大量的实验研究尸检和临床观察证实血行播散是肾结核的主要感染方式结核杆菌随血流侵入肾脏当肾脏有定的敏感性（如局部血循环障碍外伤等因素）或细菌数量增多形成栓子则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶%发生在皮质%左右发生在髓质这种外层的结核是多发性的几乎两侧同时累及但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强细菌数量和细菌毒力下降等因素绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象也不被发觉但在这时期可在尿液中查见结核杆 菌这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”在肾外层的病灶存在期间由于当时机体抵抗力下降细菌毒力增加或局部因素等情况有个别病灶不愈合而进步发展达到所谓“临床期肾结核”肺结核病人中约～%有这种临床期肾结核在肾外层结核病灶中仅～%发展到临床期肾结核的阶段

　　般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间在这段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分肾乳头发生溃疡当病灶逐渐扩大破溃即侵入肾盏或肾盂这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例%以上是单侧性病变双侧性肾结核约%左右临床上的双侧肾结核既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来也可由侧肾结核另侧假象愈合而以后再发展而成也可由侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成

　　（）化验检查

　　.尿液常规检查 尿液经常呈酸性反应含少量蛋白在大多数病人显微镜下可见到有少量或中等量的红细胞和白细胞但是在发生混合性尿路感染时则尿液可呈碱性反应镜下可见大量的白细胞或脓球

　　.尿普通细菌培养 肾结核是泌尿系的特异性感染尿普通细菌培养应为阴性但有相当部分的肾结核病人存在泌尿系的混合性感染尿液普通细菌培养可阳性据报告肾结核伴有混合性尿路感染者可达/～/

　　.尿液结核杆菌检查

　　（）小时尿液抗酸杆菌检查 结核杆菌是抗酸杆菌中的种小时尿液浓缩作直接涂片抗酸染色后作抗酸杆菌检查方法简单结果迅速阳性率可达～%但包皮垢杆菌草分支杆菌也是经常在尿液中存在的抗酸杆菌因此尿液中的抗酸杆菌并不等于结核杆菌但是反复多次的这种检查均能找到同样的抗酸杆菌并且结合临床的病史与特征的参考对肾结核的诊断还是有定的参考意义

　　（）尿结核菌培养 尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用尿液培养结核菌阳性即可肯定为肾结核的诊断但培养时间较长需～个月才能得到结果其阳性率可高达%

　　（）尿结核菌动物接种 尿结核菌动物接种的结果诊断肾结核的价值极高可作为肾结核诊断的依据其阳性率高达%以上但费时较长亦长需个月才能得结果

　　.尿液结核IgG抗体测定 Nassau等发现活动性结核病人体内出现定量特异性抗体Grauge等证明特异性抗体为IgG类湖北医学院第附属医院报道以聚合OT为抗原采用酶联免疫吸附试验测定尿液中结核IgG抗体肾结核病人尿液中具有结核IgG抗体阳性率可达.%证明此项检查具有定的特异性和敏感性对肾结核的诊断有相当的临床意义但对晚期肾结核而肾功能严重损害不能分泌尿液或肾结核并发输尿管梗阻病侧尿液不能排出所检尿液来自健侧肾脏时可出现假阴性

　　.结核菌素试验 结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的种检查方法最常应用于肺结核病但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值

　　（）结核菌素有下列几种：①旧结核菌素；②纯结核菌素；③非典型分支杆菌制成的纯蛋白衍化物；④卡加菌素种般用旧结核菌素进行试验

　　（）旧结核菌素（old tuberculinOT）的制成：用人型结核菌培养个月加热灭活滤去死菌蒸发浓缩至原量/即为结核菌素原液以后按年世界卫生组织规定每毫升含个结核菌素单位（TUberculin unitTU）相当于mg

　　（）试验方法：用旧结核菌素标准化液首次用/或/（每.ml中分别含.TU）稀释液.ml注于左前臂内侧中/处皮内～小时后观察反应如为阴性时再用/（每.ml中含TU）稀释液重复试验并判断反应结果

