．单纯性LH缺乏症 病人有类无睾症的特点伴男性乳房发育血清LH和睾酮低FSH可正常曲细精管能生精有生育能力HCG可引起睾丸的成熟

　　．单纯性FSH缺乏症 较少见间质细胞可正常分泌睾酮男性性征正常由于FSH缺乏影响生精引起不育

　　．肌张力低下-智力减低-性发育低下-肥胖综合征（Prader-Willi综合征）病因未明可能为常染色体隐性遗传出生后即肌张力低下嗜睡吸吮与吞咽反射消失喂养困难数月后肌张力好转出现多食肥胖智力发育障碍性腺发育缺陷第性征发育不良可有隐睾男性乳房发育轻度糖尿病下颌短小眼眦赘皮耳廓畸形等先天异常

　　．性幼稚-色素性视网膜炎-多指（趾）畸型综合征（Laurence-Moon-Biedl综合征）为常染色体隐性遗传因下丘脑-垂体先天缺陷引起促性腺激素分泌不足睾丸功能继发性低下患者有智力障碍生长发育迟缓到青春期不出现第性征阴茎及睾丸均不发育出现肥胖色素性视网膜炎造成视力减弱或失明有多指（趾）或并指（趾）畸形

　　．Alstrams综合征 为常染色体隐性基因发病本病少见临床上和Laurence-Moon Biedl综合征有许多相似之处如视网膜色素变性肥胖性幼稚但本症无智力障碍和多指（趾）畸形

　　．肥胖生殖无能综合征（Froehlish综合征）任何原因（如颅咽管瘤）引起下丘脑-垂体损害均可引起本病其特点为在短期内迅速出现肥胖嗜睡多食骨骼发育延迟可有男性乳房发育或尿崩症外生殖器及第性征发育不良血LHFSH低于正常

　　．皮质醇增多症 肾上腺皮质分泌大量皮质醇和雄激素两者反馈抑制垂体释放促性腺激素使睾酮分泌减少性腺功能减退

　　．先天性肾上腺皮质增生 是指在肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某种酶先天性缺乏导致皮质醇合成减少由于反馈抑制作用减弱垂体分泌ACTH增多造成肾上腺皮质增生胆固醇合成睾酮的过程中需要种酶的参与（图-）其中胆固醇碳链酶（-碳链裂解酶）β-羟类固醇脱氢酶-羟化酶既存在于肾上腺又存在于睾丸组织中它们的缺陷导致肾上腺合成糖皮质激素及盐皮质激素障碍导致睾丸合成睾酮障碍男性胚胎早期如有严重睾酮合成缺陷则影响胎儿的男性化分化可出现盲端阴道尿道下裂隐睾但无子宫与输卵管胆固醇碳链酶缺陷胆固醇不能转化为孕烯醇酮皮质醇醛固酮和性激素合成都有障碍大量胆固醇沉积引起类脂性肾上腺皮质增生临床上示肾上腺皮质功能减退症男性假两性畸型患者常早期失折β-羟类固醇脱氢酶缺陷导致慢性肾上腺皮质功能减退ACTH增多肾上腺皮质增生；男性生殖器官分化发育不全有尿道下裂隐睾乳房发育等尿中-酮类固醇增高-羟化酶缺陷皮质醇分泌减少ACTH升高-脱氧皮质酮增高男性外生殖器是女性型或假两性畸形输精管可有不同程度的发育血中孕烯醇酮升高有助于诊断

　　．高泌乳素血症 PRL可抑制LH和FSH分泌使睾丸分泌睾酮和曲细精管生精功能减低可伴男性乳房发育溢乳

　　．家族性小脑性运动失调 呈家族性发病表现为性幼稚外生殖器小睾丸小而软腋毛少呈女性型阴毛音调高身材较高呈类无睾体形患者智力低下甚至痴呆缓慢出现小脑共济失调可伴神经性耳聋视神经萎缩

　　．血色病 常染色体隐性遗传因肠粘膜吸收铁过多和网状内皮细胞储铁障碍过多铁沉着于下丘脑垂体促性腺激素分泌减少性腺功能减退睾丸萎缩男性乳房发育

　　（）睾丸功能异常

　　．睾丸发育与结构异常

　　（）先天性睾丸发育不全综合征（Klinefelter综合征）：是较常见的种性染色体畸变的遗传病详见Klinefelter综合征

　　（）XX男性综合征：本征性染色体为XX无Y染色体血清中能测到H-Y抗原提示X或常染色体有少量Y嵌入在体外培养时不能发现其表型为男性在男婴中发病率为∶～患者缺乏所有女性内生殖器具有男性性心理特征临床表现与Klinefelter综合征相似：睾丸小而硬（般小于cm）常有男性乳房发育阴茎大小正常或略小于正常成人通常有精子缺乏和曲细精管的玻璃样变血睾丸酮水平降低雌醇水平升高促性腺激素水平升高临床上此型类似XXY／XY嵌合型身材矮小智力障碍及性格改变很轻而且比较少见尿道下裂的发生率增高

