（）病毒因素 RA与病毒特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之研究表明EB病毒感染所致的关节炎与RA不同RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗体但到目前为止在RA病人血清中直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体

　　（）遗传因素  本病在某些家族中发病率较 高在人群调查中发现人类白细胞抗原（HLA）-DR与RF阳性患者有关HLA研究发现DW与RA的发病有关患者中%HLA-DW阳性患者具有该点的易感基因因此遗传可能在发病中起重要作用

　　（）性激素  研究表明RA发病率男女之比为∶～妊娠期病情减轻服避孕药的女性发病减少动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高雄性发病率低雄鼠经阉割或用β-雌醇处理后其发生关节炎的情况与雌鼠样说明性激素在RA发病中起定作用

　　寒冷潮湿疲劳营养不良创伤精神因素等常为本病的诱发因素但多数患者前常无明显诱因可查

　　【发病机理】

 　　尚未完全明确认为RA是种自身免疫性疾病已被普遍承认具有HLA-DR和DW型抗原者对外界环境条件病毒细菌神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性当侵袭机体时改变了HLA的抗原决定簇使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性当外界刺激因子被巨噬细胞识别时便产生T细胞激活及系列免疫介质的释放因而产生免疫反应

　　细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果导致免疫复合物形成并沉积在滑膜组织上同时激活补体产生多种过敏毒素（Ca和Ca趋化因子）局部由单核细胞巨噬细胞产生的因子如IL-肿瘤坏死因子a和白烯B能刺激我形核白细胞移行进入滑膜局部产生前列腺素E的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位能吞噬免疫复合物及释放溶酶体包括中性蛋白酶和胶原酶破坏胶原弹力纤维使滑膜表面及关节软骨受损RF还可见于浸润滑膜的闪细胞增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内同时也能见到IgG-RF复合物故即使感染因素不存在仍能不断产生RF使病变反应发作成为慢性炎症

　　RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-）IL-粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）肿瘤坏死因子a变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-肿瘤坏死因子aIL-GM-CSF巨噬细胞CSF血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-IL-GM-CSF和巨噬细胞CSF这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性包括滑膜组织的炎症滑膜的增生软骨和骨的损害以及RA的全身细胞活性物质IL-和肿瘤坏死因子能激活原位软骨细胞产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨

　　RF包括IgGIgAIgM在全身病变的发生上起重要作用其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位可以自身形成双体或多体含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中刺激滑膜产生IgMIgA型RAIgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大

　　.晨僵至少小时（≥周）

　　.个或个以上关节肿（≥周）

　　.腕掌指关节或近端指间关节肿（≥周）

　　.对称性关节肿（≥周）

　　.皮下结节

　　.手X光片改变

　　.类风湿因子阳性（滴度＞∶）

　　确诊为类风湿性关节炎需具备条或条以上标准其敏感性为%特异性为%均优于年标准（敏感性%特异性%）

　　.类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RFIgM型RFIgA型RF和IgE型RF等类型目前临床多限于检测IgM-RF目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT）这两种方法对IgM-RF特异性较大敏感性较高重复性好检测IgM-RF在成年RA患者/阳性IgM-RF高滴度阳性病人病变活动重病情进展快不易缓解预后较差且有比较严重的关节外表现类风湿因子阴性不能排除本病的可能须结合临床此外RF为自身抗体也可见于多种自身免疫性疾病及些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮SjÖgren氏综合征慢性肝炎结节病传染性单核细胞增多症麻风结核病血吸虫病等此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）RA患者亲属亦可发现RF阳性正常人尤其是高龄才可有%呈阳性故RF阳性不定就是类风湿性关节炎但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法

　　近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（%～%）明显高于其他各种类型关节炎的患者（约%）及健康人（约%）可作为诊断类风湿性关节炎的项有力证据

　　抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约%～%血清补体水平多数正常或轻度升高重症者及伴关节外病变者可下降

　　.关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液其中中性粒细胞可达万～万/mm或更高细菌培养阴性疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞称类风湿细胞（regocyte）渗出液中初体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低RF阳性

　　X线检查：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外般都是阴性关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显关节间隙减少和骨质的侵蚀提示关节软骨的消失只出现在病程持续数月以上者半脱位脱位和骨性强直后更后期的现象当软骨已损毁可见两骨间的关节面融合丧失原来关节的迹象弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见并因激素治疗而加重无菌性坏死的发生率特别在股骨头亦可因用皮质类固醇治疗而增多

　　（）药物治疗

　　.非甾体类抗炎药（NSAIDS）  用于初发或轻症病例其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用以达到消炎为止痛的效果但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程本类药物因体内代谢途径不同彼此间可发生相互作用不主张联合应用并应注意个体化

　　⑴水杨酸制剂：能抗风湿抗炎解热止痛剂量每日～g如疗效不理想可酌量增加剂量有时每日需～克才能有效般在饭后服用或与制酸剂同用亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激

　　⑵吲哚美辛：系种吲哚醋酸衍生物具有抗炎解热和镇痛作用患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药常用剂量mg每天～次每日mg以上时易产生副作用副作用有恶心呕吐腹泻胃溃疡头痛眩晕精神抑郁等

　　⑶丙酸衍生物：是类可以代替阿斯匹林的药物包括布洛芬（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似疗效相仿消化道副作用小常用剂量：布洛芬每天.～.g分～次服萘普生每次mg每日次副作用有恶心呕吐腹泻消化性溃疡胃肠道出血头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等

　　⑷灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物其作用与阿斯匹林相仿抗类酸每次mg每日～次氯灭酸每次～mg每日次副作用有胃肠道反应如恶心呕吐腹泻及食欲不振等偶有皮疹肾功能损害头痛等

