细菌入侵　阑尾发生梗阻和炎症后粘膜溃疡上皮损害管腔内细菌不能排出而伺机繁殖生长侵入管壁使感染加剧致病细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌

　　急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染但其发病机制却是个较为复杂的过程归纳起来与下列因素有关

　　阑尾管腔阻塞：阑尾的管腔狭小细长远端封闭呈盲端管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础阑尾管腔发生阻塞后大量粘液在腔内潴留使腔内压力逐渐上升过高压力可压迫粘膜使其出现坏死及溃疡为细菌侵入创造了条件如腔内压持续增高阑尾壁也受压首先静脉回流受阻静脉血栓形成阑尾壁水肿及缺血腔内细菌可渗透到腹腔严重时动脉也受阻使部分甚至整个阑尾发生坏死

　　阑尾管腔梗阻的部位大多在阑尾的根部当然也可在阑尾的中段和远段梗阻的原因有：

　　淋巴沪泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织任何原因使这些组织肿胀均可引起阑尾腔的狭窄在青少年急性阑尾炎中约有％是由淋巴组织肿胀而诱发有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴沪泡的数目多少有密切关系

　　粪石阻塞：约%粪石是由阑尾腔内粪便细菌及分泌物混合浓缩而成是引起成年人急性阑尾炎的主要原因

　　异物：约%如食物中的残渣寄生虫虫体和虫卵等

　　先天性因素或炎症性粘连：可使阑尾发生扭曲折迭索带肿物压迫可使阑尾腔狭窄

　　盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症肿瘤及阑尾本身息肉套迭等均可导致阑尾腔的阻塞

　　细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌包括需氧菌及厌氧菌两大类菌种与结肠内细菌致主要为大肠杆菌肠球菌及脆弱类杆菌等细菌侵入阑尾壁的方式有：

　　直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入并逐渐向阑尾壁各层发展引起化脓性感染

　　血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾儿童在上呼吸道感染时急性阑尾炎的发病可增高

　　邻近感染的蔓延：较为少见阑尾周围脏器的急性炎症直接蔓延波及到阑尾可继发性引起阑尾炎

　　神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩前者可加重阑尾腔的阻塞使引流更为不畅后者可导致阑尾的缺血坏死加速了急性阑尾炎的发生和发展

　　病理类型：

　　单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀浆膜表面充血失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物各层组织均有充血水肿和中性多核白细胞浸润以粘膜和粘膜下层最为显著粘膜上尚可出现小的溃疡腔内可有少量炎性渗出液

　　化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎阑尾明显肿胀浆膜面高度充血并有脓性或纤维素性渗出物附着各层组织除充血水肿和大量中性白细胞浸润外常有壁间小脓肿粘膜面可有溃疡和坏死腔内常有积脓腹腔内有少量混浊渗液

　　坏疽性阑尾炎及穿孔：阑尾管壁已全层或部分坏死外观呈暗紫色或黑色表面及其周围有大量脓性纤维素性渗出物阑尾腔内积脓如为嵌顿梗阻则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成则整个阑尾坏死并为大网膜包裹约/病例可见穿孔细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔

　　病理转归：

　　炎症消退：单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前及时药物治疗可能使炎症消退而不遗留病理改变早期化脓性阑尾炎如经治疗即使炎症消退也将是疤痕性愈合致阑尾腔变狭壁增厚阑尾发生扭曲易复发

　　炎症局限化：化脓或坏疽穿孔后阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或炎性包块炎症被局限化如脓液不多可被逐渐吸收

　　炎症扩散：如机体防御机能差或未予及时治疗炎症扩散而致阑尾化脓坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎化脓性门静脉炎等极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉在肝内形成脓肿出现严重的脓毒血症伴有高热黄疸肝肿大等及感染性休克

　　其它可有恶心呕吐等胃肠道症状早期可无发热当阑尾化脓坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状

　　体格检查：右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时右下腹就有压痛存在而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时尽管腹部压痛范围广泛但仍以右下腹最为明显有时为了掌握压痛的确实部位应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛

　　辅助检查：血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加大便和尿常规可基本正常胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在右下腹B超检查了解有无炎性包块对判断病程和决定手术有定帮助

　　青年女性和有停经史的已婚妇女对急性阑尾炎诊断有怀疑时应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病

　　症状：

　　腹痛：多起于脐周和上腹部开始痛不甚严重位置不固定呈阵发性这是阑尾阻塞后管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后腹痛转移并固定在右下腹部痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛约％～％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点但也有部分病例发病开始即出现右下腹痛

　　不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛

　　不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减腹痛可暂时减轻但出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧

　　胃肠道症状：恶心呕吐最为常见早期呕吐多为反射性常发生在腹痛的高峰期晚期呕吐则与腹膜炎有关约/的病人有便秘或腹泻的症状腹痛早期大便次数增多可能是肠蠕动增强的结果盆腔位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱引起排便里急后重和排尿尿痛并发腹膜炎肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐

