（）药物  有报告在例SLE中发病与药物有关者占%～%药物致病可分成两类第类是诱发SLE症状的药物如青霉素磺胺类保太松金制剂等这些药物进入体内先引起变态反应然后激发狼疮素质或潜在SLE患者发生特发性SLE或使已患有的SLE的病情加剧通常停药不能阻止病情发展第类是引起狼疮样综合征的药物如盐酸肼酞嗪（肼苯哒嗪）普鲁卡因酰胺氯丙嗪苯妥因钠异烟肼等这类药物在应用较长时间和较大剂量后患者可出现SLE的临床症状和实验室改变它们的致病机理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合而UVA照射下与变性DNA迅速结合临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性容易与氯丙嗪结合产生抗原性物质；又如肼苯哒嗪与可溶性核蛋白结合在体内能增强自身组织成份的免疫原性这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生消退或残留少数症状不退HLA分型示DR阳性率显著增高被认作为药源性SLE遗传素质药物引起的狼竕样综合征与特发性红斑性狼疮的区别为：①临床青海 累及肾皮肤和神经系统少；②发病年龄较大；③病程较短和轻；④血中补体不减少；⑤血清单链DNA抗体阳性

　　（）感染  有人认为SLE的发病与某些病毒（特别慢病毒）感染有关从患者肾小球内皮细胞浆血管内皮细胞皮损中都可发现类似包涵体的物质同时患者血清对病毒滴度增高尤其对麻疹病毒副流感病毒ⅠⅡ型EB病毒风疹病毒和粘病毒等另外患者血清内有dsRNAds-DNA和RNA-DNA抗体存在前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到电镜下观察这些包涵体样物质呈小管网状结构直径～μm成簇分布但在皮肌炎硬皮病急性硬化全脑炎中可亦可见到曾企图从有包涵体样物质的组织分离病毒未获成功故这些物质与病毒关节有待证实近有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系作者对例SLE测定血清干扰素结果.%增高属α型含酸稳定和酸不稳定两种干扰素的浓度与病情活动相平行已知α型干扰素是白细胞受病毒多核苷酸或细菌脂多醣等刺激后产生的此是否间接提示有病毒感染的可能亦有人认为LE的发病与结核或链球菌感染有关

　　（）物理因素  紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧少数病例且可诱发或加重系统性病变约/SLE患者对日光过敏Epstein紫外线照射皮肤型LE患者约半数病例临床和组织学上的典型皮损两个月后皮肤荧光带试验阳性如预先服阿的平能预防皮损正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性经紫外线照射发生聚化后即DNA解聚的胸腺嘧啶聚体转变成较强的免疫原性分子LE患者证实有修复聚化DNA的缺陷亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受伤害抗核因子得以进入细胞内与胞核发生作用产生皮肤损害寒冷强烈电光照射亦可诱发或加重本病有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型由慢性型演变成急性型

　　（）内分泌因素  鉴于本病女性显著多于男性且多在生育期发病故认为雌激素与本病发生有关通过给动物做阉割雌NZB小鼠的病情缓解雄鼠则加剧支持雌激素的作用于无性腺活动期间即岁以下及岁以后发生本病的显著减少此外口服避孕药可诱发狼疮样综合征有作者对例男性SLE测定性激素水平发现%患者血清雌醇水平增高（对照组%增高）%患者睾酮降低（对照组%降低）雌醇/睾酮比值较健康对照组高上述各种象都支持雌激素的论点妊娠时SLE病情的变化亦与性激素水平增高有关此后由于孕酮水平迅速增高孕酮/雌醇比值相应增高从而病情相对平稳产后孕激素水平降低故病毒可能再度加重近发现SLE患者血清中有较高的泌乳素值导致性激素的继发性变化有待进步研究

　　（）免疫异常  个具有LE遗传素质的人在上述各种诱因的作用下使机体的免疫稳定机能紊乱当遗传因素强时弱的外界刺激即可引起发病反之在遗传因素弱时其发病需要强烈的外界刺激机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调节缺陷发生抑制性T细胞丧失不仅在数量上且功能亦减低使其不能调节有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞从而使大量自身抗体形成而致病有人在狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃但没有见到调节T细胞的缺陷提出产生自身抗体的B淋巴细胞株逃脱了T细胞的控制调节即在T淋巴细胞调节功能正常时亦能产生自身抗体亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强引起免疫调节障碍产生大量自身抗体亦有人提出可能是单核细胞或巨噬细胞的活力过度通常产生某种因子刺激辅助性T细胞或直接刺激B细胞引起自身免疫提出“禁株学说”的人认为机体免疫稳定的紊乱导致TB细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞毒性细胞比例失调结果禁株淋厂细胞失去控制过度增殖引起自身免疫病变

　　近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常IL-乃由单核巨噬细胞合成它可使SLE的B细胞增殖介导B细胞自发的产生IgG形成免疫复合物引起组织损伤MRL/pr小鼠肾巨噬细胞中含有较多IL-mRNA体外培养可产生大量IL-IL-可诱导IL-IL-TNF等炎症因子产生与狼疮肾炎发生有关IL-活性与光敏感有关约%患者血清中IL-含量增高几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-R且活动期比缓解期高IL-主要由CD+T细胞产生；为T细胞的生长因子此外SLE患者血清IL-水平升高在活动期更明显在SLE患者出现中枢神经SEL活动期IL-水平升高IgG生成增多较多证据提示IL-在B细胞异常活化中起重要作用这些细胞因子网络动态平衡失调引起异常的免疫应答同时亦参与局部的致病性作用