　　（）男性Turner综合征：常染色体显性遗传核形为XY有典型Turner综合征的临床表现：身材矮小颈蹼肘外翻先天性心脏病呈男性表型常有隐睾睾丸缩小曲细精管发育不良性幼稚血睾酮降低血清促性腺激素水平增高少数病人睾丸正常且能生育

　　（）成人曲细精管机能减低：原因包括睾丸炎隐睾放射损害尿毒症酒精中毒抗肿瘤药物等可无明确病因受损轻者睾丸活检可见各期生殖细胞数目减少受损重者生殖细胞发育停顿于精原细胞或初级精母细胞阶段病变严重者可完全没有生殖细胞只有形态完整的支持细胞最严重者可见曲细精管纤维化及透明样变临床表现为不育睾丸轻～中度萎缩间质细胞分泌睾酮功能正常第性征发育良好无乳房发育精液检查示少精或无精血睾酮或LH浓度正常基础血FSH正常或增高经GnRH刺激后FSH过度增高

　　（）间质细胞发育不全：胎儿间质细胞分泌睾酮障碍产生男性假两性畸形有睾丸但生精障碍外阴畸型为女性表型阴茎类似阴蒂有盲端阴道但无子宫输卵管到青春期才发现有原发性闭经阴毛腋毛稀少患者FSHLH基值升高GnRH试验促性腺激素反应明显血睾酮明显低下HCG刺激不增高

　　（）无睾症：胚胎期因感染创伤血管栓塞或睾丸扭转等原因引起睾丸完全萎缩而致病表型为男性青春期男性第性征不发育外生殖器仍保持幼稚型无睾丸若不及早给予雄激素治疗则会出现宦官体型若有残余或异位的间质细胞分泌雄激素可出现适度的第性征血睾酮水平低促性腺激素显著升高HCG刺激后睾酮不增高

　　（）隐睾症：可为单侧或双侧以腹股沟处最多见由于腹内体温比阴囊内温度高因此隐睾的生精功能受到抑制且易癌变隐睾症般无症状可在侧或两侧未触及睾丸无雄激素缺乏的表现常伴不育与无睾症不同隐睾患者受HCG刺激后睾酮明显升高

　　（）萎缩性肌强直病：成人发病面颈手及下肢肌肉强直性萎缩无力上睑下垂额肌代偿性收缩使额纹增多％伴有原发性睾丸机能减退血清FSH明显升高是家族性疾病常染色体显性遗传

　　（）成人间质细胞机能减退：又称为男性更年期综合症男性在岁以后逐渐出现性功能减退可有性格及情绪变化血睾酮逐渐减少促性腺激素升高精子减少或缺乏

　　（）纤毛不动综合征（Immotile cilia syndrome）：种以呼吸道及精子纤毛活动障碍为特征的常染色体隐性遗传缺陷如卡塔格内氏综合征（Kartagener syn-drome）表现为内脏反转异位慢性副鼻窦炎和支气管扩张联症因精子纤毛活动障碍而不孕

　　．获得性睾丸异常

　　（）睾丸感染：可分为非特异性病毒性霉菌性螺旋体性寄生虫性等类型腮腺炎病毒引起的病毒性睾丸炎最常见临床表现为受累睾丸肿痛阴囊皮肤水肿鞘膜腔积液常有寒战高烧腹痛病后睾丸可有不同程度的萎缩部分患者可引起不育

　　（）创伤：睾丸易受外界暴力而损伤曲细精管内精原细胞消失导致不育如有血肿破坏血供也会导致睾丸萎缩

　　（）放射损伤：精原细胞对放射损伤分敏感如受损则发生少精症或无精症

　　（）药物：螺内酯和酮康唑能抑制睾丸酮合成螺内酯和西咪替丁同雄激素竞争细胞浆受体蛋白而干扰睾丸酮在靶细胞的作用服用美散痛洋地黄可使血浆雌醇升高而睾丸酮下降长期酗酒可致血浆睾酮降低抗肿瘤和化疗药物杀虫剂溴氯丙烷镉和铅均能抑制精子的发生导致不育

