Rh血型不合（Rh blood group incompetibility） 发生于孕妇为Rh阴性胎儿为Rh阳性者胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体刺激母体产生相应抗Rh抗体此抗体经胎盘再回到胎儿造成溶血

　　Rh血型抗原有种即DdCcEe并可产生相应的种抗体其中D抗原性最强引起溶血的发病率亦多故将有D抗原存在者定为Rh阳性因此Rh阳性的孕妇仍不能排除由其他几种抗原（EC……）引起溶血的可能性Rh抗体是免疫抗体必须经Rh阳性的红细胞刺激Rh阴性机体而产生此抗体不象AB抗体样存在于天然血清中必须经过输血或妊娠才能产生

　　正常情况下胎儿红细胞不能通过胎盘但在妊娠分娩或流产过程中胎盘绒毛有小破损胎儿红细胞即可有机会进入母体有人认为只须.～.ml的血进入母体即可致敏母体产生抗Rh抗体因此Rh溶血病般第胎不发病只有在第次妊娠后体内才产生了抗D抗体如在妊娠前曾有过输血史或现孕中胎儿有少量血进入母体或有羊膜穿刺史者虽系初孕亦有％发生溶血病

　　少数情况下ABO系统与Rh系统不合的溶血同时存在时Rh阳性的红细胞进入母体后很快被抗A或抗B抗体所中和故ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的作用

　　本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类其他血型系统不合则少见

　　在所有妊娠中约有～％为ABO血型不合而真正发生溶血的只有～.％上海市个单位近年来共检出例母儿血型不合其中Rh不合占.％MN不合占.％ABO血型不合占.％女性较男性为多（约为∶）；由于各民族Rh血型分布不同Rh血型不合的发病率差异很大美国白人Rh阴性者约为％黑人为.％我国汉族.％为Rh阳性故Rh溶血病在我国少见但我国少数民族比汉族Rh阴性者为多回族为.％维吾尔族为.％故在少数民族地区仍应注意Rh溶血性疾病凡母亲为Rh阴性父亲为Rh阳性其子女并非全部而只有％可能为Rh阴性因为父亲的抗原是纯合子（homozygote）其精子全为抗D抗原故胎儿全为Rh阳性如父亲抗原为杂合子（heterozygote）其精子只有半数含D抗原尚有半不含D抗原故胎儿只有半为Rh阴性如胎儿系Rh阴性母亲虽为Rh阴性亦不可能发生Rh溶血性疾病Rh阴性的母亲只有％发生溶血

　　由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗体抗体部分被吸附在红细胞上部分呈游离状态而存在于血清中被吸附在红细胞上的抗体与抗原结合加速红细胞的破坏以上情况发生愈早程度愈严重对胎儿各器官的影响亦愈明显造成的危害愈大ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁Rh血型不合者如胎儿期发生严重溶血严重贫血则可出现胎儿全身水肿以及严重的腹水及胸水甚至头皮亦可出现水肿在B型超声检查下或X线摄片中可见于颅骨周围有透明带或双层光环即可作出诊断称为水肿胎儿（hydrops fetalis）由于溶血而发生严重贫血以致发生显著的骨髓增生及髓外造血（extramedullary hemtopoiesis）造成明显的肝脾肿大病情严重者可造成死胎

　　母儿血型不合的新生儿出生后随溶血的严重性而出现早发性不同程度的黄疸ABO血型不合者黄疸般较Rh者为轻轻型者不经治疗而于出生后～天内自然消退故很易与生理性黄疸（physioogic icterus）混淆Rh血型不合造成的新生儿黄疸般较重如不及时处理由破坏的红细胞而产生的间接胆红素未结合血胆红素（nonconjunctive bilirubin）易与脂溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸造成严重运动与智力障碍的后遗症甚至死亡

　　具有水肿胎儿的母体胎盘亦增大增厚绒毛及胎盘水肿并常伴有羊水过多

　　（）如孕妇血清学检查阳性说明已被致敏应定期测抗体效价孕～周每周测次＞周的每周测次Rh血型不合抗体效价在∶以上ABO血型不合抗体效价在∶以上提示病情严重应结合过去病史及其他检查所见考虑终止妊娠抗体效价测定虽可作为处理的参考但不能作为唯的诊断方法尤其对以往有溶血病史的孕妇其体内原来即存在免疫抗体所测抗体效价很难断定是否出自本次妊娠