　　关于自身抗原形成的机理可由于①组织经药物病毒或细菌紫外线等作用后其成分经修饰发生改变获得抗原性；②隐蔽抗原的释放如甲状腺球蛋白晶体精子等在与血流和淋巴系统相隔离经外伤或感染后使这隔离屏障破坏这些组织成份进入血流与免疫活动细胞接触成为具有抗原性物质；③交叉过敏的结果

　　符合以上项或项以上始能确诊该诊断标准的敏感性和特异性都可达%倘结合皮肤狼疮带试验和活组织检查更可高诊断率

　　上海风湿病学会（）提出的诊断标准有：⑾蝶形红斑或盘状红斑；⑿光敏感；⒀口鼻腔粘膜溃疡；⒁非畸形性关节炎或多关节痛；⒂胸膜炎或心包炎；⑹癫痫功精神症状；⒄蛋白尿或管型尿或血尿；⑻血小板＜×/L（万/mm）或白细胞＜×/L（/mm）或溶血性贫血；⑼抗核抗体阳性；⑽抗dsDNA抗体阳性或LE细胞阳性；⑾抗Sm抗体阳性；⑿C降低；⒀皮肤狼疮带试验（非病损部位）或肾活检阳性符合上述项中任何项者可诊断为SLE本标准的敏感性为.%特异性为.%特别对早期病例敏感性较ARA的为高

　　LE的基本病理变化是结缔组织的粘液样水肿纤维蛋白样变性和坏死性血管炎粘液样水肿见于疾病早期发生在基；纤维蛋白样变性是自身免疫球蛋白补体和DNA等抗原以及纤维蛋白混合构成嗜酸性无结构物质沉积于结缔组织而成象结缔组织变性；中小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性甚至坏死血栓形成出血或局部缺血等病变构成坏死性血管炎在内脏器官可见苏木素小体是由中性粒细胞淋巴细胞和组织细胞的胞核受相应的自身抗体作用后变性所形成的嗜酸性均匀团块

　　皮肤的组织病理变化为表皮萎缩基底细胞液化变性真皮上部有嗜色素细胞增加胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞少数浆细胞和组织细胞浸润管壁常有血管炎性变化

　　肌肉以横纹肌常遭累及肌束间和肌束内的结缔组织呈小病灶性纤维蛋白样变性围管性淋巴细胞浆细胞等浸润有时可见肌纤维萎缩或透明变性

　　肾脏中肾小球先受累后出现肾小管病变主要为肾小球毛细血管壁发生纤维蛋白样变性或局灶性坏死内有透明血栓以及苏木素小体或毛细血管样基底膜呈灶性增厚严重时弥漫性增厚形成所谓“铁丝圈”损害为DNA抗DNA抗体补体和纤维蛋白物等沉积肾小球除毛细血管病变外细胞数目亦可增多主要为系膜细胞增生往往呈灶性肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体晚期病例肾小球纤维组织增多血管闭塞甚或与囊壁粘连而纤维化

　　心脏在心包结缔组织发生纤维蛋白样变性伴淋巴细胞浆细胞组织细胞和成纤维细胞的浸润心肌炎变化与横纹肌相似心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成如此反复发生形成疣状心内膜炎累及瓣膜结缔与乳头肌等粘连可影响瓣膜功能以尖瓣的损害率最高曾称Libman-Sacks综合征

　　肺病变初起为血管炎和血管周围炎以后波及间质和实质为间质组织肺泡壁和毛细血管的纤维蛋白样变性坏死和透明性变伴有淋厂细胞和浆细胞浸润

　　神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润有广泛的微血栓和局限性软化灶等近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物脑脊液中可发现DNA和抗DNA复合物

　　脾有包膜纤维增厚滤泡增生红髓中浆细胞增多中心动脉出现特殊纤维化周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化环称为“洋葱脾”

　　【临床表现】

　　年代采用的Bundick和Ellis分类法为：①局限性盘状红斑狼疮；②播散性红斑狼疮其下又分急性亚急性和慢性播散性红斑狼疮（播散性盘状红斑狼疮）随着对本病的研究日趋广泛和深入其后出现了不少分类方法北村根据皮损性质不同将本病分成：①不全型（顿挫型）；②慢性盘状干燥型；③慢性盘状渗出液；④色素增生型；⑤慢性播散型；⑥急性播散型Martin将本病分成：①隐性红斑狼疮；②有特异性皮损而无系统性症状者；③有特异性皮损亦有系统性症状者；④有系统性症状而无特异性皮损者Gilliam将患者皮损不论其有否皮损外病变分成：①慢性皮肤红斑狼疮（CCLE）又可分为局限性盘状红斑狼疮泛发性盘状红斑狼疮肥厚性盘状红斑狼疮深部红斑狼疮；②亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）；③急性红斑狼疮可分为面（颧）部红斑面头皮颈上胸肩臂伸面和手背红斑大疱性或中毒性表皮松解样损害有人倾向只分盘状和系统型；前者又再分成：①局限性盘状型和②泛发生盘状型又有人主张将盘状型改为皮肤型红斑狼疮现认为红斑狼疮系病谱性疾病局限性盘状和系统性红斑狼疮（SLE）为其极端类型中间有亚急性皮肤型红斑狼疮和深部红斑狼疮等

