㈡垂体性双侧肾上腺皮质增生 双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起其原因：①垂体肿瘤多见嗜碱细胞瘤也可见于嫌色细胞瘤；②垂体无明显肿瘤但分泌ACTH增多般认为是由于下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）所致临床上能查到垂体有肿瘤的仅占%左右这类病例由于垂体分泌ACTH已达反常的高水平血浆皮质醇的增高不足以引起正常的反馈抑制但口服大剂量氟美松仍可有抑制作用

　　㈢垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 支气管肺癌（尤其是燕麦细胞癌）甲状腺癌胸腺癌鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌种类似ACTH的物质具有类似ACTH的生物效应从而引起双侧肾上腺皮质增生故称异源性ACTH综合征这类患者还常有明显的肌萎缩和低血钾症病灶分泌ACTH类物质是自主的口服大剂量氟美松无抑制作用病灶切除或治愈后病症即渐可消退

　　㈣肾上腺皮质肿瘤 大多为良性的肾上腺皮质腺瘤少数为恶性的腺癌肿瘤的生长和分泌肾上腺皮质激素是自主性的不受ACTH的控制由於肿瘤分泌了大量的皮质激素反馈抑制了垂体的分泌功能使血浆ACTH浓度降低从而使非肿瘤部分的正常肾上腺皮质明显萎缩此类患者无论是给予ACTH兴奋或大剂量氟美松抑制皮质醇的分泌量不会改变肾上腺皮质肿瘤尤其是恶性肿瘤时尿中酮类固醇常有显著增高

　　肾上腺皮质肿瘤多为单个良性腺瘤直径般小于～cm色棕黄有完整的包膜瘤细胞形态和排列与肾上腺皮质细胞相似腺癌则常较大鱼肉状有浸润或蔓延到周围脏器常有淋巴结和远处转移细胞呈恶性细胞特征 无内分泌功能的肾上腺皮质肿瘤则不导致皮质醇症

　　临床上发现少数病例肾上腺呈结节状增生属增生与腺瘤的中间型患者血浆ACTH可呈降低大剂量氟美松无抑制作用

　　据统计临床上%的病例为垂体病变所致的双侧肾上腺皮质增生良性腺瘤占～%恶性肾上腺腺癌占～%异位ACTH分泌过多则甚为少见

　　小剂量氟美松试验：服用小剂量氟美松不影响尿中羟类固醇的测定但可反馈抑制垂体分泌ACTH方法是连续天测定小时尿中羟皮质类固醇的排出量在第～天每天口服氟美松.mg每小时次将每天测出的值在座标上标出并连成曲线正常人用药后天尿中羟皮质类固醇的排出量比用药前明显减低如其下降在半以上则说明有明显抑制属正常反之降低不明显或不超过%则为皮质醇症

　　㈡病因诊断 即区别是由肾上腺皮质腺瘤腺癌垂体肿瘤引起的皮质增生非垂体肿瘤或异源性ACTH分泌肿瘤引起的皮质增生（表）

　　表  皮质醇症病因的鉴别方法

	肾上腺皮质增生	肾上腺皮质腺瘤	肾上腺皮质腺癌	异源ACTH症
发病率	～%	～%	%	罕见
性别	多见女性	多见女性	多见女性	多见男性
病程	长	较长	短	短
尿羟	↑	↑	↑↑	↑↑
尿酮	↑	↑	↑↑	↑↑
ACTH兴奋试验	↑↑	↑	-	-
氟美松抑制试验
mg/d	-	-	-	-
mg/d	↓	-	-	-
甲吡酮试验	阳性反应(垂体腺瘤所致者呈无反应)	无反应	无反应	无反应
加压素试验	阳性反应	无反应	无反应	无反应
放射性核素扫描	两侧浓集	侧浓集	不显像	不显像
其它影像学诊断方法	肾上腺正常部分垂体有占痊	患侧肾上腺占位	患侧肾上腺占位	肾上腺正常可能发现分泌异源ACTH的病灶