　　血清学诊断方法：取孕妇血液ml（ml自凝血ml抗凝血）另取丈夫血液ml加入抗凝管内凡当地无条件作特异抗体检查者可将血样置冷藏用冰瓶或大口保温瓶内加入冰块盖紧并用棉垫包裹尽速送有条件单位检验母儿血型不合者存在于血清中的抗体有完全与不完全两种后者能通过胎盘进入胎儿体内故测定孕妇血清中的不完全抗体及其效价对估计胎儿有临床实用意义常用的测验方法如下：

　　盐水凝集试验 检查血清中是否含有完全抗体血清完全抗体与红细胞抗原在生理盐水中出现凝集

　　胶体介质试验 检查血清中是否含有不完全抗体血清不完全抗体与红细胞抗原在胶体介质中出现凝集

　　木瓜酶试验 用木瓜酶处理红细胞后再与血清不完全抗体结合而可在生理盐水中出现凝集

　　直接或间接抗人体球蛋白试验（Coombs试验）凡表面结合不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞人体球蛋白是种抗原用来免疫动物而产生抗人体球蛋白血清将抗人体球蛋白血清与致敏红细胞表面的球蛋白抗原发生特异反应而出现凝集从而显示有不完全抗体的存在直接法是检查红细胞上有无不完全抗体吸附用于新生儿间接法是检查血清中有无不完全抗体存在用于孕妇及新生儿

　　以上项检查中任何项为阳性说明血液中含有免疫抗体再将含有免疫抗体的孕妇血清与已知抗原D（用％Rh阳性红细胞）依上述方法检查孕妇血清中的免疫抗体如出现凝集结果为Rh阳性然后再稀释而测定其效价诊断即可确定

　　此外在检查新生儿血型时亦要注意抗体遮断所造成的假阴性须取红细胞作释放试验因抗体与相应的抗原发生凝集或致敏其结合是可逆的如改变某些物理条件抗体又可从结合的细胞上解脱下来如Rh假阴性之红细胞在℃水浴后即能释出不完全抗D抗体从而证明患儿为Rh阳性否则为阴性释放试验亦可用于诊断ABO血型不合

　　B型超声检查 如胎儿有严重溶血B型超声检查可显示典型的水肿儿状态胎儿腹腔胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环（头皮水肿）心脏扩大肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少（胎盘水肿增厚且大）但轻度溶血时则无以上典型表现

　　羊膜穿刺术（amniocentesis） 在B超监护下吸取羊水用分光光度计（spectrophtometer）分析羊水中胆红素吸光度胆红素于mμ处吸光度差（△OD） ＞.为危险值.～.为警戒值＜.为安全值亦可测定胆红素含量孕周以上胆红素正常值为.～.μmol／L（.～.mg/dl）如增加至.μmol／L（.mg/dl）则提示胎儿有严重溶血

　　（）羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征应严格掌握对过去有新生儿溶血症分娩史且本次妊娠孕妇抗体效价又很高则检查羊水中胆红素含量可确切了解胎儿的溶血程度以便及时采取对策羊膜穿刺时间般最早在妊娠～周开始必要时每周重复次对过去新生儿溶血发病早或死胎发生早者亦可酌情提前作羊膜腔穿刺般可在前次终止妊娠孕周的前周进行

　　（）羊水中胆红素含量与胎儿情况的关系 Liley根据数百例羊水胆红素测定绘图说明羊水中胆红素光密度与孕周的关系图分个区带然后将羊水在波长mμ处的光密度读数减去基线的光密度读数落在半对数表的相应的孕周上处于第区带则很少或不发病处于第区带或接近第区带则为中度新生儿溶血症处于第区带说明胎儿有严重溶血如近期内（天）不中止妊娠很可能死亡有人认为其诊断准确率达.％但次测定不足为凭应于数日内重复穿刺如高值不变或继续升高提示诊断可靠性强

　　（）羊膜穿刺的注意事项 首先应在B超下作胎盘定位尽量避开经胎盘穿刺以减少胎儿母体不必要的出血如穿出的羊水混有血液可影响化验结果的正确性因胎儿血中胆红素含量较羊水中含量大倍故穿刺应准确而轻柔羊水取出后应立即放入棕色小瓶或以黑纸或锡纸包裹的试管中减少或避免光照如穿出的羊水呈深黄色提示胆红素含量很高应作下步处理的准备

　　【产后诊断】对有早发性黄疸的新生儿水肿儿出生前未明确诊断者应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血同时根据以下检查结果判断：①血红蛋白＜g/dl（脐血）网织红细胞＞％有核红细胞＞～％；②脐血胆红素＞μmol/L（mg/dl）出生后小时＞μmol／L（mg/dl）已达危险值则有新生儿溶血的可能需进步观察黄疸发展的情况并取血作抗人体球蛋白试验（Cooms试验）

