.继发性尿崩症  发生于下丘脑或垂体新生物或侵入性损害包括：嫌色细胞瘤颅咽管瘤胚胎瘤松果体瘤胶质瘤脑膜瘤转移瘤白血病组织细胞病类肉瘤黄色瘤结节病以及脑部感染性疾病（结核梅毒血管病变）等

　　.遗传性尿崩症  遗传性尿崩症分少见可以是单的遗传性缺陷也可是DIDMOAD综合征的部分（可表现为尿崩症糖尿病视神经萎缩耳聋又称作Wolfram综合征）

　　.物理性损伤  常见于脑部尤其是垂体下丘脑部位的手术同位素治疗后严重的脑外伤后外科手术所致的尿崩症通常在术后～天出现几天后消失经过～天的间歇期后尿崩症症状永久消失或复发转变成慢性严重的脑外伤常伴有颅骨骨折可出现尿崩症燕有少数病人伴有垂体前叶功能减退创伤所致的尿崩症可自行恢复有时可持续个月后才完全消失

　　妊娠期间可出现尿崩症症状分娩后数天症状消失席汉综合征应用考的松治疗后可表现出尿崩症症状妊娠期可出现AVP抵抗性尿崩症可能是妊娠时循环中胎盘血管加压素酶增高所致这种病人血浆AVP水平增高对大剂量AVP缺乏反应而对desmopressin治疗有反应分娩后症状缓解

　　【发病机理】

 　　.血管加压素的生理

　　（）AVP的合成与代谢  血管加压素在下视丘视上核室旁核神经元内合成其最初产物为前激素原进入高尔基体内形成激素原后者被包裹在神经分泌囊泡内囊泡沿神经垂体束轴突流向神经垂体在流劝过程中通过酶的作用产生活性肽即精氨酸血管加压素（Arginine Vasopressin,AVP）和种分子量（neurophysin）以及种个氨基酸组成的糖肽这种产物均释放到外周血中AVP由下丘脑神经元分泌后沿丘脑-神经垂体束下行至末梢储存于神经垂体中近年来发现AVP纤维也见于正中隆起外侧带AVP也可分泌到垂体门脉系统在第脑室底部及脑干血管运动中枢等处

　　AVP与位于肾脏远曲小管集合管内皮细胞结合促进水从管腔向间质流的帮助维持渗透压和体液容量的恒定AVP在血浆中浓度很低并无血管活性作用但高浓度的AVP作用于V受体可以引起血管收缩存在于大脑轴突的AVP的可能参与学习和记忆过程正中隆起的AVP纤维可能与促进ACTH释放有关

　　血浆和尿液中的AVP浓度可用免疫法测定在随意摄入液体的情况下神经垂体含近单位或mmol(μg)的AVP外周血AVP浓度在.～.pmol/L(.～ng/L)血中AVP浓度随昼夜变化深夜及清晨最高午后最低在正常给水时健康人小时从脑垂体释放AVP～pmol(～ng)从尿中排出AVP～pmol(～ng)禁水～小时后AVP的释放增加～倍血及尿中水平持续增加AVP主要在肝脏和肾脏灭活近%～%的AVP以活性形式从尿中排出

　　（）AVP释放的调节

　　.渗透压感受器  AVP的释放受多种刺激的影响正常情况下AVP的释放主要由于下视丘的渗透压感受器调节渗透压的变化刺激AVP的产生与释放血浆渗透压变化与AVP释放的反馈调节机制使血浆渗透压维持在狭小的范围给于正常人ml/kg水负荷后平均血浆渗透压为.mOsm/kg·HO在给于水负荷的人注射高渗盐水后血浆渗透压为./kg·HO

　　.容量调节  血容量下降刺激左心房和肺静脉的张力感受器通过减少来自压力感受器对下视丘的张力抑制性冲动而刺激AVP释放除此之外正在呼喊直立温热环境所致的血管舒张均可激发这机制恢复血容量容量减少可使循环AVP浓度达到高渗透压所致的AVP浓度的倍

　　.压力感受器  低血压刺激颈动脉和主动脉压力感受器刺激AVP释放失血所致的低血压是最有效的刺激此时血浆AVP浓度明显增加同时可导致血管收缩直到恢复血容量维持血压的作用

　　.神经调节  下视丘许多神经递质和神经多肽具有调节AVP释放的功能如乙酰胆碱血管紧张素Ⅱ组织胺缓激肽γ-神经肽等均可刺激AVP的释放随着年龄增大AVP时血浆渗透压增高的反应性增强血浆AVP浓度进行性升高这些生理变化可能便老年人易患水贮留和低钠血症的危险性增高