　　多种多样变化多端尤其在疾病早期症状不多且不典型常仅表现个或两个器官的症状往往会导致误诊般起病缓慢隐袭发展盘状和系统型为病谱的两端极型可以互相演变

　　（）盘状红斑狼疮（DLE）  男女比为：起病年龄以余岁为多损害初起时为片或数片鲜红色斑发生在面部耳头皮等部位绿豆至黄豆大上覆粘丰性鳞屑以后逐渐向外围扩大呈圆形或不规则形边缘明显色素增深略高于中心中央色淡有毛细血管扩张鳞屑下有角质栓和扩大毛孔伴不同程度瘙痒和烧灼感新损害逐渐增多或多年不增加疏散分布或融合合片侧颧颊和鼻梁间的损害连接成蝶翼形%病例有粘膜损害主要在唇其次为颊舌腭部呈灰白色小片糜烂结痂绕以紫红色晕病程慢性陈旧损害中央萎缩有时伴着色斑点较周低洼头皮上的萎缩常更显著失去头发称假性斑秃盘状损害有时可在曝晒太阳或劳累后加剧约%可转变成系统型偶见发展展鳞状细胞癌倘皮肤损害局限在颈部以上称局限性盘状红斑狼疮此外尚可累及上胸臂手足背和足跟等部位称播散性盘状红斑狼疮其中约/病例显系统型损害肥厚或疣状的称肥厚性或疣状盘状红斑狼疮

　　（）亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） 由Sontheimer()等首先提出和命名的个特殊中间类型男与女之比约为：.以余岁发病为多损害分岂有此理在颊鼻耳轮上胸肩背上臂外侧前臂伸面手和指背腰以下罕见偶或唇和颊粘膜累及基本损害呈水肿性红斑以后有两种表现种向周围扩大呈环状弧状邻近的融合成多环状或脑回状鲜红色边缘水肿隆起内侧缘复细小鳞屑外绕红晕中央消退留暂时性色素沉着和毛细血管扩张；或呈离心性环环中央消退后又起新环这类称环形红斑型另种扩大成形状不规则斑片上覆鳞屑似银屑病样或糖疹样这类称红斑丘疹鳞屑型未见有毛囊性栓塞和粘着性鳞屑大部份患者呈现种类型但亦有两型同时存在；损害持续数周或数月后消退不遗留疤痕以后可在原位或他处复发；此外尚可有光敏感（%）雷诺现象（%）和狼疮发（%）系统性症状可有关节痛或关节炎（%）发热（%）肌痛（%）浆膜炎（%）肾病变少且轻心和神经系统累及罕见约%病例伴有DLE损害和%符合ARA（）SLE的诊断标准

　　（）深部红斑狼疮（LEP）  又称狼疮性脂膜炎属中间类型以累及女性为主男与女之比为：～发病年龄以中青年为多损害为结节或斑块位在真皮深层和皮下脂肪组织可发生在任何部位以颊臀和臂部常见小腿和胸部其次曾见发生于乳房侧发生或两侧分布数目不定大小不等小者如蚕豆大者直径可达cm边缘清楚呈皮色或淡红色质坚实无移动性少数有疼痛呈针刺样或钻痛和触痛可有短期不规则发热和关节疼痛经过缓慢有的结节持续不变而在其他部位发生新损害有的结节逐渐扩大或邻近结节融合形成斑块有的结吸收而其上表现塌陷或坏死而后成萎缩性瘢痕有的萎缩边缘呈堤状隆起或坏死结痂演变成DLE损害本症既见于SLE又可见于DLE亦可以结节形式独立存在而无典型LE皮损可先或后于LE损害发出或之间时出现结节可发生于LE损害的深层或单独发生本型不稳定可赂DLE或SLE病变亦可初为DLE或SLE者以后发展成LEP

　　（）系统型红斑狼疮（SEL）  本病累及男女之比为：～发病年龄以～岁最多幼儿或老人亦可发病临床表现多样和错综复杂有：

　　.皮疹  约%～%患者有皮疹其中具有典型皮疹者占%亦有报告%～%病例有皮疹损害多形性以水肿性红斑最常见绿豆至黄豆大发生在颧颊经鼻梁可融合成蝶翼状前额耳垂亦可累及此外肩胛上臂支大关节伸面手背指（趾）节伸面甲击指（趾）端和屈面常蹠部也可发生颜面蝶形红斑甲周红斑和指（趾）甲远端下红斑具有特征性常出现较早前者是诊断本病的大症状另种损害为斑丘疹有痒与痛感可局限性或泛发性有时呈丘疹或毛囊性丘疹有时于颜面和其他暴露部位出现水疱大疱和血疱大都发生在原有红斑或正常皮肤上疱液初起溥 澈以后变混浊亦可血性疱壁紧张日光曝晒常是促发因素疱破后形成糜烂溃疡结痂以及疤痕形成上述红斑等损害消退后由于基底膜的变化发生表皮营养障碍可出现表皮萎缩色素沉着和角化过度有时可见瘀点和瘀斑是由于长时间期应用大量皮质类固醇出现紫癜或血小板减少或皮肤细小的坏死性血管炎引起有时有结节（约%）是由于血栓性血管造成可发和指（趾）坏疽重者手足背亦累及但罕见可由于末梢小动脉坏死性血管炎或冷球蛋白血症等引起常与网状青斑并发有时呈多形红斑特别在寒冷季节容易发生有时出现荨麻疹样损害带水肿性红斑上有点状出血或血性水疱混合存在损害持续不瘙痒为真皮小血管坏死性血管炎产生的尚可见红斑肢痛症弥散性血管内凝血后者由于大量血小板和红细胞受免疫作用损伤释放出凝血物质所致在终末期多见其他有杵状指泽和油腻呈枯黄状易折断脱落长短渗差；在缓解期毛发可再生约/患者有光敏现象和皮下钙质沉积