　　般来说ABO血型不合的黄疸较轻贫血不太严重红细胞呈球形改变胆红素小时内较少超过μmol/L（mg／dl）Rh血型不合者般脐血Hb＜g/dl胆红素＞μmol/L（mg/dl）出生后小时出现黄疸贫血严重者明显苍白或伴有心衰症状有核红细胞增多明显可达～％临床症状随溶血进展而加重约％由于溶血严重而成为死胎或水肿胎儿但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病而轻型Rh溶血又似ABO血型不合据报道尚有％母儿血型不合是由于少见血型引起的如母子ABO及Rh血型相同而新生儿有早发黄疸且Cooms试验阳性者应考虑到少见血型引起的溶血病

　　预产期前两周开始口服鲁米那～mg每日次加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力减少新生儿核黄疸的发生

　　（）胎儿宫内情况的监护 目前多用B超检查可于妊娠周（周以上酌情观察）定期行B超声检查观察胎儿发育情况及有无水肿并借以确定胎龄及胎盘羊水情况如疑为溶血病或水肿胎儿更需密切行B超检查并在B超监护下行羊膜腔穿刺术

　　（）中止妊娠的指征 ABO血型不合者病情较轻时般不需提前中止妊娠如抗体效价达∶提示溶血较严重应根据情况提前中止妊娠妊娠足月或近足月预测胎儿已成熟应适时引产脱离母体的不良环境

　　Rh血型不合者应选择适当时机既脱离母体宫内危险环境又要减少早产对胎儿的危害Bowman认为妊娠～周以后早期引产可挽救％于足月时死于Rh血型不合的胎儿般来说引产的适应症应为：

　　胎龄已在周以上且病情严重

　　胎龄未达周但①孕妇血清抗体效价在∶～以上；②羊水胆红素含量已在第区或近第区；③过去有死产流产及严重新生儿溶血病史

　　过去有新生儿溶血病史本次妊娠抗体效价及羊水胆红素含量均为轻型但胎儿已在周以上预测胎儿已经成熟

　　Walker根据孕妇过去病史引产新生儿总死亡率为％周以后引产者死亡率仅％根据羊水胆红素测定而引产者新生儿死亡率为％周以前为％周以后为％故如情况允许妊娠周以后引产新生儿死亡率较低

　　（）胎儿宫内输血 妊娠周以前胎儿有严重溶血现象且胎儿成熟度测定L/S比值＜或磷脂酰甘油试验（phosphotidyl glycerol test）阳性或泡沫稳定试验（foamstabilitytest）阴性均说明胎儿肺不成熟引产后死于RDS或发生核黄疸的可能性大宫内输血可以挽救部分严重溶血且胎龄过小的胎儿借以延长胎儿的胎龄直到胎儿肺已成熟再进行引产

　　Liley等于年代对于显然无希望的母儿血型不合胎儿试行宫内输血挽救了部分胎儿Walker收集文献资料如表虽疗效未臻理想但不失为无办法中之种办法

　　宫内输血的方法与步骤 目前多在B型超声检查下辨明胎儿的腹部及背部在母体的侧于输血前～h将～ml Renografin或泛影葡胺注入羊膜腔内这种物质被胎儿吞咽入肠管后显影在B型超声检查下辨清胎儿腹部及背部于胎儿膀胱以上横膈以下避开肠管用特制的穿刺针（～号Touhy针）垂直穿刺入胎儿腹腔以盛有生理盐水的注射器接在针头上推注少许生理盐水应感觉无阻力并可见有气泡在肠袢之间此时将类似硬膜外麻醉用的细塑料管经针头穿入直达胎儿腹腔退出Touhy针 输入Rh阴性O型的ml/dl红细胞比容的血亦可用Rh阴性与母血无交叉反应的新鲜全血输血同时用胎儿监护仪监护观察胎儿情况输血量按（胎龄周数-）×ml公式计算输入之红细胞经腹膜间皮细胞之间隙进入淋巴管再进入血循输血多在孕～周进行可～周进行次

