妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定就必须产生和分泌更多的胰岛素大多数妇女具有充足的胰腺β细胞储备而少数则成为糖尿病而已有糖尿病的妇女对胰岛素敏感性下降则意味着随着妊娠的进展外源性胰岛素有时需增加～倍　

　　妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了但是可能由几种因素所造成包括胎盘胰岛素降解作用循环中游离皮质醇雌激素及孕激素水平升高的影响以及胎盘催乳素（HPL）对胰岛素拮抗作用的结果　

　　在妊娠过程中随着胎儿胎盘的生长方面出现胰岛素拮抗作用另方面又出现胰岛素分泌亢进的现象并在产后立即消失所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素（例如HPL雌激素和孕激素）的水平升高有关HPL又称人绒毛膜生长激素在免疫学和生物学上非常类似于生长激素在正常进食的孕妇中HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能但HPL主要发挥抗胰岛素的作用　

　　在妊娠期除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素内环境稳定的调节在人和动物实验中观察到给予雌醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大但两者对葡萄糖的作用却截然不同给予雌醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长但却不能引起葡萄糖水平的改变这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌而孕激素具有胰岛素的拮抗作用

　　（）经产妇过去有反复流产不明原因的死胎或死产史新生儿死亡巨大儿羊水过多或胎儿畸形等病史与糖尿病的存在有定关系对这些病人进行尿糖血糖及糖耐量测定以便及时确定诊断　

　　临床表现

　　患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增明显肥胖或出现多少（多食多饮多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒阴道及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷甚至危及生命

　　实验室检查　

　　（）尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定如果早孕期阴性者于中晚期需重复测定在正常妊娠期中尤其在妊娠个月后孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低有时血糖值在正常范围内但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症在产后泌乳时还可能发生生理性的乳糖尿所以尿糖阳性者需要进步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断

　　（）血糖测定：正常孕妇的血糖数值般低于正常值很少超过.mmol/L（mg/dl）空腹血糖常为.～.mmol/L（～mg/dl）

　　（）血红蛋白A（HbA）测定：血糖糖化血清蛋白和糖化HbA者均可用作反映糖尿病控制程度的指标但其意义不尽相同血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前～周血糖的平均（总）水平；糖化HbA和HbAc则反映采血前～周内血糖的平均（总）水平在红细胞生存周期时血红蛋白缓慢糖基化产生HbAHbA发生变化的量是根据平均血糖水平在非糖尿病者HbA水平约为%糖尿病患者可高达%但患者治疗控制后血糖水平可下降HBA可再分为HBAaHbAbHbAcHbAc占的比例最大测定HBAc可代替HBA水平正常妊娠期HBA水平平均为%但在糖尿病妊娠者可上升随着妊娠进展糖尿病控制较好时可下降所以应用HbA测定可作为血糖测定的辅助方法Miller（）报道HBAc升高糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高也说明糖尿病控制很差

　　糖尿病诊断标准

　　（）世界卫生组织糖尿病诊断标准（）

　　）糖尿病诊断标准（静脉血浆真糖）：①有糖尿病症状不需作口服葡萄糖耐量（g）试验（OGTT）日内任何时候的血液检查中血糖＞.mmol/L（mg/dl）或空腹血糖＞.mmol/L（mg/dl）；②有或无糖尿病症状空腹血糖不只次＞.mmol/L（mg/dl）；③有糖尿病症状而血糖未达到上述诊断标准于过夜空腹后口服葡萄糖g后小时血糖≥.mmol/L（mg/dl）；④无糖尿病症状者要求作OGTT小时时血糖≥.mmol/L（mg/dl）同时小时时也要≥.mmol/L（mg/dl）或重复次OGTT小时≥.mmol/L（mg/dl）或空腹≥.mmol/L（mg/dl）

　　）糖耐量减低诊断标准：空腹血糖＜.mmol/L（mg/dl）OGTT小时血糖＞.mmol/L（mg/dl）但＜.mmol/L（mg/dl）糖耐量减低者年后约%可发展为糖尿病而且较正常人发生冠心病的机会高应定期随访妊娠妇女可采取上述诊断标准但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗

　　（）国内糖尿病诊断标准：全国糖尿病研究协作组在年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见表-

　　表- 口服葡萄糖（g）耐量试验后糖尿病诊断标准

时间（h）	O	.
静脉血浆糖（mmol/L）	.	11.	.	8.	.
（mg/dl）

　　说明：①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症空腹血糖＞.mmol/L（mg/dl）和（或）餐后小时＞.mmol/L（mg/dl）不必作OGTT即可诊断为糖尿病②.小时或小时血糖值选最高者作为点其他各时限血糖值分别作为点共点③点中有点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者称为糖耐量异常⑤血糖测定采用邻甲苯胺法（O-toluidine boricTB法）