　　粘膜损害累及唇颊硬腭齿龈舌和鼻腔约占%呈伴有毛细血管扩张红斑或弥漫性潮红其上可见点状出血糜烂少数尚有水疱和溃疡等

　　.发热  约占%以上各种热型都可见见及长期低热较多见

　　.骨关节  %以上病例有关节疼痛有时周围软组织肿胀有时象风湿性关节炎呈游走性多发性且可呈现红肿热痛；或表现为慢性进行多发性关节炎常累及指趾关节似类风湿性关节炎%～%病例髋肩和膝等关节可发生无菌性缺血性骨坏死股骨头最常累及其次肱骨头胫骨头等单侧或两侧受累

　　.肾  约%病例受累经肾穿刺活检有肾损害者占%～%尸检发现率几乎达%表现为肾炎或肾病综合征肾炎时尿内出现红细胞白细胞管型和蛋白质肾功能测定早期正常逐渐进展后者可出现尿毒症肾穿刺活检所见病理变化可分为局灶性增殖性肾小球肾炎型和弥漫性增殖性肾小球肾炎型前者较轻后者较剧且进展较快预后差肾病综合征分为真性和假性两种所谓真性者指具有典型肾病综合征的临床和实验室表现即全身水肿伴不等程度腹水胸腔和心包积液大量蛋白尿血清白蛋白降低白球蛋白多数正常或偏高与所谓假性狼疮性肾病综合征不同者为后者血胆固醇正常或低下病情较重且预后差肾病综合征的病理变化为膜性肾小球炎或弥漫性增殖性肾小球肾炎后者除大量蛋白尿外尿中可有较多红细胞和管型肾功能受损和高血压亦有部分病例仅有轻度蛋白尿而无任何肾脏损害的临床征象病理变化常为系膜型

　　.心血管  约有%～%患者有心脏症状超声检出率%～%尸体检出率%～%心包炎最常见以干性为多为纤维素性心包炎也可能积液积液多时可见心包堵塞症状如层心包粘连可使主包腔闭塞造成缩窄性心包炎患者除心前区不适及气急外最主要的症状是心前区疼痛和心包磨擦音或心影增大心音减弱超声心动图检查诊断率高心包积液中可查见LE细胞

　　心肌炎常见般可有气短心前区疼痛心动过速心音减弱奔马率心律失常脉压小继之出现心脏扩大可导致心力衰竭心电图可出现相应改变如低电压ST段抬高T波平坦或倒置PR间期延长临床上可无任何症状而在某种诱因下突然发生；有些病变生前难于诊断

　　心内膜炎  典型疣状心内膜炎（Libman-acks心内膜炎）常与心包炎并存在生前较难作出诊断主要是壁层心内膜受损症状不明显当病变累及瓣膜时常见的为尖瓣偶尔主动脉瓣和尖瓣同时亦被累及引起瓣尖乳头肌挛缩粘连变形或腱索断裂造成瓣膜狭窄或闭锁不全心内膜内形成血栓可脱落引起栓塞心内膜炎还可成为感染性心内膜炎的基础彩色多普勒超声检查为无创伤性显示瓣膜及形态的最佳方法

　　此外可出现心律失常呈房性室性早搏和快速心率以及各级房室传导阻滞主要由于全心炎症扩展侵犯房室或左右束支加以冠状动脉炎使窦房结房室结和房室附近动脉管腔变窄使传导系统产生局限性退行性变所致

　　约%病例可有动脉炎和静脉炎比较常见的为锁骨下静脉的血栓性静脉炎少数可出现冠状动脉炎常累及左前降支临床上可因冠状动脉供血不足而发生心绞痛较大的冠状动脉炎能导致心肌梗塞

　　此外部分病例可有周围血管病变如血栓闭塞性脉管炎和游走性静脉炎等

　　.呼吸系统  在整个病程中胸膜和肺受累分别为%和%可发生胸膜炎多为干性也可为湿性积液少量或中等量两侧发生频率相仿约/病例为双侧性

　　急性狼疮性肺炎的患病率为%～%患者有发热干咳气急偶见咯血低氧血症常见X线显示单侧或双侧肺浸润以两下肺野多见可伴肺不张横膈抬高和胸腔积液也要发生慢性间质性肺炎从肺泡炎到纤维化各种病理改变可以交织并存X线特征为肺部片状浸润斑多见于肺基底段往往持续存在多日可引起肺不张甚至呼吸衰竭亦可见条索状网状或斑点状阴影肺动脉受侵犯（肺动脉炎）可发生咯血空洞；常合并尤其终末期小叶性肺炎

　　.神经系统  往往在急性期或终末期出现症状少数作为首发症状表现可呈现为各种精神障碍如躁动幻觉猜疑妄想强迫观念等也可以出现多种神经系统症状如中枢神经系统受累常见的有颅压增高脑膜炎脑炎脑血管意外脊髓炎及蛛网膜下腔出血等并出现相应症状如头痛恶心呕吐颈项强直惊厥昏迷偏瘫截瘫病变严重时可导致死亡颅神经亦可受累常见的为ⅢⅤⅥⅦ对神经周围神经病变少见