　　分娩期处理 产妇最好于预产期前周提前入院或于以往死胎发生的孕周前周入院般以自然分娩为原则除非有产科指征才行剖宫产因手术操作可增加母血直接进入胎儿体内之机会而加重溶血临产后可考虑缩短第产程应用胎头吸引或产钳最好不用麻醉或镇痛剂胎儿娩出后立即夹住脐带防止带有抗体的母血过多地进入胎儿体内加重溶血自胎盘端收集脐血作后列检验：①Coombs试验（直接）；②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧Apgar评分＜时应作PPA／GCOCP保留脐带约～cm并以浸有∶呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带以备换血

　　新生儿的处理 有母儿血型不合史者的新生儿应注意有无贫血水肿肝脾肿大等心衰的表现如患儿血型（包括Rh及ABO）与母亲不合则应严密观察黄疸的出现时间程度以及消长情况般ABO血型不合的黄疸多在生后～小时出现～天内消退轻者无病态无贫血但严重者亦可于小时内发病胆红素明显增高甚至发生核黄疸Rh血型不合黄疸出现般在生后小时内可因贫血而苍白胆红素明显升高如不及时处理则可发生核黄疸般来讲脐血血红蛋白＜g/dl血清胆红素＞μmol／L（mg/dl）或小时内血清胆红素＞μmol/L（mg/dl）则不属于生理性黄疸而属病理情况倘血清胆红素≥μmol／L（mg/dl）则有换血指征

　　对新生儿的处理原则有以下几点：①高胆红素血症的处理以预防核黄疸的发生；②纠正贫血以免发生心衰；③去除免疫抗体阻止溶血继续发生—换血疗法

　　（）光照疗法（phototherapy）

　　可使间接胆红素氧化分解而变为水溶性产物双吡咯（dipyrrole）与胆绿素（biliverdin） 而从胆汁及尿中排泄因而减低血中间接胆红素（脂溶性）的含量减少核黄疸的发生光照的波长以～mμ最好蓝色荧光最适于作为光疗的光源（也可用日光灯阳光甚至普通灯光也有用绿光者）可用或瓦的蓝色荧光灯管～只呈弧形排列灯管间距为.cm灯管距患者皮肤约～cm箱内温度在～℃箱内相对湿度保持在～％患儿裸体卧于光疗箱内戴黑色眼罩男性患儿穿黑色小角裤掩护睾丸以防性腺受损每小时翻身次使更多皮肤接受光疗并测体温以免发生温度过高而脱水有人报告光疗时比正常情况水分需要量增加～ml/kg/d 天以上应用～ml/kg/d 光疗～h般可降低胆红素～mg％间歇照射～小时光照处黄疸消退较快曾有报告血清胆红素在～μmol/L（～mg／dl）而皮肤却看不出黄疸应引起警惕此外光疗也有些副反应如过性发热（℃左右）轻度腹泻（绿色稀便）皮疹青铜症（肝功异常及血清直接胆红素＞.μmol/L（mg/dl）的患儿合并有高叶淋血症时光疗后皮肤及内脏可呈青铜色停光疗后数周至数月自愈）另光疗时体内核黄素分解增多且核黄素能加强胆红素遇光分解故光疗时宜补充核黄素应用光疗已余年尚未发现远期副作用国外文献多数认为光疗尽管对高胆红素血症有疗效但仍不能代替换血疗法而国内经验则认为对ABO血型不合者应用光疗后很少需要换血即便Rh溶血用光疗后亦可减少换血次数

　　（）白蛋白或血浆疗法 白蛋白可结合间接胆红素使之不能透过血脑屏障而发生核黄疸可用％白蛋白lg/kg/次静脉缓注如无白蛋白时亦可用血浆（ml/次）代替换血前～h应用可增加胆红素的换出量

　　（）其他药物治疗

　　肾上腺皮质激素 可活跃肝细胞酶系统增加葡萄糖醛酸与胆红素结合而抑制溶血过程常用强地松.mg 每日次或地塞米松mg稀释于葡萄糖液中静脉滴注

　　葡萄糖 静脉滴注或口服％葡萄糖水可增加葡萄糖醛酸的利用

　　苯巴比妥（鲁米那） 能增加肝细胞对胆红素的摄取（增加Υ蛋白含量）结合（诱导肝酶生成）及排泄但需～天才能见效剂量mg/kg/d可与酶诱导剂可拉明mg/kg/d合用均分次口服持续～天