　　.蝶鞍的X线学诊断 垂体肿瘤可引起视神经受压而出现颞侧偏盲在蝶鞍X线点片上可见鞍底鞍背骨质疏松脱钙前后突吸收蝶鞍扩大分层片或cＴ则可显示更小的垂体肿瘤这种由垂体肿瘤引起继发性肾上腺皮质增生者约占皮质醇症的%

　　.ACTH兴奋试验 肾上腺皮质增生者 对ACTH的刺激仍有明显反应其方法同小剂 量氟美松试验但在第～天每天由静脉滴 入ACTHu（加入%葡萄糖液～ml 内小时滴完）肾上腺皮质增生时注射 ACTH后天的小时尿羟皮质类固醇的排 出量比注射前增高%以上血中嗜伊红细胞计数常同时下降～%肾上腺皮质增生伴有小腺瘤或结节状皮质增生时ACTH抑制试验的反应和增生相似但有时较弱或不明显肾上腺皮质肿瘤时因正常肾上腺皮质处于萎缩状态故不起反应或反应很弱但病程短尤其小腺瘤或发展迅速的皮质癌因肿瘤外的肾上腺皮质尚未萎缩对此试验仍有较明显的反应异源性ACTH分泌肿瘤因肿瘤大量分泌ACTH肾上腺皮质已处于持久的高兴奋状态故对此试验也不起反应

　　.大剂量氟美松抑制试验 方法与小剂量氟美松试验相同但第～天每小时服氟美松mg服药后尿小时羟皮质类固醇排出量比服药前减少%以上为阳性反应异源ACTH分泌肿瘤皮质腺瘤皮质腺癌的分泌功能均是自主性的对此试验均不起反应而皮质增生者则可有明显抑制呈阳性反应皮质增生伴小腺瘤或结节性增生者尽管ACTH兴奋试验可阳性但大剂量氟美松却不能抑制其分泌（即兴奋得起但抑制不下）此时需作其它试验来区别是皮质肿瘤还是增生

　　.甲吡酮（双吡啶异丙酮甲双吡丙酮Su）试验 甲吡酮抑制β-羟化酶而使-去氧皮质酮转变为皮质酮及-去氧皮质醇转变成皮质醇的过程受阻使血浆皮质醇降低从而反馈抑制减弱促使垂体分泌大量ACTH血浆ACTH增高（正常值上午～时＜pg/ml）-去氧皮质醇的合成增多-去氧皮质醇包括在羟及酮皮质类固醇的测定范围内因此尿中羟及酮皮质类固醇的排出量也增多故此试验可测定垂体分泌ACTH的储备能力皮质增生时甲吡酮试验呈阳性反应；而皮质肿瘤时因肿瘤自主地大量分泌皮质醇抑制了垂体分泌ACTH的能力甲吡酮的兴奋作用不能显示出来而垂体腺瘤所致的皮质醇症时垂体能自主大量分泌ACTH故也呈阴性反应

　　.加压素试验 加压素有类似CRF的作用故可用以测定垂体分泌ACTH的储备功能皮质增生者呈阳性反应（血ACTH及尿羟皮质类固醇排多量均增加）皮质肿瘤者呈阴性反应加压素可引起冠状动脉收缩故老年冠心病病人不宜试用

　　如ACTH甲吡酮加压素个试验均呈无反应则可能是肾上腺皮质癌；试验均为阳性反应时为皮质增生

　　 ㈢定位诊断 主要是肾上腺皮质肿瘤的定位以利手术切除但定位的同时也常解决了病因诊断

　　.X线胸片 可除外肺癌和肺转移灶

　　.静脉肾盂造影 了解双肾情况较大的肾上腺肿瘤可将患侧肾脏向下推移

　　.腹膜后充气造影 由于肾上腺皮质腺瘤般不太大且肥胖病人腹膜后大块状脂肪组织常可导致误诊现已少用

　　.B超 方便有效对肾上腺皮质肿瘤的定位诊断的正确率可达%以上

　　.CT对直径.～cm以上的肾上腺皮质腺瘤大多能正确定位

　　.放射性核素标记碘化胆固醇肾上腺扫描 正常肾上腺显影较淡且对称部分人不显像皮质增生时两侧肾上腺显像对称但浓集皮质腺瘤或腺癌则腺瘤侧肾上腺放射性浓集对侧不显像部分腺癌病例肿瘤显像；部分腺癌病例肿瘤不显像可能是每单位重量的肿瘤组织为低功能性分泌激素每单位重量的组织摄取胆固醇较少致使放射性不浓集本法也适用于手术后残留肾上腺组织移植的肾上腺组织的测定和寻找迷走的肾上腺组织