　　（）结核菌素试验的阳性标准（表）：

　　表 结核菌素试验的阳性标准   

前臂局部红肿硬块直径	反应	符号
＜mm	阴性	-
～mm	阳性	+
～mm	阳性	＋＋
＞mm	强阳性	＋＋＋
局部发生水泡或坏死	强阳性	＋＋＋＋

　　（）结核菌素反应阳性的意义：①接种过卡介苗而人工免疫②已感染结核杆菌但需要进步证实或除外活动性结核③儿童阳性的意义：岁以下活动性结核可能大于%岁以下几乎都有活动性结核病可能岁以下不但有活动性结核如果不治疗预后可能不好岁以下均有活动性结核如果不治疗预后肯定不好④结核菌素试验强阳性则有活动性结核病必须予以诊察

　　.血沉检查 肾结核是慢性长期的病变是种消耗性疾病因此血沉检查可以增快李哲报告例肾结核中例有血沉增快现象但血沉检查对肾结核疾病并无特异性然对膀胱炎患者伴血沉增块常能提示有肾结核之可能故可作为参考检查

　　.肾功能检查

　　（）尿素氮肌酐尿酸测定：侧肾脏结核肾功能检查并无影响若侧严重肾结核并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成功能影响者则上述肾功能检查可显示增高肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标但对肾结核病人作出处理有非常重要的参考价值故必须常规进行

　　（）放射性核素肾图检查：肾脏病灶局限而不妨碍全肾的分泌功能则肾图显示正常如肾实质有相当范围的破坏则肾图显示血供不足或分泌排泄时间延长患肾破坏严重时呈无功能水平线肾图肾结核导致对侧肾积水时则肾图可显示积水梗阻曲线此项检查虽无特异性诊断价值但方法简单对病人并无痛苦故在临床亦列为常规检查方法

　　（）膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围以后向膀胱角区和其他部位蔓延较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿有结核结节和溃疡输尿管口向上回缩呈洞穴样变化通过静脉注射靛胭脂观察两侧输尿管口的排出蓝色时间分别了解两侧肾功能情况在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管分别将输尿管导管插入双侧肾盂收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养及结核菌动物接种由于这些是分肾检查数据故其诊断价值更有意义在逆行插管后还可在双侧输尿管导管内注入造影剂（.%碘化钠或泛影葡胺）进行逆行肾盂造影了解双肾情况大多病人可以明确病变的性质发生的部位和严重程度若膀胱结核严重膀胱挛缩容量小于ml时难以看清膀胱内情况不宜进行此项检查

　　（）X线检查 X线检查是肩结核的主要诊断方法X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断常规进行的Ｘ线检查有以下几种：

　　.尿路平片 平片可见肾外形增大或呈分叶状.～%可显示肾结核的片状云絮状或斑块状钙化灶其分布不规则不定型常限于侧肾脏若钙化遍及结核肾的全部甚至输尿管时即形成所谓的“自截肾”（图）

　　图  肾结核“自截肾”的平片所见钙化遍及结核肾的全部

　　.静脉肾盂造影 静脉肾盂造影又称排泄性或下行性尿路造影为应用造影剂经静脉注入后由肾脏分泌排泄当造影剂充盈肾盏肾盂时摄取X线片常用的造影剂为泛影葡胺（Urografin）泛影钠（Hypaque）碘吡啦啥（Diodrast）等目前已发展而应用非离子型造影剂如IopamiroOmipaqueUlfravist等可以大大减低碘剂的毒性和减少碘剂的副反应由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外还可以了解肾脏功能典型的结核表现可见肾实质破坏限局在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙不整齐如虫蛀样变（图）或其漏斗部由于炎症病变或疤痕收缩使小盏变形缩小或消失如病变广泛可见肾盏完全破坏干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞（图）若全肾破坏形成脓肾肾功能丧失则静脉肾孟造影检查时患肾不显影输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则管腔粗细不匀失去正常的柔软弯曲度呈现僵直索状管道

