（
）心包剥脱术的适应证与禁忌证
.适应证
⑴缩窄性心包炎诊断明确
即应手术治疗
⑵病人情况较差如进食少腹水严重肝肾功能差血浆蛋白低下心率在
次/min以上血沉快等应保守治疗病情稳定及情况好转择期行心包剥脱术
⑶病情严重保守治疗无明显改善者胡秉忠等主张早行心包开窗术以改善全身功能状况然后进行心包切除术
.禁忌证
⑴老年病人伴严重心
肺疾病不能耐受手术者
⑵症状轻微病情无进展者
（
）手术前准备
.全身支持疗法包括改善饮食补充营养低盐及高蛋白食品补充各种维生素输注白蛋白多次少量输新鲜血
.除明确为非结核性缩窄性心包炎之外应抗结核治疗不少于
周最好为
个月
.肝肿大腹水和周围水肿明显者酌情给予利尿制剂及补钾纠正水电解质平衡失调
.心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物
.经过治疗胸水及腹水量仍较多时术前～日应行胸腹腔穿刺放水腹部加压包扎以增加肺活量及减轻腹腔内压力后者有利于膈肌的呼吸运动
手术前尽可能达到以下要求：①循环呼吸功能明显好转；呼吸困难端坐呼吸浮肿胸水及腹水显著改善或减轻；②饮食状况有所进步；③心率不超过次/min实验室检查基本正常体温正常及活动能力提高；④每日尿量比较衡定
（
）手术方法
常用的手术径路有种：①胸骨正中劈开切口；②双侧胸前横切口；③左胸前外侧切口（图）
图 心包切除术常用的种切口
A.左侧前外切口；B.双侧胸前横切口；C.胸骨正中切口
.胸骨正中劈开切口 此种手术入路能够充分显示心脏前面及右侧面易行剥离腔静脉及右心缘部位的增厚心包术后对呼吸功能影响小对合并有肺内病变及呼吸功能较差的病例多采用此切口其缺点是左心室膈神经后的心包部分及心尖部分显露较差有学者认为膈神经后的心包不必切除
.左胸前外侧切口 经第
肋间隙进胸右侧需切断结扎胸廓内动脉并横断胸骨左侧达腋中线此种切口的优点是单侧开胸对呼吸功能的影响小病人状态较差者可以采用左心显露好左室及上下腔静脉显露较差
.双侧胸前横切口 此切口优点是手术野暴露良好可兼顾心脏左右两侧能彻底切除心包术中有意外发生也便于处理其缺点是切口较长创伤较大术后肺功能影响大
.经左胸前外侧切口心包剥脱术 病人麻醉后取仰卧位左肩胛下置枕垫左手放在壁下（图）沿左侧第肋间隙左乳腺下方作弧形切口切开肌肉进胸胸廓内动脉结扎切断第肋软骨靠近胸骨处断开撑开胸廓显露胸腔将左膈神经从心包内锐性分离尽量多带些脂肪及软组织以免伤及膈神经在左心室部位切开心包尽量偏后外侧选择无钙化区切口下面有时可见到分层或有心包积液但大部分情况下切开心包即达心肌表面在心外膜之外找到分层沿分层进行钝性或锐性剥离并逐渐扩大范围如增厚的壁层与脏层心包间尚有腔隙可先切除壁层使心脏搏动初步得到改善再处理纤维增厚的脏层心包若心包粘连致密或分层不清应使用剪刀或刀片进行锐性分离细致精确地进行解剖避免强用纯器剥离以防止心肌创伤及心肌破裂
图 左前外侧切口手术操作示意图
心包剥离的顺序应沿纵行切口的两侧向右前方及左后方分离应尽量成片切除如发生心肌破裂可利用已剥脱的心包修补止血右侧的心包片应分离至左侧的房室沟上界至胸腺的下方左侧的心包片上界应分离至主肺动脉干并将其缩窄环切断以免引起严重的术后右心室压力过高；下界应将膈肌键以外的增厚心包完全游离或切除；后界尽可能将左心室表现的心包完全游离在分离室间沟部位时格外注意勿损伤冠状动脉分支此处如有钙化应给予留置在其它部位继续剥离左心房表面的增厚心包对血流动力学影响不大剥离时较易撕破止血困难不需要强行剥离尽可能切开松解左心房与下腔静脉附近的环形缩窄房室沟处如存在环形缩窄应予切断术中应注意先完全剥脱左心室部位的心包然后剥离右心室流出道以防发生急性肺水肿待心包完全剥离之后再将心包片切除重症病人心肌萎缩明显在剥离心包后心肌表面颜色较淡剥离范围应适可而止心室表面及主要缩窄环解除即可剥离完毕即可应用洋地黄制剂手术结束时要彻底止血心包切除边缘用电凝止血如有必要可在左心耳或肺静脉置放测压管有利于术后病情观察安放两根闭式胸腔引流管