　　全身症状：初期有乏力头痛炎症加重时可有发热等全身中毒症状体温多在.-℃之间化脓性坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒高热体温可达℃-℃以上门静脉炎时可出现黄疸

　　体征：

　　强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走且往往以双手按在右下腹部在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位

　　右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征压痛点通常在麦氏点可随阑尾位置变异而改变但压痛点始终在个固定的位置上病变早期腹痛尚未转移至右下腹时压痛已固定于右下腹部当炎症扩散到阑尾以外时压痛范围也随之扩大但仍以阑尾部位压痛最为明显

　　腹膜刺激征象：有腹肌紧张反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等这是壁层腹膜受到炎性刺激的种防御反应常提示阑尾炎已发展到化脓坏疽或穿孔的阶段但小儿老人孕妇肥胖虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时腹膜刺激征象可不明显

　　其它体征：（）结肠充气试验（Rovsing试验）：用手压住左下腹部降结肠部再用另手反复压迫近侧结肠部结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位引起右下腹痛感者为阳性（）腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸引起右下腹痛者为阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处（）闭孔内肌试验：仰卧位将右髋和右膝均屈曲°并半右股向内旋转如引起右下腹痛者为阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌（）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时可触及痛性肿块

　　腹部包块：阑尾周围脓肿形成时右下腹可触到有触痛的包块

　　皮肤感觉过敏：早期（尤其阑尾腔有梗阻时）可出现右下腹皮肤感觉过敏现象范围相当於第～胸髓节段神经支配区位于右髂嵴最高点右耻骨嵴及脐构成的角区也称Sherren角它并不因阑尾位置不同而改变如阑尾坏疽穿孔则该角区皮肤感觉过敏现象消失

　　X线检查：胸腹透视列为常规急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果：约-％的病人右下腹阑尾部位可见块或数块结石阴影.％病人阑尾腔内有积气急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时为除外溃疡穿孔急性绞窄性肠梗阻等立位腹部平片是必要的如出现膈下游离气体阑尾炎基本上可以排除

　　腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查了解是否有炎性包块存在在决定对阑尾脓肿切开引流时B超可提供脓肿的具体部位深度及大小便于选择切口

　　（）门静脉炎（pylephlebitis）：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉导致门静脉炎症临床表现有肝肿大和压痛黄疸畏寒高热等如病情加重会产生感染性休克和败血症治疗延误可发展为细菌性肝脓肿

　　阑尾切除术的并发症

　　（）切口感染：是最常见的术后并发症未穿孔组发生率在％以下穿孔组可达％以上多因手术时污染切口存留血肿和异物引流不畅所致感染部位可在皮下也可在腹膜外临床表现是手术后～日体温升高切口局部胀痛或跳痛局部有红肿压痛治疗为剪去缝线扩大切口排出脓液清除异物并充分引流

　　（）腹膜炎腹腔脓肿：多由阑尾残端结扎不牢缝线脱落所致临床表现为手术后体温持续升高腹痛腹胀全身中毒症状加剧需按照治疗腹膜炎的原则加以处理

　　（）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血表现有腹痛腹胀出血性休克等症状阑尾残端结扎线松脱而荷包缝合又较紧时出血可流入盲肠肠管内引起下消化道大出血此两种情况均须立即输血补液紧急再次手术止血

　　（）粪瘘：产生术后粪瘘的原因有多种如断端脆弱结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核癌等病变；引流物质硬压迫盲肠壁引起坏死等般在形成粪瘘时炎症多已局限化故不致发生弥漫性腹膜炎形成的粪瘘位在结肠又不致造成水和电解质紊乱或营养障碍般经非手术支持治疗后瘘可闭合自愈经久不愈时可行瘘管活组织检查X线瘘管造影以查明病变性质和范围有利再次手术切除瘘管

　　（）阑尾残株炎：切除阑尾时如残端太长超过cm时手术后残株易复发炎症仍会表现阑尾炎的症状应进步行X线钡剂检查明确诊断症状较重时宜再手术切除阑尾残株

　　（）粘连性肠梗阻：由于手术损伤或阑尾周围脓液等因素部分病人术后发生粘连性肠梗阻特别是并发穿孔后的发生率可达％左右多数可经非手术治疗奏效病情严重者须手术治疗

　　手术治疗：

　　手术原则：急性阑尾炎诊断明确后应早期外科手术治疗既安全又可防止并发症的发生早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降此时操作简易如化脓或坏疽后再手术操作困难且术后并发症显著增加

　　手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同

　　）急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术切口期缝合近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除但须掌握熟练的技术