　　（）自身免疫：Schmidt综合征存在抗睾丸基底膜抗体若血-睾屏障被破坏精液作为抗原而发生自身免疫反应产生抗精子抗体男性前列腺炎或附睾炎尤以大肠杆菌感染时产生抗精子抗体输精管阻塞或切断后可形成精子肉芽肿精子在精子肉芽肿内破坏吸收而形成抗原产生抗精子抗体目前能测出两种类型的抗精子抗体即精子凝集抗体和精子制动抗体抗精子抗体能使精子活动力下降及精子自家凝集或不液化此外抗精子抗体能促发免疫性睾丸炎产生抗原抗体复合物沉积在睾丸的生殖细胞上影响正常精子的发生

　　．伴发于全身性疾病的睾丸异常 全身性疾病如慢性肝病肾功能不全严重营养不良代谢紊乱糖尿病等均可导致睾丸功能减退和不育

　　（）雄性激素合成或其作用上的缺陷症 患者染色体核型为XY性腺是睾丸由于雄激素的不足以致胚胎期性器官发育没有完全男性化形成男性假两性畸形按病因大致可分类：

　　．雄性激素合成缺陷 在睾丸酮的生成途径中共有种不同酶的参与（图-）任何种酶的缺陷均可引起睾丸酮合成障碍从而导致男性假两性畸形其中胆固醇碳链酶（碳链裂解酶）β-羟基类固醇脱氢酶羟化酶存在于睾丸和肾上腺内这者若有缺陷不但引起男性假两性畸形而且还引起先天性肾上腺皮质增生症；另两个酶（碳链裂解酶及β-羟基类固醇脱氢酶）只存在于睾丸内若有缺陷则仅导致男性假两性畸形

　　．副中肾管退化不全 也是罕见的常染色体隐性遗传或X-性连锁隐性遗传病胎儿时期支持细胞分泌副中肾管抑制因子（MIF）不足或与受体结合障碍使XY的男性患者保留部分女性生殖管道（输卵管子宫阴道上／）因MIF和睾丸下降物质均由支持细胞分泌所以副中肾管退化不全可伴有同侧隐睾症睾丸发育不全也可伴有癌变率较高的混合性性腺发育不全

　　．雄性激素不敏感

　　（）睾丸女性化（testicular feminizaation）综合征：属男性假两性畸形患者因靶器官雄激素受体及受体后缺陷对雄激素不敏感而致病属X连锁隐性遗传疾患本征分完全与不完全性两型①完全性雄激素不敏感-睾丸女性化又称完全性男性假两性畸形核型为XY在胚胎期在腹腔或外阴部有已发育的睾丸由于中肾管对雄激素不敏感不能进步分化发育为输精管精囊前列腺和射精管外阴部不能向男性方向分化但胎儿睾丸支持细胞仍能分泌MIF所以副中肾管退化萎缩无输卵管子宫和阴道上段出生时外生殖器完全是女性型有较浅的盲端阴道在小儿腹股沟或外阴部可触及睾丸在青春期由于靶器官对雄激素不敏感引起LH分泌增多从而睾丸酮增多睾丸酮转换生成雌醇使女性第性征如乳房充分发育但有原发性闭经少数病人阴蒂增大有轻度男性化的表现青春期后患者睾丸易恶变应予切除②不完全性雄激素不敏感又称不完全性男性假两性畸形I型Reifenstein综合征核型为XY病因为雄激素受体部分缺陷或受体后缺陷表型偏向于男性但男性化程度差异很大严重者外生殖器明显两性畸形有盲端型阴道会阴阴囊型尿道下裂轻者表现为发育不良的男性外生殖器阴茎小有尿道下裂和阴囊分叉青春期男性化发育差可有男性乳房发育多无生育力睾酮LH及雌醇均升高

　　（）a-还原酶缺陷：又称不完全性男性假两性畸形Ⅱ型是常染色体隐性遗传核形为XY由于a-还原酶缺乏睾丸酮转化为双氢睾酮不足使男性外生殖器发育障碍表现为小阴茎会阴尿道下裂阴囊为双叶状患者有睾丸附睾输精管和精囊无子宫输卵管和卵巢在青春期出现男性化无男性乳房发育精子计数正常血浆睾丸酮水平正常或增高双氢睾酮降低LH增高