.经胸骨正中切口心包剥脱术 采用气管内插管全身麻醉患者取仰卧位背部肩胛骨区垫高使胸部挺出胸骨正中劈开如有胸骨后粘连应边分离粘连边用开胸器撑开两侧胸骨先自心尖部位开始剥离心包此外心包粘连轻心包增厚不明显易于剥离用刀片逐次划开增厚的心包增厚的心包与外膜之间常常有层疏松结缔组织为正确剥离心包的分界面切开增厚心包后可见跳动的心脏向外突出分离部分心包后助手轻轻用钳子提起心包片术者以左手轻压在心脏表面可充分显露增厚心包与心肌粘连的程度如粘连较疏松时可用手指套纱布或花生米钳予以钝性分离分离时的用力部位应在心包面上遇到条索或条带状粘连时需用剪刀或手术刀片锐性分离如粘连愈着
分紧密应放弃原来的分离部位而在其它位重新切开分离心包即先易后难根据术中病人心功能状态及心包粘连程度决定剥离范围般剥离的基本范围：应是心尖部位需完全剥脱；左侧面接近左侧膈神经处；房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带
心包机化良好且非常易于剥离者心包完全剥离最佳如术中出现心律失常循环不稳定或心肌颜色发白心脏扩大心肌收缩无力剥离操作需适可而止主要部位（左右心室面及下腔静脉缩窄环）剥脱即可同时应用地高辛及利尿制剂尽早完全手术以提高手术安全性术后必要时给多巴胺等正性肌力药物
（
）手术并发症及预防措施
.低心排 在心包剥离过程中由于急性心脏扩张特别是右心室表面心包剥除后在体静脉高压的作用下心室急剧快速充盈膨胀产生急性低心排因此术中应限制液体输入左心室解除缩窄后立即应用西地兰及速尿在强心的同时排队过多液体减轻心脏负担术后～
h之内应用多巴胺等儿茶酚胺类药物如对药物反应效果较差低心排不能纠正可使用主动脉内气囊反搏
.膈神经损伤 左前外侧切口在开始心包剥脱之前Kirklin JW提出应先游离左侧膈神经尽可能随同膈神经多保留脂肪及软组织如损伤膈神经可造成膈肌的矛盾呼吸运动影响气体交换不利于呼吸道分泌物的排出
.冠状动脉损伤 在分离前室间沟部位时要格外注意勿损伤冠状动脉其分支或末端出血可缝扎止血遇到该部位有局限的钙化斑块时可以留置不予处理不可勉强切除
.心肌破裂 对于嵌入心肌的钙化病灶般可岛形保留不可勉强剥除对于剥离界限不清严重粘连时可将增厚的心包作“井”字切开部分地解除心肌表面束缚万发生心肌破裂时术者用左手食指平压在裂口上利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围可挽救病人的生命
（）手术后处理
.般处理 常规吸氧密切观察血压呼吸脉搏心率及尿量变化注意保持引流管的通畅如渗血较多者可适量输血
.预防性应用抗生素 除常规应用抗生素外对于结核性心包炎术后半年至年内正规抗结核药物治疗
.强心利尿 术后继续给予利尿药物减轻钠水潴留在充分补钾的条件下给予洋地黄制剂严格控制液体输入量
手术效果
.手术死亡率 近年来有所下降约%McCaughan BC报告术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素术前心功能为Ⅰ～Ⅱ级（NYHA）者手术死亡率为；心功能Ⅲ及Ⅳ级者手术死亡率分别为%及%术前腹水周围水肿心脏内压力及低心脏指数的程度对手术死亡率有定的影响
.晚期生存情况 Kirklin JW报告手术后年及年生存率分别为%与
%McCaughan BC报告年年及年生存率分别为%
%与%影响晚期生存的主要因素仍是术前心功能状态而与手术入路无明显关系（图）
手术后随访时间（年）
图 心包剥脱术后晚期生存率
此外Kirklin报告采用胸骨正中切口及左侧前外侧切口再手术率仅为%
.术后血流动力学变化 所有病人在安静状态下心功能的各项血流动力学指标均正常约%～%的病人在体力活动时出现轻微的肺动脉压力升高心排量不能代偿性增加如心室表面增厚心包剥脱不全则血流动力学不能较好地改善McCaughan BC报告大部分病人远期效果较好几乎全部病人都能达到心功Ⅰ～Ⅱ级（图）
图 例病人术前术后心功能改变示意图
李法荫等报告缩窄性心包剥脱术例手术死亡率为%例随访～年平均.年治愈率%症状改善者%无明显改善者%晚期复发死亡者%并提出：心包切除范围两侧至膈神经前约cm即可强调早期手术病程在年以内者手术治愈率占%病程在年以上者治愈率仅%手术死亡例中有例病程超过年
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