　　）急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液可清除脓液后关闭腹膜切口置乳胶片作引流

　　）阑尾周围脓肿如无局限趋势行切开引流视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落尽量取出闭合盲肠壁以防造成肠瘘如脓肿已局限在右下腹病情又平稳时不要强求作阑尾切除术给予抗生素并加强全身支持治疗以促进脓液吸收脓肿消退

　　手术方法：

　　（）麻醉 般采用硬脊膜外麻醉

　　（）切口 宜选择在右下腹部压痛最明显的部位般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口皮肤沿皮纹方向切开对血管和神经损伤少这种斜切口因层腹壁肌的纤维方向不同术后切口愈合牢固不易发生切口疝但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器故对诊断不明的探查性手术宜选用右下腹直肌旁切口且切口不宜太小

　　（）寻找阑尾 用纱布垫将小肠推向内侧先找到盲肠再沿条结肠带向盲肠顶端追踪即能找到阑尾如仍未找到应考虑盲肠后位阑尾的可能再剪开侧后腹膜内翻盲肠寻找阑尾寻到阑尾后用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜将阑尾提到切口外切除如不能提出也需严格保护好切口各层组织后切除阑尾

　　（）处理阑尾系膜 阑尾动脉般在阑尾系膜的游离缘感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉如果系膜较阔又很肥厚时应将系膜逐段分别切断结扎

　　（）处理阑尾根部 在距盲肠.cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之在扎线远处切断阑尾残端用碘酒酒精涂擦处理后用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内荷包缝合不宜过大防止残留肠壁内死腔最后用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固（图）

　　图 阑尾切除术

　　（）特殊情况下的阑尾切除术

　　）阑尾在腹膜后并粘连固定不能按常规方法勉强切除而宜行逆行切除方法即先在根部切断阑尾残端包埋后再分段切断阑尾系膜切除整个阑尾

　　）盲肠壁炎性水肿严重不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内可在阑尾根部切断阑尾用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端如仍无法埋入时则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端

　　）阑尾炎性水肿很重脆弱易于撕碎根部又无法钳夹结扎时可用盲肠壁的荷包缝合将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内外加间断丝线浆肌层内翻缝合

　　治愈标准：

　　手术切除阑尾症状体征消失切口愈合无并发症

　　非手术治疗后症状体征消失

　　好转标准：

　　阑尾未能切除症状减轻有待再手术治疗

　　非手术治疗后症状体征减轻

　　急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童常继发于上呼吸道感染之后由于小肠系膜淋巴结广泛肿大回肠未端尤为明显临床上可表现为右下腹痛及压痛类似急性阑尾炎但本病伴有高烧腹痛压痛较为广泛有时尚可触到肿大的淋巴结

　　局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端为种非特异性炎症－岁的青年人较多见本病急性期时病变处的肠管充血水肿并有渗出刺激右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛类似急性阑尾炎位置局限于回肠无转移性腹痛的特点腹部体征也较广泛有时可触到肿大之肠管另外病人可伴有腹泻大便检查有明显的异常成分

　　与妇产科急腹症的鉴别：

　　右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜可出现急性阑尾炎的临床特点但宫外孕常有停经及早孕史而且发病前可有阴道出血病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感同时有内出血及出血性休克现象妇科检查可见阴道内有血液子宫稍大伴触痛右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征

　　卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后囊肿循环障碍坏死血性渗出引起右腹部的炎症与阑尾炎相似但本病常有盆腔包块史且发病突然为阵发性绞痛可伴轻度休克症状妇科检查时能触到囊性包块并有触痛腹部B超证实右下腹有囊性包块存在

　　卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年常在月经后两周发病因腹腔内出血引起右下腹痛本病右下腹局部体征较轻诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出

　　急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征但输卵管炎多发生于已婚妇女有白带过多史发病多在月经来潮之前虽有右下腹痛但无典型的转移性而且腹部压痛部位较低几乎靠近耻骨处妇科检查可见阴道有脓性分泌物子宫两侧触痛明显右侧附件有触痛性肿物

　　与外科急腹症的鉴别：

　　溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝引起右下腹急性炎症可误为急性阑尾炎但本病多有慢性溃疡病史发病前多有暴饮暴食的诱因发病突然且腹痛剧烈查体时见腹壁呈板状腹膜刺激征以剑突下最明显腹部透视膈下可见游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体

　　急性胆囊炎胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别前者常有胆绞痛发作史伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性甚至可触到肿大的胆囊急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影

　　急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为先天性畸形主要位于回肠的末端其部位与阑尾很接近憩室发生急性炎症时临床症状极似急性阑尾炎术前很难鉴别因此当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时应仔细检查末段回肠至米以免遗漏发炎的憩室

　　右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛有时可与阑尾炎混淆但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛难以忍受疼痛沿输尿管向外阴部大腿内侧放散腹部检查右下腹压痛和肌紧张均不太明显腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石而尿常规有大量红细胞