予～g纤维蛋白原即可收到较好效果每g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原g/L

　　（）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血尽管缺少红细胞但含有凝血因子般L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原g且可将ⅤⅧ因子提高到最低有效水平因此在无法及时得到新鲜血时可选用新鲜冰冻血浆作应急措施

　　（）肝素：肝素有较强的抗凝作用适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝素可加重出血故般不主张应用肝素治疗

　　（）抗纤溶剂：-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动若仍有进行性血管内凝血时用此类药物可加重血管内凝血故不宜使用若病因已去除DIC处于纤溶亢进阶段出血不止时则可应用如-氨基已酸～g止血环酸.～.g或对羧基苄胺.～.g溶于%葡萄糖液ml内静脉滴注

　　预防肾功能衰竭 在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于ml应及时补充血容量；少于ml或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能可用%甘露醇ml快速静脉滴注或速尿mg静脉推注必要时可重复使用般多能于～日内恢复经处理尿量在短期内不见增加血尿素氮肌酐血钾等明显增高CO结合力下降提示肾功能衰竭情况严重出现尿毒症此时应进行透析疗法以抢救产妇生命

　　先兆子宫破裂  往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩下腹疼痛拒按烦躁不安少量阴道流血有胎儿窘迫征象等以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别但先兆子宫破裂多有头盆不称分娩梗阻或剖宫产史检查可发现子宫病理缩复环导尿有肉眼血尿等而胎盘早剥常是重度妊高征患者检查子宫呈板样硬