肝性脑病的发病机制很复杂多年来提出了若干学说且各有据但均不能全面解释临床和实验研究中的问题但其中蛋白质代谢障碍可能是核心因素已知氨中毒是氮性或外源性肝性脑病的重要原因对血氨不增高的肝性脑病患者经研究证实多数有红细胞内氨量增高所以氨在导致脑病中作用值得重视近年对血中氨基酸检测研究发现色氨酸增高可致脑病同时有蛋氨酸苯丙氨酸和酪氨酸增高检测色氨酸不仅有助于肝性脑病的诊断还可作为急性肝炎向重症转化及判断预后的指标支链氨基酸（BCAA）却表现正常或减低FHF时支/芳比值可由正常的～.下降至.以下近年有认为氨基酸的变化可能与血氨增高有关提出血氨与氨基酸的统学说假性神经递质（鲜胺）致肝性脑病经重复试验未能证实只有同时并有氨基酸代谢失平衡时芳香族氨基酸通过血脑屏障使-羟色胺等抑制性神经递质增加并致去甲肾上腺素和多巴胺减少而抑制大脑出现意识障碍经实验表明在脑内递质浓度无变化时通过神经递质受体的变化也可致脑病因而又提出神经递质受体功能紊乱学说总之肝性脑病的发生是由多种毒性物质联合协同作用多种致病因素致神经传导结构及功能失常是多因素连锁反应综合作用的结果引起临床上的综合征

　　由肝炎病毒药物中毒毒蕈中毒所致FHF其肝病理特点为广泛肝细胞坏死肝细胞消失肝脏体积缩小般无肝细胞再生多有网状支架塌陷残留肝细胞淤胆汇管区炎性细胞浸润

　　妊娠期急性脂肪肝Reye综合征等肝病理特点为肝细胞内线粒体严重损害而致代谢功能失常肝小叶至中带细胞增大胞浆中充满脂肪空泡呈蜂窝状无大块肝细胞坏死肝缩小不如急性重型肝炎显著

　　.早期症状

　　.黄疸 有个特点：

　　()黄疸出现后在短期内迅速加深如总胆红素＞μmol/L同时具有肝功能严重损害的其他表现如出血倾向凝血酶原时间延长ALT升高等若只有较深黄疸无其他严重肝功能异常示为肝内淤胆；

　　()黄疸持续时间长般黄疸消长规律为加深持续消退个阶段若经～周黄疸仍不退提示病情严重；

　　()黄疸出现后病情无好转般规律急性黄疸型肝炎当黄疸出现后食欲逐渐好转恶心呕吐减轻如黄疸出现后周症状无好转需警惕为重型肝炎

　　.持续低热 病初可有低热黄疸出现后体温下降至正常若与黄疸同时伴有持续性低热提示有肝细胞坏死或内毒素血症

　　.般情况极差 如乏力倦怠无食欲甚至生活不能自理

　　.明显消化道症状 频繁恶心呕吐呃逆明显腹胀肠鸣音消失肠麻痹

　　.出血倾向 如皮肤淤斑紫癜鼻衄牙龈出血少数上消化道出血等提示凝血功能障碍肝功能衰竭

　　.腹水迅速出现 因白蛋白半衰期较长（周左右）般在病后～周才出现低白蛋白血症病程超过～周者多有腹水

　　.性格改变 如原性格开朗突变为忧郁或相反睡眠节律颠倒语言重复不能构思定向障碍行为怪癖行为怪癖随地便溺等均为肝性脑病征兆继而出现意识障碍进入肝昏迷

　　.进行性肝缩小肝臭扑翼样震颤肌张力增高锥体束征阳性踝阵挛等提示肝损害严重

　　.心率加快低血压与内毒素血症有关或有内出血

　　.后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病继而出现下列症状其间移行阶段不易截然分开

　　.脑水肿 当有踝阵挛锥体束征阳性时已有脑水肿或有球结膜水肿瞳孔散大固定呼吸变慢节律不规则视乳头水肿均示脑水肿表现

　　.凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤齿龈鼻粘膜球结膜及胃粘膜等常见

　　（）血小板质与量异常 FHF时血小板较正常小电镜可见空泡伪足浆膜模糊无肝性脑病时血小板正常因骨髓抑制脾功能亢进被血管内凝血所消耗可致血小板减少

　　（）凝血因子合成障碍 血浆内所有凝血因子均降低尤以Ⅶ因子在肝外合成反而增高凝血酶原时间明显延长

　　（）DIC伴局部继发性纤溶 血浆内血浆素和其激活物质均降低而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加

　　.感染 以呼吸道感染最常见其他发泌尿感染多为G-杆菌G+球菌也可有厌氧菌及霉菌感染

　　.肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达%急性肾小管坏死占半数有高尿钠等渗尿及肾小管坏死与肝细胞坏死内毒素血症利尿剂应用不当胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关有报告肾功能衰竭在FHF死因中占首位值得注意

　　.电解质酸碱平衡紊乱 低血钠低血钙低血镁低血钾呼吸性碱中毒低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等

　.其他 低血糖低氧血症肺水肿心律失常门脉高压及急性胰腺炎等

　　.AST/ALT比例动态观察

　　病后日内测定对预测病情及预后有定意义ALT主在肝细胞浆内AST大多存在于线粒体内正常AST/ALT比值为.当肝细胞严重损害时AST从线粒体排出其比值即＞

　　.氨基酸（AA）测定

　　包括尿氨基酸总量及血清氨酸分析由于几乎所有氨基酸均在肝内代谢由肝细胞合成人体必需的蛋白质当严重肝损害时AA不能被利用而引起AA代谢障碍及平衡失调首先尿AA总量明显增加血清中芳香族氨基酸增高支/芳比值由正常～.下降为＜提示预后不佳