　　男性生殖腺机能减低的临床表现因发病年龄不同而各异如胎龄在～个月时发生雄激素不足引起假两性畸形青春发育期雄激素不足表现为第性征缺乏及宦官症体型阴茎呈儿童型睾丸小阴囊光滑无皱褶阴毛及腋毛稀疏面部胸腹及背部毛缺乏或极稀少语音尖细肌肉不发达体力低于正常若成年男性雄激素缺乏表现为性欲减退阳萎体力差性毛及胡须减少伴有不育

　　．血浆LH测定 成年男性LH正常值为～IU/L（RIA法）测定LH时应同时测定睾酮若两者水平同时低下提示下丘脑和垂体疾病；若血浆睾丸酮水平低下LH水平升高者则提示原发性睾丸功能不全

　　．血浆FSH测定 正常成年男性FSH范围是～IU/L下丘脑-垂体轴正常者若生精上皮破坏严重其FSH水平则升高

　　．绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激试验 HCG生物活性与LH相似方法为肌肉注射HCGIU每天次共天第天抽血测睾酮正常反应为血睾酮水平从正常值成倍地增加基础值很低者应计算增加的绝对数原发性性腺机能减低者HCG刺激后血睾酮无明显增高；而继发于垂体机能低下的睾丸间质细胞机能减低者血睾酮明显增高

　　．氯芪酚胺（Clomiphene）试验～mg/d口服正常人天后LH及FSH成倍升高垂体或下丘脑病变者反应明显降低

　　．LRH兴奋试验 可反映垂体促性腺激素的储备量方法为静脉注射LRHμg在＇＇＇＇取血测LH及FSH正常男性峰值在＇～＇出现LH约升高～倍FSH升高约倍垂体功能受损者本试验呈低弱反应LH及FSH不升高；下丘脑病变本试验呈延迟反应静脉滴注LRH～天后垂体对LRH刺激的反应可恢复正常原发性睾丸病LH及FSH分泌有过高反应如病变局限在曲细精管FSH可异常升高但LH反应正常

　　（）染色体性别分析

　　．性染色体 取外周静脉血中淋巴细胞用荧光显带法作染色体核型分析正常男性核型为XY正常女性核型为XXC带分析可在有丝分裂的中期识别有无Y染色体G带分析有利于发现染色体畸形的类型

　　.性染色质 又称巴氏小体（Barr body）可用口腔粘膜涂片查出女性染色质为阳性男性为阴性

　　（）精液检查 正常男性次排精量为～ml精子总数超过千万密度大于千万／ml活力和形态正常的精子应达％以上

　　（）精子穿透宫颈粘液试验 精子能穿过宫颈粘液有生育力否则不育

　　（）抗精子抗体和抗精液浆抗体 若阳性说明妇女生殖管道中存在这些抗体使精子凝集或抑制精子活动引起不育症

　　（）睾丸活组织检查 可鉴别输精管阻塞和生精功能衰竭

　　（）精囊输精管造影 可了解输精管道的阻塞情况

　　（）组织相容性Y抗原（H-Y抗原）为男性特有是比性染色体更为本质的性别识别标志不存在于女性有助于对两性畸形作病因分析真两性畸形最常见是XX男性在细胞遗传学上不能发现有移位的Y染色体片段但H-Y抗原表达说明患者存在Y染色体基因男性假两性畸形有正常男性核型和双侧睾丸分化H-Y抗原为阳性女性假两性畸形为正常女性核形存在双侧卵巢H-Y抗原阴性

　　（）其他辅助诊断 X线骨龄测定盆腔B超CTMRI对于生殖腺体管道的探查等

　　隐睾症宜在～岁使用HCG刺激内生睾丸酮的分泌有可能纠正隐睾双侧隐睾可行短期HCG治疗肌肉注射U隔天次共次单侧隐睾应长期予以HCG治疗年龄小于岁者肌肉注射U每周次或U每周次共用．周年龄大于岁者U每周肌肉注射次共．周亦可联合应用LRH喷雾剂Crypfocur经鼻粘膜吸收如果激素治疗失败应采取手术将睾丸引到阴囊内加以固定腹腔内隐睾癌变机率高如复位失败应予切除

　　外生殖器有两性畸形者性别的选择分重要要求选择的性别能使患者更好地适应社会生活及在青春期有较好的性发育决定性别后需进行生殖系统的矫形手术及必要的激素替代治疗按女性抚养者在适当时期应采用雌激素及孕激素周期治疗；按男性抚养者宜在青春期开始长期应用雄激素治疗