　　.肾上腺血管造影 引起皮质醇症的肾上腺皮质肿瘤般较小血供也不丰富故般不做肾上腺血管造影和经静脉导管采取血样测定皮质醇但也有用选择性肾上腺动脉或静脉造影显示肾上腺皮质腺瘤的报道凡其它方法不能定位的腺瘤尤其是皮质腺癌可选用肾上腺血管造影的方法明确诊断

　　尿中羟皮质醇类固醇均超过正常值（正常值男性～mg/h女性～mg/h） 尿中酮类固醇可正常或略升高如有显著增高甚至＞mg/h应注意有癌肿可能（正常值男性～mg/h 女性～mg/h）

　　.肾上腺皮质肿瘤摘除 适用于肾上腺皮质腺瘤及肾上腺皮质腺癌如能明确定位可经患侧第肋间切口进行如不能明确定位则需经腹部或背部切口探查双侧肾上腺肾上腺皮质腺瘤摘除术较简单但肾上腺皮质腺癌者常不能达到根治由于肿瘤以外的正常肾上腺呈萎缩状态故术前术后均应补充皮质激素术后尚可肌注ACTHr/d共周以促进萎缩的皮质功能恢复术后激素的维持需达个月以上然后再逐步减量至停服

　　.双侧肾上腺摘除 适用于双侧肾上腺皮质增生病例其方法有①双侧肾上腺全切除：优点是控制病情迅速并可避免复发；缺点是术后要终身补充皮质激素术后易发生Nelson症（垂体肿瘤＋色素沉着）②侧肾上腺全切除另侧肾上腺次全切除：由于右侧肾上腺紧贴下腔静脉如有残留肾上腺增生复发再次手术分困难故般作右侧肾上腺全切除左侧残留肾上腺应占全部肾上腺重量的%左右残留过多则复发率高残留过少或残留肾上腺组织血供损伤则出现肾上腺皮质功能不全或Nelson症故术中应注意勿损伤其血供由于肾上腺血供是呈梳状通向其边缘故残留的组织应是边缘的小片组织有的作者采用侧肾上腺全切除加垂体放疗但常无效或有复发

　　在作肾上腺手术时应注意以下几点：①切口的选择：可经第肋间切口进行但术中需更换体位部分肾上腺皮质腺瘤病人误诊为肾上腺皮质增生时则发生困难病人肥胖经腹部探查双侧肾上腺较困难比较合适的是病人全麻下取俯卧位经背部字切口（Nagamatsu切口（图）或经第肋切口探查般先探查右侧如发现右侧肾上腺增生（双侧肾上腺增生）或萎缩（左侧肾上腺皮质腺瘤）则需再探查左侧肾上腺如发现右侧肾上腺皮质腺瘤则可作腺瘤摘除不需再探查左侧巨大的肾上腺腺癌可选用胸腹连合切口进行手术（图）②皮质激素的补充：皮质醇症患者体内皮质醇分泌处于高水平术后皮质醇水平骤降易导致急性肾上腺皮质功能不足所致的危象其临床表现为休克心率快呼吸急促紫绀恶心呕吐腹痛腹泻高热昏迷甚至死亡故于术前术中和术后均应补充皮质激素以预防旦危象发生应快速静脉补充皮质激素纠正水电解质紊乱以及对症处理情绪波动感染以及某些手术并发症可诱发危象发生并有时会混淆诊断（如气胸出血等）应予注意避免发生