　　.消化系统  约%病例有消化道症状常见有食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹痛腹泻腹水便血等腹痛可能与腹膜炎肠炎肠系膜炎或腹膜后结缔组织病变有关多为脐周隐痛严重时类似外科急腹症胃肠道病变主要是血管壁病变的结果

　　.淋巴网状系统  约半数病人有局部或全身淋巴结肿大以颈腋下肿大为多见肿大淋巴结般无压痛质软有时肿大很明显以致误诊为淋巴结结核或淋巴病瘤病理检查示慢性非特异性炎症约/病人有肝肿大极少引起黄疸和肝硬化/病例有脾肿大

　　.造血系统  贫血常见大多数为正细胞性正色素性贫血红细胞表面可有IgG抗体或补体；抗人球蛋白试验/～/病例阳性可表现为自身免疫性贫血抗体属湿型抗体主要为IgG偶或IgM罕见IgA

　　白细胞减少般为粒细胞和/或淋巴细胞减少活动期TB淋巴细胞绝对数和相对数均下降而非活动期则下降不显著T淋巴细胞下降程度与疾病活动度相平行T淋巴细胞的减少与细胞免疫功能减退和存在抗淋巴细胞抗体有关B淋巴细胞数虽亦下降但其功能检测反而显示增强

　　血小板减少存活时间缩短血小板表面存有抗血小板抗体结合补体时可损伤血小板

　　.眼 约%～%病人有眼底变化包括眼底出血乳头水肿视网膜渗出物有卵圆形的白色混浊物是继发于小血管闭塞引起的视网膜神经变性灶般可逆其他有玻璃体内出血巩膜炎等

　　SLE可以和其他典型结缔组织病如皮肌炎硬皮病类风湿性关节炎等重叠或先后发病有报告与结缔组织近缘疾病如干燥综合征白塞病重叠还可以合并其他自身免疫性疾病如重症肌无力症桥本甲状腺炎天疱疮和类天疱疮等

　　（）类风湿因子  约%～%病例阳性

　　（）梅毒生物学假阳性反应  %～％阳性

　　（）抗心磷脂抗体  IgG型的阳性率为%IgM型为%与患者血栓形成皮肤血管炎血小板减少心肌梗塞中枢神经病变和习惯性流产或宫内死胎关系密切

　　（）LE细胞  Hargraves()首先在骨髓中发现Haserick()从外周血中找到LE细胞miecher()证明红斑狼疮细胞因子为种抗核因子是种γ球蛋白现已明确形成LE细胞需要个因素：①LE细胞因子是种抗核蛋白抗体存在于外周血骨髓心包胸腔和腹腔积液疱液和脑脊液中其相应抗原为脱氧核糖核酸组蛋白复合物此抗原存在于细胞核内；②受损伤或死亡的细胞核无种属和+器官特异性即人或动物的各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用；③活跃的吞噬细胞般为中性粒细胞；④补体：在吞噬时需要补体的参与LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用使细胞核胀大失去其染色质结构核膜溶解变成均匀无结构物质所谓“匀圆体”细胞膜破裂匀圆体堕入血液许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核形态花瓣形细胞簇随后此变性核被个吞噬细胞所吞噬就形成所谓LE细胞补体参与起促进吞噬作用

　　约%～%活动性SLE患者LE细胞检查阳性其他疾病如硬皮病类风湿性关节炎等中约%病例可查见该细胞此外慢性活动性肝炎药疹如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪（肼苯哒嗪）等引起也可阳性

　　（）抗核抗体试验（ANA）  本试验敏感性高特异性较差现象作为筛选性试验般采用间接免疫荧光法检测血清ANA以鼠肝印片作底物亦有采用Will-细胞Hep-细胞等作底物约%～%病便ANA试验阳性尤以活动期为高反复测定累积阳性率更高血清ANA效价≥：意义较大效价变化基本上与临床病情活动度相致荧光核型可见周边型均质型和斑点型偶见核仁型另有%～%病例临床症状符合SLE但ANA持续阴性有其它免疫学特征可能是个亚型

　　抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生相应抗体的总称在SLE中所见的有：

　　.抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体  可分为抗天然或双链脱氧核糖核酸（n-DNA或ds-DNA）抗体和抗变性或单链脱氧核糖核酸（d-DNA或ss-DNA）抗体

　　以绿蝇短膜虫（Crithidia luciliae）或马疫锥虫(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎虫(Trypanossma evansi)作底物采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体在SLE活动期其阳性率可高达%～%然而放射免疫法检测其阳性率为%～%抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型最具特异性提示患者常有肾损害预后差在缓解期其阳性率下降以至阴转终末期患者亦可阴性抗ss-DNA抗体特异性差除SLE外在其他弥漫性结缔组织疾病中亦可见到

　　.抗核蛋白（DNP）及组蛋白抗体  不溶性抗DNP抗体亦即形成LE细胞的种抗核因子—抗DNA和组蛋白复合物的抗体荧光核型呈匀质型往往在SLE活动期出现在普鲁卡因酰胺异烟肼等引起狼疮样综合征中约%以上的病例 可发现抗组蛋白抗体