　　图  肾结核肾盏毛糙呈虫蛀样变

　　图  肾结核肾盏干酪样坏死和空洞样变

　　.大剂量静脉肾盂造影：如病人的总肾功能较差般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影可能使原来显示不清的病变部位显影清晰通常应用的方法为每公斤体重用%的泛影葡胺造影剂ml加入等同量的%葡萄糖水或生理盐水在～分钟内快速静脉滴入造影前不必禁水造影时不必加压输尿管但造影剂总量剂不能超过ml

　　.逆行肾盂造影 通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取Ｘ线片称为逆行肾盂造影般用.%碘造影剂；若对碘有过敏时则可用.～%的溴化钠由于注入的造影剂可根据需要调整造影剂注入的浓度和数量使肾内病灶显示更为清楚故可提高诊断率对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行但不能像静脉肾盂造影那样可了解肾功能的变化

　　.肾盂穿刺顺行造影 对静脉或逆行肾盂造影不能进行难以明确的病变又不能肯定病变性质则可进行直接肾盂穿刺后注入造影剂同样可显示肾脏结核或其他病变的典型X线表现起到决定诊断的作用在肾盂穿刺后还可将穿刺后的肾脏内容物进行各种的化验检查和结核菌检查目前由于超声检查技术的提高可以对肾盂穿刺予以引导就更为安全准确

　　.膀胱挛缩的症状 膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小病人出现尿频现象由于挛缩的过程是逐渐发生因此尿频亦逐渐增加排尿次数可以从每天余次到数次甚至数分钟即排尿次使病人感到极度痛苦由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症甚至合并混合性非特异性细菌感染所以在尿频明显的病人应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管使输尿管口的括约作用破坏出现“闭合不全”现象造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张肾盂积水在这时期的病人排尿可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿故有次尿液分次排出或断续排尿现象亦应考虑是膀胱挛缩的症状必须进步明确检查膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水

　　.膀胱挛缩的诊断 在上述的症状以外必需依靠Ｘ线检查进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水（图）在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在膀胱有急性炎症存在时方面不适宜作膀胱造影另方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩造成膀胱挛缩的假象故应予重视以免误诊

　　图  结核性膀胱挛缩对侧肾盂积水

　　（）对侧肾积水 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症由膀胱结核所引起根据吴阶平（）报告其发病率为%；年综合例肾结核病例中继发对侧肾积水者占.%

　　.对侧肾积水的产生原因与病理 膀胱结核造成的以下各种病理改变影响对侧肾脏尿液的引流致使对侧输尿管和肾盂扩张积水

　　（）对侧输尿管口狭窄：结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口如果病变的程度由炎症溃疡而至纤维化则可使对侧输尿管口发生狭窄影响尿液排出使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水

　　（）对侧输尿管口闭锁不全：正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在但具有与括约肌相同的括约作用若侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口则造成括约作用的损害形成对侧输尿管口的闭锁不全因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂导致对侧肾输尿管扩张积水

　　（）对侧输尿管下段狭窄：侧尿路患结核后结核菌由下尿路回流向上感染另侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润使输尿管口以上的段输尿管产生结核病变尔后因疤痕形成发生狭窄引起对侧肾和输尿管扩张积水

　　（）膀胱挛缩：严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩尿液在挛缩的膀胱中充盈使膀胱内压升高膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流引起对侧输尿管和肾盂扩张积水

　　.对侧肾积水的症状 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症因此病人陈诉般肾结核的临床症状而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定较轻的积水可无症状体征积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛或腰部胀痛以及腹部或腰部有肿块存在

　　.对侧肾积水的诊断

　　（）病史分析：肾结核而有对侧肾积水的病人基本上结核侧的肾脏破坏严重功能损失殆尽病人的生命维持依赖于对侧肾脏若对侧肾积水程度较轻则临床症状并不明显；如对侧肾积水严重则可出现肾功能减退尿毒症的症状往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当段时间后出现膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水若狭窄逐渐加重则积水程度亦逐步发展因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能应予进步检查

　　（）酚红（PSP）试验：常规酚红试验：测定其在个尿标本（分钟）的酚红浓度当患侧肾积水轻度时酚红排出延迟在前两个标本排出很少后两个标本排出较高若患侧肾积水严重则酚红不易排出因此个标本都很少有酚红排出