　　中药黄汤 茵陈g大黄.g黄连Lg黄芩.g黄柏.g山栀g有轻泻作用能促进肠道胆红素排泄但作用慢宜早用

　　（）换血疗法 为了预防核黄疸必须将患儿血清中的免疫抗体致敏红细胞以及血清中过量的间接胆红素替换出来使溶血现象不再继续发展减轻或阻止核黄疸发生对产前已明确诊断而产后又证实为母儿血型不合新生儿出生后有严重贫血水肿或腹水肝脾肿大且胆红素值在出生后～小时成熟儿已达μmol/L（mg/dl）早产儿达μmol/L（mg/dl）则应抓紧时机进行换血缺氧酸中毒或低蛋白血症则应将换血的指征放宽

　　换血的方法与步骤：

　　血的准备

　　（）ABO血型不合 选用O型红细胞AB型血浆混合血这种血既无抗原又无抗体

　　（）Rh血型不合 应用Rh阴性且与新生儿同ABO血型的血不能测Rh血型时可用献血员红细胞与母血清作交叉配血无凝结者可采用

　　物品及换血条件的准备 换血前患儿应禁食如已进食应插胃管抽空胃内容物以免呕吐换血前半小时再给予次白蛋白注射以结合间接胆红素并将其置换但心衰儿不可用

　　换血最好在手术室内或在经过空气消毒的无菌房间内进行室温应高于℃手术者应戴帽子口罩穿无菌手术衣手术野应铺以无菌大中小单以免污染所有换血用具应全部无菌并放在肝素溶液中（ml生理盐水加u肝素）浸泡和冲洗

　　血液抗凝剂的选择 近年来对新生儿溶血病换血疗法中选用血液抗凝剂极为重视

　　（）含抗凝枸橼酸葡萄糖溶液（anticoagulant acid citrate dextrose solution简称ACD保养液）的库血 般常用枸橼酸盐保养液（mlACD液中内含枸橼酸钠.g枸橼酸.g葡萄糖.g）使用方便但枸橼酸盐及枸橼酸者易诱发电解质紊乱及酸中毒；与游离钙相结合亦可导致低钙血症故每换ml血换血完后再加注～ml最好应用新鲜血因库存血游离钾过多易发生高钾血症而致命

　　（）肝素血 其抗凝作用强每ml的血中只需加～mg即可抗凝（用号针头滴～滴）换血完毕后可用与病儿体内实际存留的血量中所含肝素的半量鱼精蛋白来中和（鱼精蛋白mg可中和肝素mg％鱼精蛋白ml=mg）肝素作用约小时后即消失且无用ACD保养液的并发症故肝素为首选抗凝剂

　　（）浓缩血 有明显心力衰竭者可选用浓缩血应用ACD保养液血时可倾去血清血浆约ml；肝素血可倾去ml

　　换血途径 多采用脐静脉插管在换血时于距脐轮～cm处剪断脐带脐静脉位于脐断面的边缘部因壁薄腔大出血少将无菌塑料管自脐静脉插入方向为偏右上方插入深度约.～.cm注意勿刺破血管如脐带已干可于脐上～.cm 处解剖脐静脉插入导管不得超过cm过高易穿破下腔静脉引起心搏骤停

　　交换速度及交换血量 新生儿溶血病换血成功的病例般血液交换率均不低于％每次交换血量为ml每min交换次过快易引起心衰若交换输血量按～/kg（约为患儿血容量的.～倍）约可清除～％的致敏红细胞及/～／量的胆红素术前应用白蛋白或血浆胆红素的排出量将增加％以kg新生儿为例交换血量给予～ml是安全的

　　换血注意事项

　　（）换血以前或换血完毕后分别收集血标本作胆红素血红蛋白白蛋白及氧化碳结合力等化验以对照观察换血效果

　　（）测静脉压每次换血开始及每换血ml需要测量静脉压根据静脉压的高低而调节交换输血的量和速度正常新生儿静脉压为～cmHO如静脉压高于cmHO（.kPa）表示有心衰的可能应酌量增加放血量～ml；如静脉压低于cmHO（.kPa）表示血容量不足应减少放血量～ml如静脉压正常可等量交换

　　换血完毕抽出导管如估计可能再次换血则以∶呋喃西林溶液浸湿的纱布包扎脐带如不再换血则应扎紧脐带纱布包扎预防感染

　　换血后注意事项

　　（）继续应用前光疗和药物治疗

　　（）选用适当抗生素预防感染

　　（）换血后应根据病情于～h复查胆红素如其值又达换血前水平必要时再考虑换血

　　（）术后～周内贫血仍较显著铁剂治疗无效输血可延迟骨髓的再生能力故般贫血不必输血如血红蛋白低于g/dl仍应小量输血每次ml用浓缩红细胞更有利于纠正贫血