　　.抗盐水可提取性核抗原（ENA）抗体  抗原从小牛胸腺或兔胸腺中撮采用琼脂扩散法或对流免疫电泳检测近年亦有用免疫印迹法检测的抗NNA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等种抗体mRNP或URNP抗原为种分子量不同的蛋白质（-KD）与URNA（U为尿嘧啶核苷酸）结合的复合物；而Sm为同样种蛋白质与UUUUURNA所形成的复合物；抗Sm抗体在SLE的阳性率为%～%为SLE的标记性抗体常和抗ds-DNA抗体伴随出现与疾病活动性无关可作为回溯性诊断的参考指标；抗URNP抗体可在多种结缔组织病中出现其高效价除发生在SLE外常是诊断混合结缔组织病的重要血清学依据

　　.抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗体  通常采用对流免疫电泳法检测近亦可用免疫印迹法测定用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为%～%抗La/SS-B为%；两种抗体对原发性干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 与光敏感相关

　　.抗核糖体ρ蛋白抗体  以免疫印迹汉检测阳性率约为%为SLE的标记性抗体

　　.其他  文献中报导SLE患者中尚可测出抗Ku抗体抗内皮细胞抗体抗中性粒细胞胞浆抗体抗神经元抗体抗层素和抗纤维结合蛋白抗体抗Ⅶ型胶原抗体和抗神经节苷脂抗体等这些抗体检测的阳性率特异性与临床症状的关联有待进步深入研究

　　（）狼疮带试验（LBT）  应用直接免疫荧光抗体技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带即在真皮表皮连接处可见局限性的免疫球蛋白沉积带皮损处阳性率SLE为%DLE为%正常皮肤暴光处SLE为%非暴光处为%但不见于DLE正常皮肤在慢性萎缩性或过度角化的皮损荧光带成团块状新起的皮疹沉积如颗粒状或细线状而在SLE正常皮肤呈点彩状此免疫荧光带为Ig（主要为IgG亦有IgMIgA）与补体在真皮表皮连接处沉积造成

　　曾凡饮等采用M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究发现本法的阳性率达.%以Ig沉积于真皮侧最为常见其次为沉积于真表皮两侧而未见单纯于表皮侧的病例荧光形态以线状多见少数为颗粒太近来张学军等采用热分离表皮真皮法在例大疱性SLE中有例血管结合在真皮侧另例与真皮侧表示出抗体异质性

　　（）细胞免疫功能测定  淋巴细胞转化试验（PHA-LTT）旧结核菌素（OT）链球菌脱氧核糖核酸酶和链激酶（SD-SK）皮试往往阴性

　　T细胞亚群检测  采用单克隆抗体荧光技术示活动性病例中总T细胞（CD）和抑制性T淋巴细胞（CD）明显降低辅助性T细胞（CD）/抑制性T细胞（CD）（CD）比值增高随着治疗病情稳定T抑制细胞恢复正常T辅助细胞降低两者比值恢复或低于正常

　　自然杀伤细胞（NK）采用酶（LDH）释放法检测NK活性结果示活性显著降低在活动期更为显著

　　（）血清补体测定  约%～%SLE患者血清补体减少尤其在活动期以CC为著但在其他结缔组织病如皮肌炎硬皮病类风湿性关节炎中不减少

　　（）循环免疫复合物（CIC）  血清CIC在活动期增高

　　（）皮肤试验  采用自身或同种的白细胞进行皮试%SLE病例阳性采用小牛胸中核蛋白作皮试%（/）阳性采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试%（/）阳性采用小牛胸腺中组蛋白作皮试%（/）阳性

　　（）毛细血管镜检查  于SLE患者手指甲皱和舌尖微循环中可见多样形成的障碍表现为：①微血管袢增多微血管张力较差微血管扩张尤以静脉管扩张较突出甚至有巨血管出现；②微血流障碍如血色暗红微血管袢顶瘀血袢内血细胞聚集流速减慢或瘀滞；③微血管周围有渗出和出血

　　这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管巨形微血管和扩张膨大微血管皆可形成微血管周围的渗出和出血同时又可进步发展形成血流的泥化甚至有微血栓产生造成恶性循环

　　（）血液流变学测定  呈显著异常如全血比粘度全血还原粘度血浆粘度增加这些提示血粘度的增加血液流动性的下降；红细胞电泳时间延长血沉快K值增大致表明红细胞聚集性的增加但血细胞压积普通稍低（贫血）；血中纤维蛋白原增高血液粘聚性增加导致血流缓慢为活血化瘀中医治疗提供理论基础

　　.内用疗法  ①抗疟药如氯喹等氯喹有防光和稳定溶酶体膜抗血小板聚集以及粘附作用口服开始剂量为.～.g/d病情好转后减量；②酞咪呱啶酮剂量为～mg/d；氯苯酚嗪；③中药味地黄丸加减大补阴丸或雷公藤制剂等

　　（）亚急性皮肤型红斑狼疮和深部狼疮  可采用酞咪呱啶酮有定疗效氯喹氯苯酚嗪或雷公藤制剂应用亦有效无效病例可予皮质类固醇治疗

　　（）系统性红斑狼疮 

　　.对轻型病例如仅有皮疹低热或关节症状者只需应用非甾体类抗炎药如水杨酸类吲哚美辛等然该类药物有时可损伤肝细胞使肾小球滤过率降低血肌酐上升对肾病患者需慎用如皮疹明显可用抗疟药如氯喹.～.g/d也可用小剂量的肾上腺皮质激素如泼尼松～mg/d酞咪哌啶酮和味地黄丸加减或雷公藤制剂等服用