　　（）放射性核素肾图：可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线

　　（）超声检查：超声检查方法简单病人无痛苦可探察到对侧肾的大小积水的程度和肾脏实质的厚薄可提供参考性的资料

　　（）X线检查：X线检查颇为重要对诊 断对侧肾积水有决定性的作用常用的方法有下列几种：

　　）延迟静脉肾盂造影：般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态如疑有对侧肾积水应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至分钟分钟甚至分钟使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰若肾功能尚佳则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法则图像的显示更为清楚

　　）延迟膀胱造影：膀胱造影可以显示膀胱的形态若输尿管有闭锁不全造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂而显示输尿管与肾盂的形态若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟个短时间使造影剂反流到肾脏的量更多些后摄片则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚为预防造影剂反流造成逆行感染需要在造影剂中加入适量的抗生素

　　）肾穿刺造影（顺行肾盂造影）：如肾功能不佳静脉肾盂造影不能显示而膀胱病变严重逆行肾孟造影不能成功膀胱造影又无反流则肾穿刺造影是唯了解肾盂情况的可靠方法在超声指引下于第肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片明确肾脏病变的性质

　　（）结核性膀胱自发破裂 膀胱自发破裂较少见但在破裂的病例中以结核为最多国外文献报道例中有例（.%）国内报道例中有例为结核性膀胱自发破裂因此临床上应予重视

　　.结核性膀胱自发破裂的病因与病理 膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层此时如有下尿路梗阻膀胱收缩或腹内压突然增高等因素即可引起自发破裂破裂的部位多在顶部或后壁几乎均为腹膜内型

　　.结核性膀胱自发破裂的症状 膀胱自发破裂常常是个急性发病过程病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛发作后无排尿或排出少量血尿腹部有腹膜刺激症但由于是结核性膀胱的患者因此在发生破裂以前存在结核病的历史泌尿系结核的症状以及泌尿系结核的诊断依据

　　.结核性膀胱自发破裂的诊断 泌尿系结核病人而突发急腹症症状且以下腹部为明显由于膀胱破裂后尿液不断流入腹腔故常有腹水症诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体导尿检查常无尿液流出或仅有少量血性尿液若在导管中行膀胱灌注试验则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别或明显减少（液体进入腹腔）或明显增多（腹腔内尿液被抽出）若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出在必要时可行X线膀胱造影明确诊断

　　.应用抗结核药的适应证

　　（）临床前期肾结核

　　（）局限在组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核

　　（）孤立肾肾结核

　　（）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者

　　（）双侧重度肾结核而不宜手术者

　　（）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者

　　（）配合手术治疗作为手术前用药

　　（）肾结核手术后的常规用药

　　.常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点药物应用的要求和注意点也各有不同现简要介绍常用的抗结核药物如下：

　　（）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用浓度在.μg/ml时有效肌肉注射后小时血清浓度最大小时后下降%约～%经肾脏自尿内排出制菌作用在pH.～.时最强低于.～.时作用明显减弱如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效成人普通剂量每日.g分次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时每周注射g或每日注射g经链霉素治疗可使结核病灶纤维化若病变位于泌尿系排泄系统如输尿管等处则易造成局部纤维化收缩形成梗阻应予注意注射链霉素后可出现口周麻木如不严重可继续应用常在使用中逐渐消失主要的副作用是对第对脑神经前庭支的影响少数病例可出现过敏性休克

　　（）异菸肼（NH雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用每日服～mg即可达到满意的杀菌浓度口服后～小时血清浓度达最高峰半衰期为小时小时血中仍可测到有效抑菌浓度般用药剂量以每日mg 次服用为宜此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至数年服用异烟肼后迅速吸收渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过对结核病灶有促进血管再生能促使抗结核药物更易进入病灶其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎据认为与维生素B排出增加或干扰吡哆醇代谢有关因此服异烟肼时应加服维生素B～mg 可防止副作用的发生服药时血清转氨酶可升高但不造成肝脏损害

