急性大量出血或出血持续不止则出现心悸冷汗烦躁面色苍白皮肤湿凉心率加快血压下降以及昏厥等循环衰竭现象若短期内失血量超过总循环血量的／可危及生命在出血后数小时内血红蛋白红细胞数和红细胞压积可能变化不大不能用以评估出血的严重性出血后～小时到数日内组织液进入循环血内以补偿其血容量即使出血已停止可见血红蛋白红细胞数和红细胞压积继续下降并见骨髓刺激征象表现为晚幼红细胞嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多. 后者在出血后～天可达～％如在出血后周网织红细胞持续增多提示有继续出血大出血后数小时白细胞数增高约在～天后恢复正常血尿素氮增高可达mg/dl 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致出血停止血尿素氮在～日内降至正常如病人无呕吐或失水肾功能良好血尿素氮不断增高则常提示有继续出血

　　发现上消化道出血要对出血的程度作估计（见表-）以利于制定治疗方案

表- 消化道出血程度的分级

分级	失 血量	血 压	脉 搏	血红蛋白	症 状
轻度	成人失血量＜ml占总循环血量的%	基本正常	正常	无变化	可有头昏
中度	成人失血量～ml占总循环血量的%	下降	次/分	～gdl	时性昏眩口渴心烦少尿
重度	成人失血量>ml占总循环血量的%以上	收缩压.kPa以下	>次/分	＜／dl	心悸肢厥冷冷汗少尿或无尿神志恍惚

　　其次要确定出血的原因多年的慢性上腹痛或溃疡病史提示出血最大可能来自胃指肠溃疡肝炎黄疸血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断如体检时可见蜘蛛痣肝掌脾肿大腹壁静脉曲张腹水等征象则可能性更大；有时不易与溃疡病出血鉴别时可试放置双气囊腔管填塞止血出血停止则食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确立

　　应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡是上消化道出血的常见原因之多有外源性或内源性致病因素前者多发生于服用水杨酸制剂保泰松消炎痛肾上腺皮质类固醇利血平或酒精之后由于胃粘膜上皮的脂蛋白受损所致；后者多发生在败血症颅内病变大面积烧伤严重创伤休克大手术之后由于交感神经兴奋使胃粘膜血管痉挛收缩迷走神经兴奋使胃粘膜下动静脉短路开放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血所致根据上述病史诊断不难近年来由于纤维内窥镜的广泛应用检出以急性胃粘膜糜烂和出血为主要表现的急性糜烂性胃炎日益增多病人多伴有腹痛恶心呕吐和消化不良表现上述病史和临床表现有助于诊断

　　伴有吞咽困难的呕血多起源于食管癌或食管溃疡食管责门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）系食管内压力突然增高导致食管胃连接处纵行撕裂而引起的上消化道出血多发生在剧烈呕吐咳嗽或用力提物之后

　　由胆道出血引起的上消化道出血多系胆道蛔虫胆道炎症或胆石引起其特征是在反复发作右上腹绞痛发热黄疸等胆道感染症状之后出现周期性呕血或便血

　　（）纤维胃镜检查 可以检查食管胃及指肠球部粘膜的病变有条件的单位能在急性出血时进行可直接窥见活动性出血病变的状况和部位通过活体组织学检查大多可以明确诊断大量实践证明在急性出血期内进行内窥镜检查是安全的检查距出血时间愈近诊断阳性率愈高只要操作熟练应用得当不会加重出血检查前用冰水洗胃可使视野清晰受检者的血红蛋白不应低于g/dl检查期间给 予吸氧以防发生心肌缺氧所致的严重并发症

　　（）X线钡餐检查 仍为目前最常用的检查方法可以帮助确定出血的病因和定位如用钡剂和空气双对比造影更可以查出胃粘膜表浅病变或溃疡其诊断符合率与内窥镜检查相近似并可起相互补充的作用但钡餐检查不适用于急性活动性出血期间仅应用于慢性出血或出血已停止病例的检查

　　（）选择性血管造影 如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者可作选择性血管造影经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内注入造影剂可以发现造影剂外溢曲张静脉血管瘤血管发育不良和动静脉畸形等改变可应用于急性出血期间的检查