　　.重型病例

　　⑴皮质类固醇：是目前治疗重症自身免疫疾病中的首选药物可显著抑制炎症反应能抑制中性粒细胞向炎症部位趋附抑制其和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放具有抗增殖及免疫抑制作用对淋巴细胞有直接细胞毒作用使NK细胞的数量以及IL-和IL-水平皆降低抑制抗原抗体反应

　　适应情况为：①用于其他疗法治疗无效的轻型病例；②急性或亚急性发作有严重的“中毒症状”如高热关节痛无力和/或病变迅速累及浆膜心肺肝肾造血器官和其他脏器组织者；③慢性病例如伴有明确的进行性内脏损害者

　　泼尼松的剂量约为每日每千克体重.～.mg轻型病例可用泼尼松～mg/d重症病例可用泼尼松～mg/d个别病情重笃的可用泼尼松～mg/d甚至mg/d般认为开始用量宜大因从小剂量开始既不能迅速控制病情使重要器官免受侵犯或使重要器官不致造成不可逆的损害又反而使激素总量增加产生更多的副作用如初量已够则在～小时内退热～天内关节痛消失发热引起的毒性症状明显好转若天内无好转应将原剂量再增加～%直到症状有明显进步为止除每日给药外也可采用隔日（间隔小时）给药法即隔日上午顿服天之药旦病情好转稳定～击则可开始逐步减量直至维持量约～mg/d

　　脉冲疗法  采用上述剂量皮质类固醇激素效果不著时可改用脉冲疗法以甲基泼尼松g加入毫升作静脉内滴注连续日然后每日泼尼松mg～周内遽减至维持量；需要时可于周后重复疗程适用于弥漫性增殖性肾小球肾炎明显神经精神症状重症溶血性贫血及血小板显著减少等迅速恶化的病例

　　⑵免疫抑制药：如环磷酰胺和硫唑嘌呤两者剂量为每日每千克体重～mg前者主要利用烃基与DNA结合最明显的是减少抗DNA抗体血中DNA-抗DNA复合物及其在肾脏中的沉积减少硫唑嘌呤能换嘌呤核苷酸的合成代替了DNA的嘌呤基质从而抑制DNA和RNA的合成其他有苯丁酸氮芥（mg每日～次）巯基嘌呤（mg每日次）氨甲喋呤（.～mg每周口服次）等这类药物常见的副作用有白细胞减少甚至会骨髓抑制胃肠道障碍和肝脏损害易产生继发感染长期应用可引起不育畸胎削弱免疫作用而发生癌肿环磷酰胺可发生脱发和出血性膀胱炎需谨慎使用

　　适应情况为：①单位使用类固醇无效；②对长期大量皮质类固醇治疗不能耐受；③为了更有效地控制SLE中的某些病损；④在急性症状得到控制后为进步减少激素维持量或更顺利地逐渐递减激素常与皮质类固醇合用例如治疗有肾损害的SLE特别耐激素性肾炎从临床应用和动物实验证明环磷酰胺对狼疮性在肾功能组织病理和病死率有定疗效又在大剂量皮质炎固醇不能控制的中枢神经系统病变急性狼疮性肺炎亦可考虑并用此类药物总的有效率约为%～%

　　近年来这类药物在治疗SLE中有不少新的进展Austin（）应用大剂量环磷酰胺静脉脉冲击治疗顽固性磷酰胺静脉拳击治疗的剂量为.～g/m体表面积每月次待蛋白尿转阴后改为～月次大多数中层得经～次后蛋白尿明显减少肾功能改善如经～次仍不见效者需终止治疗其作用机制认为该疗法能减少肾组织纤维化改善肾功能和防止衰竭国内文献中亦陆续发情应用大剂量环磷酰胺冲击治疗SLE的报告：陈顺乐等应用每月冲击次共例的顽固性肾炎患者平均治疗次结果尿蛋白有例转阴或或显著减少（.%）例肾功能有改善张鸿逵等采用长期间歇（每月次共次每月次共次每月次共次每月次维持治疗）静脉滴注大剂量环磷酰胺（.～.g/m体表面积)冲击治疗对激素无效难治性狼疮性肾炎例获得良好效果；史群等采用每周环磷胺g静脉冲击治疗例狼疮性肾炎患者初始环磷酰胺的剂量为mg（加.%葡萄糖液ml中静脉推）第周开始给g（加.%葡萄糖液ml中静脉滴）每周次共次其后改为每月次作维持治疗亦获得良好效果；杨岫岩等探索环磷酰胺冲击疗法治疗SLE冲击间期分周周和周冲击间期组给药mg/kg周组和周组冲击次改为每月次若病情缓解则每个月次周组治疗～个月病情缓解后改为每月次获得结果认为环磷酰胺的冲击间期应灵活掌握对于较严重病例例如多系统损害神经精神损害胃病综合征等应该每周冲击次待病情逆转再改为～周次

　　环孢菌素A是种具有免疫抑制及免疫调节作用的新药它能干扰IL-的释放及抑制T淋巴细胞的活化初始剂量以～.mg/(kg·d)为宜（次或分次口服）如经～周无效可间隔～月增加.～mg/(kg·d)最大剂量为mg/(kg·d)适用于经其他药物治疗无效的患者