　　.胰高糖素-胰岛素疗法（GI疗法）

　　抗肝细胞坏死促进肝细胞再生用法为胰高糖素mg胰岛素U加入%葡萄糖液ml内缓慢静脉滴注每日～次与支链氨基酸为主的制剂联用疗效较好般～周为疗程

　　.肝性脑病治疗

　　.-氨基酸-氨基酸 前者适用于肝硬化肝性脑病两者均含支链氨基酸不含芳香族氨基酸用法为-氨基酸每次ml每日次与等量%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸mg串联后缓慢静脉滴注至神志转清醒减半量直至完全清醒疗程～日后用-氨基酸巩固疗效注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸苯丙氨酸蛋氨酸可促发肝性脑病

　　.左旋多巴及卡多巴 用法为左旋多巴mg卡比多巴mg加入%葡萄糖液ml缓慢静脉滴注每日～次两药并用可减少左旋多巴的副反应注意不可与VitB共用因VitB有多巴脱羧酶作用使左旋多巴脱羧使脑内多巴胺浓度降低而失去作用疗效不甚理想

　　.控制氨的产生 应从以下方面着手：

　　（）清洁洗肠 用食醋ml加生理盐水ml洗肠或生理盐水洗肠每日次洗肠后用%乳果糖ml和新霉素mg加生理盐水ml保留灌肠

　　（）口服灭滴灵或氨苄青霉素

　　（）乳果糖疗法 可酸化肠道环境降低血氨清除内毒素血症用法为%乳果糖～ml每日次口服（昏迷者可鼻饲）以餐后服为宜达到每日排两次糊状便为准

　　.并发症治疗

　　.脑水肿

　　预防重于治疗当膝反射亢进踝阵挛或锥体束征阳性时疗效较好

　　（）脱水剂 %甘露醇或%出梨醇每次ml快速加压静脉滴注于～min内滴完这点很重要以后每～小时用次必要时在两次脱水剂之间加用速尿如神志好转可减半量但不延长间隔以免反跳山梨醇脱水作用较甘露醇稍差但无致血尿的副反应重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全

　　（）地塞米松 用法为mg加入%葡萄糖液适量静脉推注后每～小时用mg与脱水剂合用,连用～日.

　　.出血防治

　　以下种方法:

　　()补充凝血因子 大多凝血因子半衰期较短,故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物(PPSB)含有ⅡⅤⅦⅨ种凝血因子有效量每日U/kg

　　（）H-受体阻断剂 预防胃出血此类药物主在肝肾代谢有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用故用雷尼替丁（Ranitidine）用法为mg每晚次副作用少疗效好

　　（）降低门脉压力 选用心得安剂量以减慢心率%为度与H-受体阻断剂合用可减少剂量

　　（）凝血酶 对胃粘膜糜烂出血渗血者止血效果满意当出血停止后可减量或延长服药间隔用法为～U/次每～小时次最短每～小时次

　　.感染的防治

　　（）加强口腔皮肤护理严格消毒隔离无菌操作使室内空气净化防止呼吸道感染

　　（）内毒素血症 可用羟氨苄青霉素.g每小时次服用对肠道菌有效或用乳酸杆菌冲剂每次g（每g含酸杆菌个）每日～次服用可抑制肠道细菌

　　（）细菌感染 选用对肝肾无毒性抗生素①氨苄青霉素：每日～g分次静脉滴注适用于大肠杆菌感染②氨氯青霉素；系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品每日～g分次静脉注射对大肠杆菌金黄色葡萄球菌有效③丁胺卡那霉素：.g每小时次肌肉注射紧急时可用同样剂量静脉滴注每日次肾毒性较庆大霉素低④头孢菌素：适用于严重感染者尤其革兰阴性杆菌感染常用的有头孢唑啉（先锋V）头孢呋新（西力欣）或第代头孢菌素如头孢噻甲羧肟（复达欣）头孢嗪（菌必治）头孢哌酮（先锋必）⑤甲硝唑（灭滴灵）：用于厌氧菌感染用法为每次mg每日次服用严重感染者成人用每ml等渗液加甲硝唑mg在min～min内静脉滴注每日次注意孕妇哺乳期中枢神经系统疾病心脏病血液病患者禁用⑥抗霉菌药；有口腔真菌感染者可用制霉菌素性霉素Ｂ咪康唑（Miconazole）深部真菌感染可选用氟康唑应注意肝肾功能不全者慎用酮康唑的应警惕肝损害尚可用大蒜素注射液成人每日～mg加%葡萄糖液～ml静脉滴注疗程周

　　. 肾功能衰竭

　　在FHF死因中占第位预防重于治疗如控制液体入量避免用损害肾的药物早期用渗透性利尿剂改善微循环药物预防高血钾等血液透析和腹膜透析很少有效近年有用前列腺素EE有改善肝肾综合征任用

　　.电解质酸碱平衡失调的防治

　　从起病即根据血气分析和电解质变化随时间调整治疗方案如代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢中毒代谢性酸中毒等低钠血症低钙低镁低血钾等

　　.肝支持疗法

　　肝细胞生长因子疗法（HGF）：国内经多中心协作研究报告在综合疗法基础上加用HGF或前列腺素E或用中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病其病死率较既往明显降低可能与早期诊断加强综合支持疗法及护理有关近年报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高HGF受体与cmet基因（癌基因profooncogene）激活等有关故广泛应用HGF之前需了解给予大剂量外源性HGF的利弊及对原癌基因激活的可能尚待深入研究

　　血浆置换人工肝正在研究中肝细胞移植和肝移植国外尚未用于临床国内已开始研究