表 表现为肾病综合征的原发性肾小球疾病

	微小病变性肾病	局灶性肾小球硬化症	膜性肾病	膜增生性肾炎
				Ⅰ型	Ⅱ型
发生率
儿童	％	％	.％	％
成人	％	％	％	％
临床表现
年龄	～成人	～成人	＞	～
性别（男：女）	∶	.∶	∶	∶
肾病综合征	％	％	％	％
无症状性蛋白尿		％	％	％
血尿	％	％～％	％	％
高血压	％	％	％	％
预后	不进展	年	％在～年	～年	～年
血清学发现				CqCC～C均下降	CqC正常C～C↓CNF↑
HLA	BB	-	DRW	-	-
肾病理
光镜	正常	局灶节段硬化性损害	GBM弥漫性增厚	GBM增厚细胞增生分叶
免疫荧光	阴性	IgMC	细颗粒IgGC	颗粒状IgGC	仅有C
电镜	上皮足突融合	上皮足突融合	上皮下沉积	系膜和内皮下沉积	膜内致密沉积
对皮质激素反应	％	15％～％	-	-

　　（）高凝状态和静脉血栓形成 肾病综合征存在高凝状态主要是由于血中凝血因子的改变包括ⅨⅪ因子下降VⅧＸ因子纤维蛋白原β-血栓球蛋白和血小板水平增加血小板的粘附和凝集力增强抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低因此促凝集和促凝血因子的增高抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害是肾病综合征产生高凝状态原因抗生素激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素激素经凝血蛋白发挥作用而利尿剂则使血液浓缩血液粘滞度增加 

　　肾病综合征时当血浆白蛋白小于.g/d时肾静脉血栓形成的危险性增加多数认为血栓先在小静脉内形成然后延伸最终累及肾静脉肾静脉血栓形成在膜性肾病患者中可高达％在其他病理类型中其发生率为%～%肾静脉血栓形成的急性型患者可表现为突然发作的腰痛血尿白细胞尿尿蛋白增加和肾功能减退慢性型患者则无任何症状但血栓形成后的肾瘀血常使蛋白尿加重或对治疗反应差由于血栓脱落肾外栓塞症状常见可发生肺栓塞也可伴有肾小管功能损害如糖尿氨基酸尿和肾小管性酸中毒明确诊断需做肾静脉造影Doppler超声CTIMR等无创伤性检查也有助于诊断血浆β血栓蛋白增高提示潜在的血栓形成血中α-抗纤维蛋白溶酶增加也认为是肾静脉血栓形成的标志外周深静脉血栓形成率约为%常见于小腿深静脉仅%有临床症状%可由Doppler超声发现肺栓塞的发生率为%仍有%无临床症状其他静脉累及罕见动脉血栓形成更为少见但在儿童中尽管血栓形成的发生率相当低但动脉与静脉累及样常见

　　（）急性肾衰 急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症常需透析治疗常见的病因有：①血液动力学改变：肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变特别是老年患者多伴肾小动脉硬化对血容量及血压下降非常敏感故当急性失血呕吐腹泻所致体液丢失外科损伤腹水大量利尿及使用抗高血压药物后都能使血压进步下降导致肾灌注骤然减少进而使肾小球滤过率降低并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀变性及坏死导致急性肾衰②肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿同样也会导致肾间质水肿肾间质水肿压迫肾小管使近端小管包曼囊静水压增高GFR下降③药物引起的急性间质性肾炎④双侧肾静脉血栓形成⑤血管收缩：部分肾病综合征患者在低蛋白血症时见肾素浓度增高肾素使肾小动脉收缩GFR下降此种情况在老年人存在血管病变者多见⑥浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参与肾病综合征急肾衰机制之⑦肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合裂隙孔消失使有效滤过面积明显减少⑧急进性肾小球肾炎⑨尿路梗阻

　　（）肾小管功能减退 肾病综合征的肾小管功能减退以儿童多见其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收使小管上皮细胞受到损害常表现为糖尿氨基酸尿高磷酸盐尿肾小管性失钾和高氯性酸中毒凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良

　　（）骨和钙代谢异常 肾病综合征时血循环中的VitD结合蛋白（Mw）和VitD复合物从尿中丢失使血中（OH）VitD水平下降致使肠道钙吸收不良和骨质对PTH耐受因而肾病综合征常表现有低钙血症有时发生骨质软化和甲旁亢所致的纤维囊性骨炎在肾病综合征进展的肾衰所并发的骨营养不良般较非肾病所致的尿毒症更为严重

　　（）内分泌及代谢异常 肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白（TBG）和皮质激素结合蛋白（CBG）临床上甲状腺功能可正常但血清TBG和T常下降游离T和TTSH水平正常由于血中CＢＧ和羟皮质醇都减低游离和结合皮质醇比值可改变组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常由于铜蓝蛋白（Mw）转铁蛋白（Mw）和白蛋白从尿中丢失肾病综合征常有血清铜铁和锌浓度下降锌缺乏可引起阳萎味觉障碍伤口难愈及细胞介导免疫受损等持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血此外严重低蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒因血浆蛋白减少g/L则血浆重碳酸盐会相应减少mmol/L