　　⑶免疫增强剂：企图使低下的细胞免疫恢复正常如左旋咪唑胸腺素转移因子等

　　⑷血浆交换疗法：其原理是企图除去特异性自身抗体免疫复合物以及参与组织损伤非特异性炎症介质如补体C-反应性蛋白纤维蛋白原并能改善单核吞噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力般在多脏器损害激素效果不著器质性脑综合征全血细胞减少及活动性肾炎等重症病例进行因作用短暂仍需配合激素和免疫抑制剂等治疗文献中已报导有余例采用长期间隙性血浆交换疗法合并免疫抑制疗法获得病情缓解

　　⑸透析疗法与肾移植：晚期肾损害病例伴肾功能衰竭如般情况尚好可进行血液透析或腹膜透析除去血中尿素氮及其他有害物质以改善氮质血症等情况肾移植需在肾外损害静止时进行用亲属肾作移植年存活率据统计为%～%用尸体肾移植为%～%

　　⑹中医中药：根据辨病与辩证相结合本病可分成热毒炽盛阴虚而虚阴虚阳虚毒邪攻心肝郁血瘀等型施治热毒炽盛型相当于急性和亚急性病例治以清热解毒滋阴凉血方用犀角地黄汤加减；阴虚血虚型相当于轻度活动病例治以养阴补血凉血解毒方用知柏地黄汤加减或大补阴丸阴虚阳虚型见于肾病病例治以滋阴壮阳方用仙汤和右归饮加减毒邪攻心型见于心脏累及病例治以养心安神气血补方用养心汤加减肝郁血瘀型见于肝脾肿大病例治以疏肝理气活血化瘀通络方用消遥散加减

　　此外针刺疗法对皮疹关节痛和消肿音频电疗对消炎消肿和止痛均有定疗效；雷公藤制剂红藤制剂以及复方金荞片均可应用特别前者为有相当疗效的抗风湿病药物

　　近有人应用溴隐亭治疗SLE亦取得定效果；对病情活动伴严重感染时有人试用大剂量γ球蛋白静脉滴注治疗曾获得良好的疗效对无菌性股骨头坏死需要整形外科进行关节转换成形术或关节固定手术

　　.对肼酞嗪普鲁卡因青霉胺抗生素和磺胺药要合理作用

　　.患者应节育活动期需避免妊娠若有肾功能损害或多系统损害者宜争取早作治疗性流产

　　本病SLE急性型起病急骤出现高热乏力肌痛等全身症状颜面红斑显著（有些可无皮疹）伴有严重中毒症状同时多种脏器受累迅速发展出现功能衰竭预后差目前临床已较少见；亚急性型起病缓慢早期表现多为非特异性症状可有发热中等度全身症状多种脏器受损实验室检查异常病程反复迁延时轻时重慢性型指盘状损害起病隐袭病变主要局限于皮肤而累及内脏少病程进展缓慢预后良好

　　另SLE目前尚无法根治然随着诊治水平的提高中层得的预后已有了很大的改善Kellum和Haserick()报告例SLE患者的年年和年生存率分别为%%和%病死率为.%Estes和Christian()报导例随访年年存活率为.%病死率为%年代Dubois报告生存率已上升为%%%Ginzler（）报导的生存率已达%%%；Aigswaak()报告年生存率高达%陈顺乐等对例SLE进行了为期年的随访以确诊时间计算其年年和年生存率分别为%%%上医大华山医院对近年随访到例SLE患者以发病时间为计算起点其年年初和年总体生存率分别为%%和%年代以后发病的病人其生存率明显较年代和年代者的高从年（～）例SLE住院病例中病死率为.%发病年内病死率最高以后逐年下降其中死于SLE本身病变者占.%尿毒症占第位心力衰竭其次中枢神经系统病变再其次；而由各种并发症死亡者占.%较直接病变致死的要高其中尤以死于各种继发感染和细菌性肺炎和败血症的为多Baum和Ziff报导对SLE患者注射布氏杆菌属抗原产生抗体的效应较对照组显著低下此外尚报导有有吞噬功能缺陷白细胞趋化性减低存在淋巴细胞毒性血清因子迟缓型超敏反应障碍细胞免疫选择性缺陷等免疫学缺陷导致对抵御细菌和真菌等感染的能力较差；皮质类固醇的应用亦能影响机体对感染的抵抗力皮质类固醇的应用时间和剂量与感染率呈直线关系？在泼尼松剂量每日mg以上成急遽上升此外尿素氮值如超过.mmol/L能使患者体液和延迟过敏反应阻抑而易于感染皮质类固醇本身尚能引起上消化道出血和胃肠穿孔引起死亡

　　此外有的SLE患者早期出现的症状千变万化尤其无皮肤损害的病例容易误诊随着免疫学诊断技术的进展临床医师对本病诊断警惕性提高使能早期诊断合理治疗无疑今后会显著提高本病的存活率

　　【流行病学】

　　本病广泛分布于世界各地其确切发病率尚不清楚各国家地区报告的发病率各不相同我国黄铭新等（）对上海市纺织职工.万人的调查患病率为./万；许德清等（）对广州邮电职工及桂城镇.万人的调查患病率./万SLE的年发病率随地区种族性别年龄而有差异性别方面女性显著较男性为多育龄年龄男女之比约为：～老年人与幼儿男女比约为：～发病年龄以育壮年为多尤以～岁发病者约占半数发病年龄越小其亲族患病体会越大