　　.药物影响  能刺激AVP释放的药物包括烟碱吗啡长春新碱环磷酰胺氯贝丁酯氯磺丙脲及某些环类抗忧郁药乙醇可通过抑制神经垂体功能产生利尿作用苯妥英钠氯丙嗪可抑制AVP的释放而产生利尿作用

　　（）AVP对禁水和水负荷的反应  禁水可以增加渗透压刺激抗利尿激素释放禁水后最大尿渗透压随着肾髓质渗透压和其他肾内因素而改变正常人禁水～小时后血浆渗透压很少超过mOsm/kg·HO血浆AVP浓度增加到～pmol/L(～ng/L)进水后可抑制AVP释放正常人饮入ml/kg的水负荷后血浆渗透压下降至平均.mOsm/kg·HO

　　（）AVP释放和渴觉的关系  正常情况下AVP的释放和口渴的感觉协调致两者均由浆渗透压轻度增高所引起当血浆渗透压升至mOsm/kg·HO以上时口渴感逐渐明显直到尿浓缩达最在限度时才刺激饮水因此在正常情况下失水引起的轻度高奂钠可增强渴觉增加液体摄入以恢复和维持正常血浆渗透压相反当渴觉丧失时体液丧失不能通过饮水及时纠正尽管此时AVP释放能够最大限度地浓缩尿液仍会发生高钠血症

　　（）糖皮质激素的作用  肾上腺皮质激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用考的松可提高正常入输注高渗盐水引起AVP释放的渗透压阈值糖皮质激素可以防止水中毒并可对肾上腺皮质功能减退时机体对水负荷反应异常肾上腺功能减退时尿液释放能力下降可能部分是由于循环中AVP过多所致但糖皮质激素在AVP缺乏时可以直接作用于肾小管减低水的通透性在AVP缺乏的情况下增加自由水的排泄

　　（）AVP作用的细胞学机制  AVP作用小肾小管的机制：①AVP与管腔对面肾小管细胞膜上的V受体结合；②激素-受体复合物通过鸟苷酸结合刺激蛋白激活腺苷酸环化酶；③环磷酸腺苷（cAMP）的生成增加；④c-AMP转移到腔面细胞膜上激活膜上的蛋白激酶；⑤蛋白激酶导致膜蛋白磷酸化；⑥腔面膜对水的通透性增加使水的重吸收增加很多离子和药物能影响AVP的作用钙和锂抑制腺苷酸环化酶对AVP的反应也抑制依赖cAMP的蛋白激酶相反氯磺丙脲增强AVP诱导的腺苷酸环化酶激活作用

　　. 在AVP生成和释放的任何个环节发生功能障碍均导致发病通过比较正常饮水水负荷禁水情况下血浆和尿液渗透压的变化可以将中枢性尿崩症归纳为型：①型：禁水时血渗透压明显升高时而尿渗透压很少升高注射高渗盐水时没有AVP的释放这种类型确实存在AVP缺乏②型：禁水时尿渗透压突然升高但在注射盐水时没有渗透压阈值这些病人缺乏渗透压感觉机制仅在严重脱水导致低学容量时才能够刺激AVP释放③型：随着血浆渗透压升高尿渗透压略有升高AVP释放阈值升高这些病人具有缓慢AVP释放机制或者说渗透压感受器敏感性减低④型：血和尿渗透压曲线均移向正常的右侧这种患者在于血浆渗透压正常时即开始释放AVP但释放量低于正常②～④型患者对恶心烟碱乙酰胆碱氯磺丙脲安妥明有很好的抗利尿作用提示AVP的合成和贮存是存在的在适当的刺激下才释放在极少情况下②～④型患者可为无症状的高钠血症而尿崩症很轻微甚至缺乏尿崩症的依据

　　.禁水试验  比较禁水后与使用血管加压素后的尿渗透压是确定尿崩症及鉴别血管加压素素缺乏与其他原因所致多尿的种简单可行的方法这试验用于估价因尿渗透压往往与渗透压关系-联合应用

　　原理：正常人禁水后血渗透压升高循环血量减少者均刺激AVP释放使尿量减少尿比重升高尿渗透升高而血渗透压变化不大

　　方法  禁水～小时不等（般禁水小时）视病情轻重而定试验前测体重血压血浆渗透压和尿比重以后每小时留尿测尿量尿比重和尿渗透压待连续两次尿量变化不大尿渗透压变化＜mOsm/kg·HO时显示内源性AVP分泌已达最大值（均值）此时测定血浆渗透压而后立即皮下注射水剂加压素u再留取尿认测定～次尿量和尿渗透压