　　（）血糖测定：正常孕妇的血糖数值般低于正常值很少超过.mmol/L（mg/dl）空腹血糖常为.～.mmol/L（～mg/dl）

　　（）血红蛋白A（HbA）测定：血糖糖化血清蛋白和糖化HbA者均可用作反映糖尿病控制程度的指标但其意义不尽相同血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前～周血糖的平均（总）水平；糖化HbA和HbAc则反映采血前～周内血糖的平均（总）水平在红细胞生存周期时血红蛋白缓慢糖基化产生HbAHbA发生变化的量是根据平均血糖水平在非糖尿病者HbA水平约为%糖尿病患者可高达%但患者治疗控制后血糖水平可下降HBA可再分为HBAaHbAbHbAcHbAc占的比例最大测定HBAc可代替HBA水平正常妊娠期HBA水平平均为%但在糖尿病妊娠者可上升随着妊娠进展糖尿病控制较好时可下降所以应用HbA测定可作为血糖测定的辅助方法Miller（）报道HBAc升高糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高也说明糖尿病控制很差

　　糖尿病乳酸性酸中毒  乳酸是葡萄糖的中间代谢产物葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生氧化碳和水它是体内糖分解产能的主要途径大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸　

　　胰岛素低血糖症性昏迷  多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型般由于胰岛素剂量过大特别当糖尿病孕妇处于呕吐腹泻或饮食太少以及产后期

　　（）总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重公式：[身高（cm）-]×.=标准体重（kg）根据标准本重及工作性质估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量～kJ（～kcal）；轻体力劳动者～kJ（～kcal）；中度体力劳动者～kJ（～kcal）；重体力劳动者kJ（kcal）以上孕妇乳母营养不良者应酌情增加肥胖者酌减可减至每日kJ（ kcal）以内使病人体重下降到正常标准以下%左右常可使本病得到满意控制饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重.～.g孕妇乳母宜增加至.～.g/kg体重脂肪每日每公斤体重.～.g其余为糖类糖类约占饮食总热量的%蛋白质约占%～%脂肪约占%其中饱和脂肪酸应少于总热量的%胆固醇摄入量应少于每日mg然后将上述热量及营养成分转化为食谱餐热量分布大概为///早孕时进般饮食已足够妊娠晚期需要增加糖类的摄入每日约为～g之间

　　（）植物粗纤维：糖尿病食谱中宜加入适量植物粗纤维如麦麸玉米麸南瓜粉海藻多糖等对轻型患者长期食用可控制病情使葡萄糖耐量试验（OGTT）有所改善

　　药物治疗：糖尿病患者约有%在妊娠期需用胰岛素其余患者单用饮食控制已足够口服降糖剂致畸的看法虽未肯定但这类药物能透过胎盘引起严重的新生儿低血糖尤其是有长效作用的氯磺丙脲故妊娠期不宜采用口服降糖剂当饮食控制失效时最好应用胰岛素以控制血糖水平早孕后胰岛素的用量进行性增加达足月时往往需增加%～%糖尿病孕妇控制血糖水平很重要因为糖尿病酮症酸中毒很危险常致胎儿死亡故应使孕妇血糖水平保持接近正常又不引起低血糖

　　产科处理

　　（）产科处理：包括整个妊娠期对胎儿和母体的监护糖尿病控制良好的孕妇妊娠的并发症例如先兆子痫羊水过多和早产的发生率就不致升高胎儿产前监护包括腹部扪诊及常规超声测胎儿双顶径以了解胎儿生长在孕周胎体用超声检查以除外先天性畸形孕周起定期作非压迫试验（NST）以及进行B超生物物理评分多普勒测定胎儿脐血流等计划分娩前小时测定L/S比值

　　（）终止妊娠的问题：①母体方面：如糖尿病经治疗后不能有效地被控制时或伴有先兆子痫羊水过多眼底动脉硬化肾功能减退时应考虑终止妊娠；②胎儿方面：妊娠合并糖尿病胎儿往往在孕～周时死亡因此为了使胎儿在子宫内死亡的发生率减至最低限度般认为需要在周左右终止妊娠有报道认为属于White分类A级无并发症者可等待足月自然分娩

　　（）分娩方式：糖尿病程度较轻用药后获得控制情况稳定胎盘功能良好胎儿不过大则可妊娠至足月经阴道分娩糖尿病患者决定引产或经阴道分娩者当产程达小时应结束分娩除非确定在其后小时内能经阴道分娩因为产程超过小时孕妇的糖尿病就难于控制有发生酮症酸中毒的可能分娩过程中要密切观察胎儿情况必要时宜采用剖宫产结束分娩

　　如果糖尿病病史在年以上病情比较严重胎儿过大有相对性头盆不称胎盘功能不良有死胎或死产史引产失败者应考虑剖宫产

　　.新生儿处理：糖尿病孕妇新生儿娩出时应有新生儿专科医生在场因为这些婴儿常常有窒息需要吸粘液气管插管和加压用氧婴儿应尽量少暴露注意保暖以预防体温过低产时有缺氧出生时Apgar评分低的婴儿应送重点监护室隔小时取毛细管血测血细胞比容和血糖使血糖维持在.mmol/L（mg/dl）以上如果血细胞比容＞.（%）可经外周静脉抽出%～%血液换入等量的血浆

　　婴儿出现肌张力减低肢躁动青紫窒息或惊厥时应测定血钙血镁血糖和血细胞比容有严重产伤的婴儿每日分次给苯巴比妥.～mg/kg以防严重黄疸胆红素水平超过μmol/L时需要进行光疗

　　出生后小时喂葡萄糖水～ml以后每小时次连续小时必要时给%葡萄糖溶液每日ml/kg静脉滴注产后小时开始哺乳