　　.金制剂  目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）用法第周mg肌注第周mg若无不良反应以后每周mg总量达～mg时多数病人即开始见效总量达～mg时病情可获稳定改善维持量每月mg因停药后有复发可能国外有用维持量多年直线终身者金制剂用药愈早效果愈著金制剂的作用慢～个月始见效不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用若治疗过程中总量已达mg而病情无改善时应停药口服金制剂效果与金注射剂相似副作用有大便次数增多皮疹口腔炎紧损害等停药后可恢复

　　口服金制剂金诺芬（Auranofin）是种磷化氢金的羟基化合物剂量为mg每日次～月后开始见效对早期病程短的患者疗效较好副作用比注射剂轻常见为腹泻但为过性缓解显效率.%

　　.青霉胺  是种含巯基的氨基酸药物治疗慢性类风湿性关节炎有定效果它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少副作用有血小板减少白细胞减少蛋白尿过敏性皮疹食欲不振视神经炎肌无力转氨酶增高等用法第个月每天口服mg第个月每次mg每日次无明显效果第个月每次mg每日次每次总剂量达mg为最大剂量多数在个月内临床症状改善症状改善后用小剂量维持疗程约年

　　.氯喹 有定抗风湿作用但显效甚慢常周至个月才能达到最大疗效可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物每次口服～mg每日次疗程中常有较多胃肠道反应如恶心呕吐和食欲减退等长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等

　　.左旋咪唑  可减轻疼痛缩短关节僵硬的时间剂量为第击mg每日次第周mg每日次第周mg每日次副作用有眩晕恶心过敏性皮疹视力减退嗜睡粒细胞减少血小板减少肝功能损害蛋白尿等

　　.免疫抑制剂  适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤每次mg每日～次环磷酰胺每次mg每日次特症状或实验室检查有所改善后逐渐减量维持量为原治疗量的/～/连续用～个月副作用有骨髓抑制白细胞及血小板下降肝脏毒性损害及消化道反应脱发闭经出血性拼膀光炎等

　　氨甲蝶呤（MTX）  有免疫抑制与抗炎症作用可降血沉改善骨侵蚀每周～mg肌注或口服个月为疗程副作用有厌食恶心呕吐口腔炎脱发白细胞或血小板减少药物性间质性肺炎与皮疹可能成为继金和青霉胺之后被选用的另缓解性药物

　　.肾上腺皮质激素  肾上腺皮质激素对关节肿痛控制炎症消炎止痛作用迅速但效果不持久对病因和发病机理毫无影响旦停药短期仙即复发对RF血沉和贫血也无改善长期应用可导致严重副作用因此不作为常规治疗仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者如眼部并发症有引起失明危险者中枢神经系统病变者心脏传导阻滞关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用或经NSAIDS青霉胺等治疗效果不好症状重影响日常生活可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇发奏效不著可酌情增加症状控制后应逐步减量至最小维持量

　　醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射适用于某些单个大关节顽固性病变每次关节腔内注射～mg严防关节腔内感染和骨质破坏去炎舒松特丁乙酸酯是种适合关节内给药的长效皮质类固醇次量为mg膝关节为mg

　　.雷公藤  经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效有非甾类抗炎作用又有免疫抑制或细胞毒作用可以改善症状使血沉和RF效价降低雷公藤多甙mg/d～周可出现临床效果副作用有女性月经不调及停经男性精子数量减少皮疹白细胞和血小板减少腹痛腹泻等停药后可消除

　　昆明山海棠作用与雷公藤相似每次～片每天次疗程～月以上副作用头昏口干咽痛食欲减退腹痛闭经

　　.其它治疗  胸腺素血浆去除疗法等尚待探索

　　（）理疗  目的在于用热疗以增加局部血液循环使肌肉松弛达到消炎去肿和镇痛作用同时采用锻炼以保持和增进关节功能理疗方法有下列数种：热水袋热浴蜡浴红外线等理疗后同时配已按摩以改进局部循环松弛肌肉痉挛

　　锻炼的目的是保存关节的活动功能加强肌肉的力量和耐力在急性期症状缓解消退后只要患者可以耐受便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动

　　（）外科治疗  以往直认为外科手术只适用于晚期畸形病例目前对仅有～个关节受损较重经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术后期病变静止关节有明显畸形病例可行截骨矫正术关节强直或破坏可作关节成形术人工关节置换术负重关节可作关节融合术等

　　般说来早期即予积极的综合性治疗恢复大多较好起病急的优于起病缓者男性较女性为好仅累及少数关节而全身症状轻微者或累及关节不属对称分布者往往病程短暂约有%～%患者因治疗不及时而成残废本病不直接引起死亡但严重晚期病例可死于继发感染

　　（）结核性关节炎  类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别本病可伴有其他部位结核病变如脊椎结核常有椎旁脓肿个以上关节同时发病者较少见X线检查早期不易区别若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影有助诊断关节腔渗液作结核菌培养常阳性抗结核治疗有效

　　（）其它结缔组织疾病（兼有多发性关节炎者）

　　.系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别前者多发生于青年女性也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎但关节症状不重般无软骨和骨质破坏全身症状明显有多脏器损害典型者面部出现蝶形或盘状红斑狼疮细胞抗ds-DNA抗体Sm抗体狼疮带试验阳性均有助予诊断

　　.硬皮病好发于～岁女性早期水肿阶段表现的对称性手僵硬指膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀易与RA混淆本病早期为自限性往往数周后突然肿胀消失出现雷诺氏现象有利本病诊断硬化萎缩期表现皮肤硬化呈“苦笑状”面容则易鉴别

　　.混合结缔组织病临床症状与RA相似但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP）抗体阳性而Sm抗体阴性

　　.皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近心肾病变也多见而关节病损则少见ANA（+）抗PM-抗体抗Jo-抗体阳性