　　（）对氨柳酸（PAS 对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用服药后～小时血浆浓度可达高峰～小时后血中仅存微量每日剂量为～g分～次服用此药单独应用效果较差但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用并能使抗药性延迟发生因此在临床上采用两种或种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用主要副作用有恶心呕吐腹泻等胃肠道反应故目前有被利福平乙胺丁醇取代的趋势本品不宜与利福平合用

　　（）利福平（RifamPinRFP）：为半合成的口服广谱抗生素对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用比链霉素对氨柳酸乙胺丁醇的作用更强对耐药的结核杆菌亦有效服药后～小时药浓度出现高峰小时后血清浓度仍较高每日用量～mg分～次空腹服用与其他抗结核药物无交叉抗药性同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用副作用很少偶有消化道反应及皮疹近年来发现少数病例有肝功能损害血清转氨酶升高黄疸等

　　（）乙胺丁醇（EthambutolEMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用口服～小时后血浆浓度出现高峰小时后由肾脏排出%少部分由粪便排出肾功能正常者无蓄积作用该药吸收及组织渗透性较好对干酪纤维病灶也能透入其毒性作用主要是球后视神经炎出现视力模糊不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等严重者可致失明视神经炎是可逆性的停药后多能恢复毒性反应的发生率与剂量有关般用量为每日mg分次或次口服在此范围内产生毒性反应者较少在治疗过程中应定期检查视力与辨色力

　　（）卡那霉素：系广谱抗生素对结核杆菌主要是抑菌作用口服不为胃肠道所吸收般用量为每天.～.g肌肉注射注射后～分钟血内浓度达最高峰能维持小时左右小时内从尿液排出约%对链霉素异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用单独使用易产生耐药性与链霉素之间有单向交叉耐药性即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感因此只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用其毒性反应主要是对第对脑神经的损害可致永久性耳聋也可使细胞神经纤维退行性变对肾脏有轻度损害尿中可出现管型蛋白等

　　（）环丝氨酸（CycloserineSeromycim）：抗菌谱较广对结核杆菌有制菌作用但只对人类结核病有效对动物结核病和试管中的结核菌作用不大对异烟肼链霉素对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效其作用相当于对氨柳酸较链霉素为差口服剂量每日不超过mg般与异烟肼链霉素合用副作用较严重主要影响中枢神经系统如头晕抑郁惊厥癫痫样发作等

　　（）吡嗪酰胺（PyrazinamidePZA）：是种新用的老药年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸对人型结核菌有效可杀死深藏在细胞内的顽固细菌耐药性表现很快般在用药后～个月即可发生与利福平异烟肼合用可缩短疗程副作用为对肝脏有毒性严重时可引起急性黄色肝萎缩常用剂量每天.～.g

　　除上述药物外还有紫霉素（viomycin）乙硫异烟胺（ethionamide）的用量为每日.～.g分～次服用氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbydethiosemica-rbazoneTB）的每日用量为mg 分次口服卷须霉素（capromycin）结核菌放线菌素等抗结核药物在必要时可考虑选用

　　.抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期般都采用单药治疗现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用单药治疗的最大缺点是容易产生耐药也容易出现毒性反应若联合应用两种药物耐药的出现时间可延长倍并用种药物可延长～倍

　　（）抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多最理想的应该是对结核杆菌敏感在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度并能为机体所忍受以往将链霉素异烟肼作为第线药物对氨柳酸作为第线药物其他则作为第线药物用药时首选的是第第线药物而线药物只有在线线药物无效或对其中某种药产生耐药性时才考虑使用但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察认为异烟肼利福平吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第线药物异烟肼杀结核杆菌力强对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌并能进入肾空洞及巨噬细胞内吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用能透入巨噬细胞内巨噬细胞内的pH低这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用它能透进结核脓腔

　　关于抗结核药的具体应用现在均采用两种或种抗结核药物的联合应用在国外应用链霉素异烟肼对氨柳酸这种重要的抗结核药的时代已逐步过去代之以新的药物新的联合在国内这种药物仍常被采用但亦有被利福平取代之趋势然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动现在般采用异烟肼和利福平两者联合或利福平与乙胺丁醇联用而链霉素利福平吡嗪酰胺或异烟肼链霉素利福平或异烟肼链霉素乙胺丁醇或异烟肼利福平乙胺丁醇等者联合应用亦常为临床所选用

