食管疤痕狭窄                                贲门痉挛                                         食管癌

　　图  食管常见疾病钡餐图像

　　食管镜检查可确定诊断排除食管疤痕狭窄和食管肿瘤贲门痉挛病人可查到食管腔扩大内有食物潴留粘膜水肿炎变食管下端由于持续痉挛而管腔狭小但粘膜完整无疤痕组织或肿瘤

　　食管功力学检查有助于明确诊断食管下端高压区的压力常为正常人的两倍以上吞咽时下段食管和括约肌压力不下降中上段食管腔压力亦高于正常吞咽时不显现正常的食管蠕动波皮下注射氯化乙酰甲胆碱（methacholine chloride）～mg有的病例食管收缩增强中上段食管腔压力显著升高并可引起胸骨后剧烈疼痛（图）

　　图  健康人与贲门痉挛病人的食管压力曲线

　　贲门痉挛多见于青壮年起病缓慢病程较长最常见的早期症状为吞咽困难胸骨后疼痛和梗塞感有时固体食物较流质更易吞咽温热食物比冷的食物容易咽下吞咽困难症状有缓解期间歇发作且时轻时重精神情绪变动可影响症状精神紧张或情绪激动时症状加重这些特点可用以鉴别食管癌和食管疤痕狭窄产生的吞咽困难随着病程发展缓解期逐渐消失吞咽困难呈持续性由于食物滞留在食管内常呈现呕吐呕吐物为未消化的食物不含胃酸食物在食管内长时间潴留后吐出则带有腐臭味食物溢流入呼吸道则可引致吸入性肺炎或肺脓疡併发食管炎或粘膜溃疡则胸骨后疼痛加重并可有少量呕血病程长吞咽困难重的病例可出现消瘦

　　（）手术治疗  治疗贲门痉挛曾经采用过多种手术方法如年We-ndel在贲门部作全层纵切口再横向缝合使管腔变大年Heyrovsky作食管下段侧壁与胃底对侧吻合术年Gröndahl在下段食管贲门与胃底部前壁作马蹄形切开然合吻合切口前后壁在下段食管与胃底之间形成长的纵向新通道这些手术都能有效地解除贲门梗阻术后食物可通畅地自食管进入胃内但因改变了贲门区的解剖关系毁坏了食管下段括约肌机制胃酸极易返流入食管术后严重消化性食管炎和溃疡的併发率极高因此这类手术已被废弃近年来治疗贲门痉挛效果好併发病少的外科手术是年Heller倡用的贲门粘膜外肌层纵向切开术最初Heller术是两侧食管和贲门区分别作肌层纵切开年以来经过改进仅需切开侧食管贲门区肌层左侧侧后部胸切口经第肋间或切除第肋骨进胸切开纵隔胸膜游离远段食管不切开食管裂孔并注意保护迷走神经向上提拉下段食管和贲门在食管壁左侧前外部纵向切开食管壁肌层深达粘膜但不切开粘膜层切口下端越过胃食管交界处胃壁肌层仅需切开数毫米至cm切口上端应延伸到食管壁扩大肥厚段的上方切口长度视病变情况而异般约长～cm全部切断食管壁肌层纵行和环状肌纤维后细心在肌层与粘膜之间游离肌纤维其宽度约为食管周长之半以防止后肌纤维切端之间形成疤痕组织游离肌纤维后粘膜即自肌层切口膨出缝合纵隔胸膜（图）

　　　　　　　（）术野显露

　　（）切开肌层

　　（）游离已切开的肌层

　　（）缝合纵隔胸膜

　　图  食管肌层切开术

　　Heller手术操作简便疗效良好併发症极少术后～%的病例症状改善返流性食管炎的併发率仅%