　　结果分析：正常人禁水后体重血压血渗透压变化不大＜mOsm/kg·HO悄渗透压可大于mOsm/kg·HO注射水剂加压素后尿渗透压升高不超过%精神性多饮者接近或与正常人相似中枢性尿崩症患者在禁水后休息下降＞%严重者可有血压下降烦躁等症状根据病情轻重可分为部分性尿崩症和完全性尿崩症前者血浆渗透压平顶值不高于mOsm/kg·HO尿渗透压可稍超过血浆渗透压注射水剂加压素后尿渗透压可继续上升完全性尿崩症血浆渗透压平顶值大于mOsm/kg·HO尿渗透压低于血渗透压注射水剂加压素后尿渗透压升高超过%甚至成倍升高肾怀尿崩症在禁水后尿液不能浓缩浓缩注射水剂加压素后仍无反应

　　试验特点：此方法简便可靠已被广泛应用副作用是血管加压素使血压升高诱发心绞痛腹痛子宫收缩等

　　.高渗盐水试验  在诊断尿崩症时很少使用这试验需要证明AVP释放的渗透压阈值改变时可用此试验并在分析某些低钠高钠血症特性时有定价值

　　.血浆AVP测定  部分性尿崩症和精神性多饮因长期多尿肾髓质因洗脱（washout）引起渗透梯度降低影响肾对内源性AVP的反应性故不易与部分性肾性尿崩症鉴别此时做禁水试验同时测定血浆AVP血浆及尿渗透压有助于鉴别诊断

　　.中枢性尿崩症的病因诊断  中枢性尿崩症诊断旦成立必须进步明确病因诊断需测定视力视野蝶鞍摄片蝶鞍CTMRI等以明确病因

　　（）长效尿崩停 长效尿崩停是鞣酸加压素制剂每毫升含U从.ml开始可根据每日尿量情况逐步增加到.～.ml/次注射次可维持～天深部肌肉注射注射前充分混匀发勿过量引起水中毒

　　（）人工合成DDAVP（-脱氨--右旋-精氨酸血管加压素desmopresssin）  DDAVP增加了抗利尿作用而缩血管作用只有AVP的/抗利尿与升压作用之比为：作用时间达～小时是目前最理想的抗利尿剂～μ皮下注射或鼻内给药～μg大多数病人具有～小时的抗利尿作用

　　（）其他口服药物  具有残存AVP释放功能的尿崩症病人可能对某些口服的非激素制剂有反应氯磺丙脲可刺激垂体释放AVP并加强AVP对肾小管的作用可能增加小管cAMP的形成但对肾性尿崩症无效～mg每日次可起到抗利尿作用吸收后数小时开始起作用可持续小时氯磺丙脲可以恢复渴觉对渴觉缺乏的病人有定作用此药有定的降糖作用但按时进餐可必免发生低血糖其他副作用还有可引起肝细胞损害白细胞减少双氢克尿塞的抗利尿作用机理不明起初作用为盐利尿造成轻度失盐细胞外液减少增加近曲小管对水份的再吸收使进入远曲小管的初尿量减少增加近曲小管对水份的再吸收使进入远曲小管的初尿量减少确切机理不详对肾性尿崩症也有效可使尿量减少%左右与氯磺丙尿和用有协同作用剂量～mg/d分次服服药时宜低盐饮食忌喝咖啡可可类饲料安妥明能刺激AVP的释放也可用于治疗尿崩症～mg每日～次副作用有肝损害肌炎及胃肠道反应酰氨脒嗪也可通过刺激AVP的释放产生抗利尿作用每日～mg有效但此要有其他毒副作用而未广泛使用

　　继发性尿崩症应首先考虑病因治疗如不能根治者也可按上述药物治疗

　　原发性多饮或精神性多饮有时很难与尿崩症相鉴别也可能两种形式同时存在长期水摄入过多导致低渗性多尿与尿崩症混淆间歇性大量饮水即使稀释尿液的能力正常也可导致水中毒和稀释性低钠血症这种现象少见但这些病人发生低钠的倾向增加这些患者多饮多尿常常是不稳定的且常无夜间多尿这与尿崩症的长期多饮从尿不同结合低血浆渗透压及低渗透压可明确原发性多饮的诊断关系正常或常于正常禁水试验中尿渗透压稳定时注射血管加压素后尿渗透压不升高或升高很少由于长期大量摄水抑制AVP的释放及长期多尿导致肾髓质渗透压梯度丧失尿渗透压与血渗透压相比可低于正常因此有时很难鉴别原发性多饮与不完全性中枢性尿崩症而有些病人可能两种情况兼而月之