　　（）抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变在治疗时必须坚持早期联合足量足期和规律用药项原则才能取得最好的治疗效果现在采用的治疗方案有以下几种：

　　长程疗法：关于抗结核药应用的时间国内外大都采用长程疗法持续服用～个月最少要在年以上公认此法的疗效可靠复发机会少按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗在临床前期肾结核用药疗程年在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药年而个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药年以上Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为年在双侧肾结核用药时间越长疗效越好故建议需持续～年甚至年以上而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”为前期开始强化阶段～个月应用异烟肼利福平及乙胺丁醇或链霉素种抗结核药联合服用后期为继续阶段每～个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用如此使用其疗效可显著提高即使给药期在个月以内亦可取得很好疗效长程疗法的主要缺点是服药时间过长致使患者不能坚持规则服用药物常有漏服加服乱服等现象致使细菌出现耐药药物疗效降低尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发据国内报道规则抗结核治疗的成功率为.%而不规则治疗的成功率为.%

　　短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌使病变组织修复取得持久的临床治愈近些年来出现了新的抗结核杀菌药物因此抗结核的短程治疗才有可能短疗程药物治疗肾结核的研究始于年至年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础现在短疗程为个月初两个月为吡嗪酰胺mg/（kg·d）（每日最大剂量为g）异烟肼mg/d 利福平mg/d如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射每日g；后两个月为异烟肼mg每周次利福平mg每周次Gow报告例中除例未按时服药而复发外均获治愈在服药个月时尿结核菌均转为阴性药物毒性反应轻微但应注意异烟肼利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用当有黄疸及转氨酶升高时应停药直至恢复正常后可再给药Dutt和Sfead应用的短疗程为月方案使用异烟肼及利福平第个月为异烟肼mg 利福平mg为每日次；以后个月给异烟肼mg和利福平mg 每周次可取得很好效果总之短程疗法要取得成功至少需要应用两个杀菌单元的药物如异烟肼利福平再加上种半杀菌单元药物如吡嗪酰胺链霉素等概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短半或更多时间②减少用药总量③减少慢性药物中毒机会④节约费用⑤易取得病人合作可规则服药

　　由于结核杆菌生长繁殖有定的规律性需/～/天同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制如接触链霉素吡嗪酰胺利福平等以后可使生长期延缓分别为～天～天及～天因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药将给药时间间歇在天以上也可取得与连续长程疗法相同的效果在国内般在最初个月内按长程疗法用药以后再改用间歇用药治疗但药物的用量与长程疗法相同因此副作用较少疗效也较好

　　（）抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中必须密切注意病情的变化定期进行各种有关检查达到病变已经痊愈则可考虑停止用药目前认为可以停药的标准如下：

　　A.全身情况明显改善血沉正常体温正常

　　B.排尿症状完全消失

　　C.反复多次尿液常规检查正常

　　D.小时尿浓缩查抗酸杆菌长期多次检查皆阴性

　　E.尿结核菌培养尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性

　　F.X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合

　　G.全身检查无其他结核病灶

　　在停止用药后病员仍需强调继续长期随访观察定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少～年

　　（）手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈但是仍有部分病人药物不能奏效而仍需进行手术治疗手术包括全肾切除部分肾切除肾病灶清除等几种方式需视病变的范围破坏程度和药物治疗的效应而选定

　　.全肾切除术

　　（）全肾切除术适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在%以上②全肾结核性破坏肾功能已丧失③结核性脓肾④双侧肾结核侧破坏严重而另侧为极轻度结核需将严重侧切除轻度病变侧采用药物治疗⑤自截钙化灰泥肾

　　（）肾切除术前后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的部分是继发性的结核更是泌尿系结核中的部分当肾切除术期间可因手术的损伤使机体的抵抗力降低致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散因此在肾切除术前后必须应用抗结核药予以控制

