继续妊娠的监护：心力衰竭是心脏病孕妇的致命伤
而心脏负荷因血浆容量与已报关耗量增加等生理变化而加重及其代偿功能减退及导致心力衰竭的主要环节
因此加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭而具体措施可概括为减轻心脏负担与提高心脏代偿功能两项
（
）减轻心脏负担：应注意以下几方面：
）限制体力活动增加休息时间每日至少保证睡眠
～小时尽量取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定
）保持精神舒泰避免情绪激动
）进高蛋白少脂肪多维生素饮食限制钠盐摄入每日食盐～
g以防水肿合理营养控制体重的增加速度使每周不超过.kg整个孕期不超过kg
）消除损害心功能的各种因素如贫血低蛋白血症维生素尤其是B缺乏感染妊娠高血压综合征
）如需输血多次小量（～ml）；如需补液限制在～ ml/d,滴速＜～滴/分钟
（）提高心脏代偿功能：包括以下几方面：
）心血管手术：病情较重心功能Ⅲ～Ⅳ级手术不复杂麻醉要求不高者可在妊娠～个月时进行紧急的
尖瓣分离术（单纯尖瓣狭窄引起急性肺水肿）可在产前施行未闭动脉导管患者期间发生心力衰竭或有动脉导管感染时有手术指征
）洋地黄化：心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征
般不需洋地黄治疗因为此时应用洋地黄不起作用况且孕期应用洋地黄不能保证产时不发生心力衰竭旦发生反应而造成当时加用药物困难再者迅速洋地黄化可在几分钟内发挥效应如密切观察病情变化不难及时控制早期心力衰竭故而通常仅在出现心力衰竭先兆症状或早期心力衰竭时心功能Ⅲ级者妊娠
～周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄由于孕妇对洋地黄的耐受性较差易于中毒故宜选用快速制剂如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K毒（毒毛旋花子甙K）维持治疗则选用排泄较快的地高辛般用至产后～
周血循环恢复正常为止
此外心功能Ⅰ级Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数周以前至少每周由心内科产科医师检查次以后每周次必要时进行家庭随访除观察产科情况外主要了解心脏代偿功能及各种症状定期作心电图超声心动图检查以利对病情作出全面估计发现异常有心力衰竭先兆立即住院治疗预产期前周入院待产既能获充分休息也便于检查观察凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗并留院等待分娩
分娩期与产褥期的处理
分娩方式的选择：心脏病孕妇的分娩方式主要取决于心功能状态及产科情况
（）剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩从而避免长时间子宫收缩所引起的血流动力学变化减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷此外在持续硬膜外麻醉下进行手术过程中孕妇血压平均动脉压及心率的变化均较经阴道分娩为小然而手术增加感染和出血的机会手术本身也是种负担因此当存在产科原因时（如胎位异常胎儿较大等情况）可适当放宽剖宫产指征但仅于心功能Ⅲ～Ⅳ级活动性风湿热肺动脉高压或肺淤血主动脉缩窄等情况下行选择性剖宫产术前术中和术后心脏监护术后抗感染等均是保证手术安全不可缺少的重要措施
（）阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级者除非有产科并发症原则上经阴道分娩心脏病孕妇的平均产程和正常孕妇相比无明显差别但必须由专人负责密切监护临床后即选用抗生素预防感染使待产妇取半卧位并给吸氧如宫缩较强阵痛难忍可予以哌替定（杜冷丁）～mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉既可减轻疼痛又有利于第产程的处理严密观察心率与呼吸频率第产程中每小时测次；第产程中每分钟测次宫缩间歇期内如心率＞次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促乃重度心力衰竭的先兆应立即进行洋地黄化静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K待等宫口开全后胎头高位适宜时即行手术助产以缩短第产程先心病有左至右分流者更应避免屏气动作胎儿前肩娩出后立即肌肉注射吗啡mg缩宫素u胎盘娩出后腹部加压砂袋（kg重）密切观察血压脉搏及子宫缩变情况记录阴道出血量