　　激素的制剂有短效（半衰期～小时）：氢化泼尼松（mg）；中效（～小时）：泼尼松（mg)泼尼松龙（mg)甲泼尼松龙（mg)氟羟泼尼松龙（mg）；长效（～小时）：地塞米松（.mg）倍他米松（.mg）激素可经胃肠道迅速吸收故片剂为最常用的剂型首治剂量般为泼尼松mg/（kg·d）儿童.～mg/（kg·d）经治疗周后有效者应维持应用然后逐渐减量般每～周减原剂量的%～%剂量越少递减的量越少速度越慢激素的维持量和维持时间因病例不同而异以不出现临床症状而采用的最小剂量为度以低于mg/d为满意在维持阶段有体重变化感染手术和妊娠等情况时调整激素用量经周以上正规治疗无效病例需排除影响疗效的因素如感染水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等应尽可能及时诊断与处理对口服激素治疗反应不良高度水肿影响胃肠道对激素的吸收全身疾病（如系统性红斑狼疮）引起的严重肾病综合征；病理上有明显的肾间质病变小球弥漫性增生新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者可予以静脉激素冲击治疗冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙.～g/d疗程～天但根据临床经验般选用中小剂量治疗即泼尼松龙～mg/d疗程～天周后改为口服剂量这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用临床效果也不受影响相应的地塞米松冲击剂量为～mg/d但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用    

　　长期应用激素可产生很多副作用有时相当严重激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症促使血尿酸增高诱发痛风和加剧肾功能减退大剂量应用有时可加剧高血压促发心衰激素应用时的感染症状可不明显特别容易延误诊断使感染扩散激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死    

　　.细胞毒性药物 激素治疗无效或激素依赖型或反复发作型因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗由于此类药物多有性腺毒性降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险因此在用药指征及疗程上应慎重掌握如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很差故不应选用目前临床上常用的此类药物中环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB）疗效最可靠CTX的剂量为～mg／（kg·d）疗程周当累积总量超过mg/kg时易发生性腺毒性苯丁酸氮介.mg/（kg·d)分次口服疗程周累积总量达～mg/kg则易发生毒性副作用对用药后缓解又重新复发者多不主张进行第次用药以免中毒对狼疮性肾炎膜性肾炎引起的肾病综合征有人主张选用CTX冲击治疗剂量为mg～mg／（kg·次）每周次连用～次以后按病人的耐受情况延长用药间隙期总用药剂量可达～g冲击治疗目的为减少激素用量降低感染并发症并提高疗效但应根据肾小球滤过功能选择剂量或忌用

 　　.环孢霉素A（CyA） CyA是种有效的细胞免疫抑制剂近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗目前临床上以微小病变膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定与激素和细胞毒药物相比应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠不影响生长发育和抑制造血细胞功能但此药亦有多种副作用最严重的副作用为肾肝毒性其肾毒性发生率在％～％长期应用可导致间质纤维化个别病例在停药后易复发故不宜长期用此药治疗肾病综合征更不宜轻易将此药作为首选药物CyA的治疗剂量为～mg/（kg·d）使药物血浓度的谷值在～μg/ml(全血HPLC法）般在用药后～周起效但个体差异很大个别病人则需更长的时间才有效见效后应逐渐减量用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能疗程般为～个月复发者再用仍可有效

　　.中医中药综合治疗 由于某些肾病综合征对免疫抑制剂治疗反应不佳持续地从尿中丢失大量蛋白对于这些病人除对症治疗外可试用中药治疗肾病综合征按中医理论在水肿期主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质呈本虚而标实的表现因而治疗宜攻补兼施即在温肾健脾的基础上利尿消肿辨证论治为：①脾肾阳虚型治则以温肾实脾兼以利水方药可用真武汤济生肾气丸加减②脾肾气虚型：治则为益气健脾温肾方药可用实脾饮或防己茯苓汤合参苓白术散加减③肾阴阳俱虚：治则为阴阳双补方剂可用济生肾气丸地黄饮子加减

　　（）对症治疗

　　.低白蛋白血症治疗

　　（）饮食疗法：肾病综合征患者通常是负氮平衡如能摄入高蛋白饮食则有可能转为正氮平衡但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加加重肾小球损害而血浆白蛋白水平没有增加因此建议每日蛋白摄入量为g/kg再加上每日尿内丢失的蛋白质量每摄入g蛋白质必须同时摄入非蛋白热卡kJ（kcal）供给的蛋白质应为优质蛋白如牛奶鸡蛋和鱼肉类