　　）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量同般抗结核治疗相同但在使用方法和使用时间上有所不同如异烟肼mg每日次口服链霉素.g每天次肌肉注射利福平mg每天次口服应用方法为每天应用持续周而再手术如果患者全身情况较差或有其他器官结核应酌情延长术前抗结核药的准备有时术前用药可延长至～个月之久术后仍需如此应用直至术后体力恢复约周左右以后转入常规的抗结核治疗

　　）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言肾结核是其原发病灶当病肾切除后仅为将泌尿系的原发病灶切除术后仍有残留的结核病变存在这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用直至泌尿系结核彻底控制而停药

　　.部分肾切除术

　　（）部份肾切除术适应证：①为局限在肾极的～个小肾盏的破坏性病变经长期的抗结核药物治疗而未能奏效②个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效如果唯的有功能肾脏需作部分肾切除手术时则至少应保留/的肾组织以免术后引起肾功能不全

　　（）部分肾切除术前后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果因此部分肾切除术较少进行对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行般术前准备用药需～个月术前尚需再次造影检查确立病变情况后再决定手术

　　手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核故仍需继续使用抗结核药至少年以巩固疗效

　　.肾病灶清除术

　　（）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞常充满干酪样物质抗结核药不能进入空洞而空洞中仍有活动结核杆菌存在因此须切开空洞清除干酪样结核组织腔内再用抗结核药

　　（）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用以防结核播散和术后巩固治疗

　　（）膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成治疗的方法有以下几种：

　　.经肾切除或抗结核药治疗结核病变控制后设法扩大膀胱在极个别挛缩较轻的病例训练病人逐渐延长排尿相隔时间使膀胱容量逐渐增大能使用这方法的病例较少挛缩严重者即不能采用

　　.药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行因此在泌尿系原发病灶处理后应着手进行治疗有作者介绍了愈创薁（guaiazulene）吡嗪酰胺（ZA）氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治疗膀胱结核扩大了膀胱容量阻止挛缩的发生氧氯苯磺酸是种有效的杀菌剂为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸（hypochlorous acid）达到杀菌目的清除膀胱病灶内坏死组织起扩创作用对正常粘膜无任何损害因此可使病灶痊愈膀胱容量增加但若膀胱已成疤痕收缩虽经冲洗亦无法增大容量Lattimer 着重指出在局部冲洗时尚需同时应用全身抗结核药治疗

　　.手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩容量在ml以下而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大则应考虑扩大膀胱的手术治疗扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合以往是应用游离的回肠段虽然游离回肠段的活动度较大易于与挛缩膀胱进行吻合但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张失去张力使尿液潴溜在扩大的膀胱内不能排空因此现在基本已不采用目前般均应用游离结肠段扩大膀胱结肠的优点为收缩力较强结肠应用的长度在cm以内与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断上端输尿管重新与游离结肠进行吻合若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜

　　（）对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时必需对泌尿系统有全面的了解如肾盂积水的程度输尿管扩张的状态输尿管下端输尿管口有无狭窄膀胱有无挛缩以及挛缩的程度等最后选择正确的处理方案般的处理方案有下列几种：

　　.对侧肾输尿管轻中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合

　　.对侧肾输尿管轻中度扩张积水而无膀胱挛缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张若扩张不能取得成功则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术

　　.对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾脏的引流手术手术的方式有两种：

　　（）暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可作肾造口手术在造口引流尿液相当段时间后若扩张缩小积水改变或消失肾功能恢复正常只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中以后再拔除肾脏造口导管

　　（）永久性引流：若肾造口后积水并无改变肾盂输尿管扩张亦不缩小则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内长时期引流若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道则可直接进行永久性肾造口术或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术（Bricker手术）考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情：①并发严重尿道结核估计难以修复使尿流通畅者②膀胱挛缩极度严重估计难以进行膀胱扩大者③合并肠道结核腹膜结核或其他肠道疾病者④积水肾功能严重障碍估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者⑤患者般情况很差而不可能再施行成型手术者

　　（）结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状而破裂后常为急腹症情况如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术修补膀胱的穿孔处并作膀胱造口术手术前后应常规服用抗结核药物以后再根据肾结核的病变作进步处理