　　（）放射性核素显像 是近年开展的种非损伤性检查方法现用mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描具有能持续动态观察和灵敏度高的优点当消化道出血仅占全身总血容量的％时即可检出加上标记的红细胞在小时后扫描仍能显像故对间歇性出血的诊断有独特的价值缺点是对出血的病因和定位诊断的作用有限特异性差其临床应用尚受到定的限制

　　（）止血剂和血管活性药物 静脉注射维生素K或对羧基苄胺在胃指肠溃疡出血可用白芨止血粉也可通过胃管用冰生理盐水灌洗或取～mg去甲肾上腺素溶于～ml冰生理盐水中注入胃腔内垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血常用剂量为单位加入ml葡萄糖液中於～分钟内静脉内滴完需要时可在～小时后重复使用垂体后叶素可使内脏小动脉收缩减少门静脉血流而致门静脉压力降低发挥止血作用近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用

　　（）经内窥镜局部病灶止血法

　　电凝止血 直接将单极电极压在出血部位上通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血对溃疡病出血使用kHz高频电流持续秒钟电凝次左右止血成功率为～％电凝止血法对出血性胃炎胃指肠溃疡出血贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用但对较大血管的出血效果不满意尚有．％穿孔的发生率近年有使用多电极电凝的止血方法并能减少并发症的发生

　　电灼止血 应用单极电极靠近而不直接接触出血组织通过发出电火花使蛋白质受热凝固而止血此法较电凝止血更为表浅故更适用于粘膜出血

　　激光光凝止血 激光照射止血病灶后光子被组织吸收转为热能使蛋白质凝固血管收缩闭塞而致出血停止常用的激光有氩激光和石榴石激光两种氩激光止血安全且组织损伤小激光照射对出血血管直径大于mm者不易止血

　　微波组织凝固止血法 微波是波长很短的无线电波波长介于超短波和红外线之间生物体细胞属有机电解质其中极性分子在微波场作用下引起极化并随着微波电场的交替变换而来回转动在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损使组织加热到定温度而发生凝固般使用～w微波发生器照射时间～秒微波组织凝固区范围直径达～mm凝固深度视电极插入的深度而定次照射后组织修复可在～周内完成无穿孔等并发症对于较大创面的出血需在其不同部位作多点凝固方能达到止血目的

　　佐藤在例上消化道出血病例对比微波激光和局部注射纯酒精的止血效果疗效分别为％％和％国内于年已开始这治疗但受治的病例数和病种不多尚待进步总结临床经验

　　热探头止血法 原型热探头是由个中空的铝圆筒构成内有个绕在陶制轴心上的加热线圈此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘另有个热电偶装在探头的尖端用来测量瞬时的实际温度通过自控系统调节热量使之达到所需的温度近年Olympus公司又生产多型的改良装置用探头压住出血的血管连续供给热探头几个脉冲的能量每脉冲给予～J能量即可使出血部位及其周围粘膜变白止血成功临床上主要用于溃疡病大出血的治疗Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果激光治疗例止血成功率％；热探头治疗例全部获得止血疗效好较安全热探头止血法值得进步研究很有前途

　　硬化剂治疗 主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血在直视下于曲张静脉的附近反复注入％鱼肝油酸钠每次～ml总量～ml取出内窥镜后再用腔管压迫数小时止血效果满意Paquet创用％Aethoxylsclerol进行注射每次～ml出血停止后隔～天再重复注射能使静脉曲张消退该药可作血管内注射安全有效

　　（）选择性血管造影介入疗法 在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时可进行介入疗法必要时作胃左动脉胃指肠动脉脾动脉或胰指肠动脉的超选择性血管造影针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素加压素或去甲肾上腺素使小动脉和毛细血管收缩出血停止对注入加压素止血失败者胃肠壁血管畸形以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者还可采用选择性动脉栓塞上述介入疗法的具体操作可参阅第章有关内容

　　在某些食管静脉曲张破裂出血病人经加压素注射和气囊填塞不能止血又不能耐受手术可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉然后注入栓塞剂止血率可达％但有定数量的病例在月后复发出血

　　（）手术疗法 手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位尤其是胃指肠溃疡或肿瘤引起的出血如经上述非手术疗法不能控制止血患者的病情稳定手术治疗的效果是令人满意的凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例经非手术治疗未能奏效者可改用手术治疗手术的目的是首先控制出血然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者可考虑剖腹探查找出病因针对处理