　　图  背部第肋及字形切口探查肾上腺

　　图  胸腹联合切口探查肾上腺巨大肿瘤

　　以上补充的皮质激素量虽已超过正常生理分泌量但由于术前患者皮质醇分泌处于很高水平故部分病例仍可发生危象由于术后危象大多发生于手术后天之内故我院于术日及术后天再静脉补充氢化可的松～mg/d 从而使危象的发生大大减少如疑有危象或有手术并发症均应加大皮质激素用量皮质激素的长期维持量是醋酸可的松～.mg/d（为正常生理需要量）腺瘤患者般需维持～个月后停药双侧肾上腺全切除者需终生服药如病人有其它疾病感染及拔牙等手术时应增大激素用量如有腹泻及不能进食时应改成肌注用药病人应随身携带诊断书随时供医生参考肾上腺腺瘤及肾上腺大部切除患者在病情稳定后可逐步停药停药前如需测定体内皮质醇分泌水平可停服醋酸可的松改服氟美松（.mg氟美松相当于mg醋酸可的松）～周再测小时尿羟酮的排出量因氟美松不影响尿中羟酮类固醇的测定故所测得的羟酮类固醇表示体内皮质醇的分泌水平如已接近正常则可逐步减量停药如水平极低则仍继续改服醋酸可的松维持有作者报道将切除的肾上腺切成小块埋植在缝匠肌或肠系膜中治疗手术后肾上腺皮质功能低下获得定疗效经放射性核素标记胆固醇扫描证明移植区确有放射性浓集尿-羟类固醇排出量也有升高部分病例可停服或减少皮质激素的维持量如有皮质功能亢进者可局部作较小手术切除之由于肾上腺动脉细小带血管的自体肾上腺移植有定困难③Nelson症的处理：肾上腺全切除后垂体原有的腺瘤或微腺瘤可继续增大压迫视神经引起视力障碍垂体分泌的促黑色素激素引起全身皮肤粘膜色素沉着甚至呈古铜色垂体腺瘤摘除术可以挽救视力垂体局部放疗可以抑制肿瘤的生长中医中药对缓解色素沉着也有定疗效

　　非手术疗法

　　.垂体放射治疗 有%病例可获持久疗效但大多数病例疗效差且易复发故 般不作首选垂体放疗前必须确定肾上腺无肿瘤

　　表 皮质激素常规补充方案    

	氢化可的松（静脉）	醋酸可的松（肌肉）	醋酸可的松（口服）
术前天		mg小时次
术后第天（手术日）	mg（术中）	5mg小时次
术后第天		5mg小时次
术后第天		5mg小时次
术后第～天		5mg小时次
术后第天		mg小时次
术后第天			mg每日次
术后第～天			mg每日次
术后第天起			.mg每日次

　　.药物治疗 副作用大疗效不肯定主要适用于无法切除的肾上腺皮质腺癌病例①氯苯氯乙烷（OP´DDDdichlorodiphenyldichloroethane）：可使肾上腺皮质网状带和束状带细胞坏死适用于已转移和无法根治的功能性或无功能性的皮质癌但有严重的胃肠道和神经系统的副作用并可导致急性肾上腺皮质功能不足治疗剂量～g/d从小剂量开始渐增到维持量并根据病人忍受力和皮质功能情况调节②甲吡酮（metyraponeSu）：是β-羟化酶抑制剂可抑制-去氧皮质醇转化为皮质醇-去氧皮质酮转化为皮质酮从而使皮质醇合成减少副作用小主要为消化道反应但作用暂时只能起缓解症状的作用旦皮质醇分泌减少刺激ACTH的分泌可克服其阻断作用③氨基导眠能（aminoglutethimidｅ）：可抑制胆固醇合成孕烯醇酮轻型肾上腺皮质增生症服～.g/d严重者.～g/d可控制症状但需密切随访皮质激素水平必要时应补充小剂量的糖皮质激素和盐皮质激素以免发生肾上腺皮质功能不足现象④赛庚啶（cyproheptadine）：是血清素（serotonin）的竞争剂而血清素可兴奋丘脑-垂体轴而释放ACTH故赛庚啶可抑制垂体分泌ACTH适用于双侧肾上腺增生病例的治疗剂量由mg/d逐渐增加到mg/d在双侧肾上腺全切除或次全切除术后皮质功能不足的情况下方面补充皮质激素方面服用赛庚啶能减少垂体瘤的发生机会其它尚报告溴隐亭腈环氧雄烷（trilostane）等药物亦有定疗效