　　（）静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在～天内即经肾脏从尿中丢失而且费用昂贵另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制丙型肝炎诱发心衰延迟缓解和增加复发率等副作用故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者在静脉滴注白蛋白以后紧接着静脉滴注速尿（速尿mg加入葡萄糖溶液～ml中缓慢滴注小时）常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果②使用速尿利尿后出现血浆容量不足的临床表现者③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者

　　.水肿的治疗

　　（）限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义正常人每日食盐的摄入量为g（含.g钠）但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振影响了蛋白质和热量的摄入因此限钠饮食应以病人能耐受不影响其食欲为度低盐饮食的食盐含量为～g/d慢性患者由于长期限钠饮食可导致细胞内缺钠应引起注意

　　（）利尿剂的应用：按不同的作用部位利尿剂可分为：①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）为最强有力的利尿剂剂量为速尿～mg/d丁脲胺～mg/d②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段通过抑制钠和氯的重吸收增加钾的排泄而达到利尿效果双氢氯塞嗪的常用剂量为～mg/d③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管为醛固酮拮抗剂安体舒通常用剂量为～mg/d单独使用此类药物效果较差故常与排钾利尿剂合用④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收从而增加肾小管的渗透浓度阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收以达到利尿效果低分子右旋糖酐的常用剂量Ml/～d甘露醇Ml/d注意肾功能损害者慎用肾病综合征患者的利尿药物首选速尿但剂量个体差异很大；静脉用药效果较好方法：将mg速尿加入Ml葡萄糖溶液或ml甘露醇中缓慢静滴小时；速尿为排钾利尿剂故常与安体舒通合用速尿长期应用（～天）后利尿作用减弱有时需加剂量最好改为间隙用药即停药天后再用建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用

　　.高凝状态治疗

　　肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态尤其当血浆白蛋白低于～g/L时即有静脉血栓形成可能目前临床常用的抗凝药物有：

　　（）肝素：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性常用剂量～mg/d静滴使ATⅢ活力单位在％以上有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能但其作用机理不清楚值得注意的是肝素（MW）可引起血小板聚集目前尚有小分子量肝素皮下注射每日次

　　（）尿激酶（UK）：直接激活纤溶酶原导致纤溶常用剂量为～万U/d使用时从小剂量开始并可与肝素同时静滴监测优球蛋白溶解时间使其在～分钟之间UK的主要副作用为过敏和出血

　　（）华法令：抑制肝细胞内维生素K依赖因子ⅡⅦⅨX的合成常用剂量.mg/d口服监测凝血酶原时间使其在正常人的%～%

　　（）潘生丁：为血小板拮抗剂常用剂量为～mg/d般高凝状态的静脉抗凝时间为～周以后改为华法令或潘生丁口服

　　有静脉血栓形成者：①手术移去血栓②介入溶栓经介入放射在肾动脉端次性注入UK万U来溶解肾静脉血栓此方法可重复应用③全身静脉抗凝即肝素加尿激酶疗程～个月④口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成

　　.高脂血症治疗

　　肾病综合征患者尤其是多次复发者其高脂血症持续时间很长即使肾病综合征缓解后高脂血症仍持续存在近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响而些治疗肾病综合征的药物如：肾上腺皮质激素及利尿药均可加重高脂血症故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物可选用的降脂药物有：①纤维酸类药物（fibric acids）：非诺贝特（fenofibrate）每日次每次mg吉非罗齐（gemfibrozil）每日次每次mg其降血甘油酯作用强于降胆固醇此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高②Hmg-CoA还原酶抑制剂：洛伐他汀（美降脂）mgBid辛伐他汀（舒降脂）mg Bid；此类药物主要使细胞内Ch下降降低血浆LDL-Ch浓度减少肝细胞产生VLDL及LDL③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度；使血浆中HDL升高而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高可以加速清除周围组织中的Ch；减少LDL对动脉内膜的浸润保护动脉管壁此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用

　　.急性肾衰治疗

　　肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异对于因血液动力学因素所致者主要治疗原则包括：合理使用利尿剂肾上腺皮质激素纠正低血容量和透析疗法血液透析不仅控制氮质血症维持电解质酸碱平衡且可较快清除体内水分潴留因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后肾功能恢复较快使用利尿剂时需注意：①适时使用利尿剂：肾病综合征伴急性肾衰有严重低蛋白血症者在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时会加重低蛋白血症和低血容量肾功能衰竭更趋恶化故应在补充血浆白蛋白后（每日静脉用～g人体白蛋白）再予以利尿剂但次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时又可能导致肺水肿②适当使用利尿剂：由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向此时用利尿剂应以每日尿量～ml或体重每日下降在kg左右为宜③伴血浆肾素水平增高的患者使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高利尿治疗不但无效反而加重病情此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能恢复

　　肾病综合征合并急性肾衰般均为可逆性大多数患者在治疗下随着尿量增加肾功能逐渐恢复少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可恢复预后与急性肾衰的病因有关般来说急进性肾小球肾炎肾静脉血栓形成预后较差而单纯与肾病综合征相关者预后较好