产褥期处理要点：由于加强孕期及产时监护患者多能顺利过关但是若放松产褥期监护则很有可能功亏篑据统计
%心脏病孕产妇死亡发生于产褥早期
（）继续用抗生素防止感染以杜绝亚急性细菌性心内膜炎的发生
（）曾有心力衰竭的产妇应继续服用强心药物
（）注意体温脉搏呼吸及血压变化子宫缩复与出血情况
（）产后卧床休息～小时重症心脏病产妇应取半卧位以减少回心血量并吸氧如无心力衰竭表现鼓励早期起床活动有心力衰竭者则卧床休息期间应多活动下肢以防血栓性静脉炎
（）心功能Ⅲ级以上的产妇产后不授乳哺乳增加机体代谢与液量需要可使病情加重
（）产后至少住院观察周待心功能好转后始可出院出院后仍需充分休息限制活动量严格避孕
心力衰竭的诊治
心脏病是心力衰竭的发生基础从妊娠分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看妊娠～周分娩期及产褥期的最初天是心脏病患者最危险的时期极易发生心力衰竭左心在血容量过多负荷下较右心更快发生心力衰竭；右心则在静水压负荷下较左心更快发生心力衰竭
首发的左心衰竭见于尖瓣病主动脉瓣病及因动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左至右心内分流临床表现乃肺充血与肺毛细血管血压升高所致：呼吸困难端坐呼吸咳嗽咯血肺部啰音肺动脉瓣区第心音亢进与肺活量减小而静脉压正常急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难和急性肺水肿
右心衰竭通常继发于左心衰竭首发的右心衰竭见于肺动脉高压肺动脉口狭窄等临床表现主要起源于体循环静脉充血与静脉压升高：浅表静脉充盈皮下水肿肝肿大与触痛发绀腹水胸水心包积液以及肾胃肠与神经系统障碍
早期诊断：心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能Ⅱ级=轻度心力衰竭；心功能Ⅲ级=中度心力衰竭；心功能Ⅳ级=重度心力衰竭
心力衰竭的早期症状为：无其他原因可解释的倦怠轻微活动后即感胸闷气急睡眠中气短憋醒和（或）头部须垫高肝区胀痛下肢水肿早期体征有：休息时心率＞次/分呼吸＞次/分颈静脉搏动增强肺底湿啰音交替脉舒张期奔马律尿量减少及体重增加心电图VP波终末向量（PTF-V）阳性（-.mm·s或更深）胸部连续摄片（立位）显示两肺中上野的肺静脉纹理增粗
治疗原则：妊娠合并心力衰竭与非妊娠者心力衰竭的治疗原则类同
（）强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况首选去乙酰毛花苷用.mg加%葡萄糖液ml缓慢静脉注射需要时～小时后加用.～.mg总量可用至.mg亦可用毒毛花苷K.mg加%葡萄糖液ml缓慢静脉注射需要时～小时后再注射.～.mg适当的洋地黄化量为.mg奏效后改服排泄较快的地高辛维持孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差需密切观察有无毒性症状出现
（）利尿：常用呋塞米～mg静脉注射以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿可重复使用但需注意电解质平衡
（）扩血管：心力衰竭时多有外周血管收缩增强致心脏后负荷增加应用扩血管药可起“内放血”作用选用硝酸异山梨酯～mg巯甲丙辅氨酸.mg或哌唑嗪mg每日次
（）镇静：小剂量吗啡（mg）稀释后静脉注射不仅有镇静止痛抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管减轻心脏前后负荷作用且可抗心律失常常用于急性左心衰竭肺水肿抢救
（）减少回心静脉血量：用止血带加压
肢每隔分钟轮流松解个肢体半卧位且双足下垂可起相同作用
（）抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致亦可诱发或加重心力衰竭严重者应及时纠正快速房性异位节律用电击复律安全有效亦可选用奎尼丁普鲁卡因酰胺等快速室性异位节律多用利多卡因盐酸美西律（慢心律）苯妥英钠后者尤适用于洋地黄中毒者高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器亦可静脉滴注异丙基肾上腺素
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