本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着栓塞而致小肠出血和坏死病变部位以空肠及回肠为多见且严重；有时也可累及指肠结肠及胃；少数病例全胃肠道均可受累病变常呈节段性可局限于肠的段也可呈多发性病变常起始于粘膜表现为肿胀广泛性出血皱襞顶端被覆污绿色的假膜但病变与正常粘膜分界清楚病变可延伸至粘膜肌层甚至累及浆膜病变肠壁明显增厚变硬严重者可致肠溃疡和肠穿孔镜下可见病变粘膜呈深浅不的坏死改变轻者仅及绒毛顶端重者可累及粘膜全层粘膜下层除有广泛出血外亦可有严重的水肿和炎症细胞浸润肌层及浆膜层可有轻微出血肠平滑肌可见肿胀断裂玻璃样变及坏死血管壁则呈纤维素样坏死也常可有血栓形成肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变

　　除肠道病变外尚可有肠系膜局部淋巴结肿大软化；肝脏脂肪变性急性脾炎间质性肺炎肺水肿；个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死

　　急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管造成胆囊内胆汁滞留继发细菌感染而引起急性炎症如仅在胆囊粘膜层产生炎症充血和水肿称为急性单纯性胆囊炎如炎症波及到胆囊全层胆囊内充满脓液浆膜面亦有脓性纤维素性渗出则称为急性化脓性胆囊炎胆囊因积脓极度膨胀引起胆囊壁缺血和坏疽即为急性坏疽性胆囊炎坏死的胆囊壁可发生穿孔导致胆汁性腹膜炎胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部如胆囊穿孔至邻近脏器中如指肠结肠和胃等可造成胆内瘘此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流炎症可很快消失症状得到缓解如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎少数人还可发生急性胰腺炎致病菌多数为大肠杆菌克雷白菌和粪链球菌厌氧菌占～％但有时可高达％

　　急性非结石性胆囊炎胆囊管常无阻塞多数病人的病因不清楚常发生在创伤或与胆系无关的些腹部手术后有时也可发生在些非溶血性贫血的儿童般认为手术及创伤后的脱水禁食麻醉止痛剂的应用以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响导致胆囊收缩功能降低胆汁滞留和胆囊粘膜抵抗力下降在此基础上继发细菌感染最后造成胆囊的急性炎症也有认为部分病例是胆囊的营养血管发生急性栓塞所引起此类急性非结石性胆囊炎的病理演变与结石性胆囊炎相似但病程发展迅速般在小时内即发展成坏疽性胆囊炎并表现为整个胆囊的坏疽

　　腹膜炎型 有明显腹痛恶心呕吐腹胀及急性腹膜炎征象受累肠壁坏死或穿孔腹腔内有血性渗出液

　　肠梗阻型 有腹胀腹痛呕吐频繁排便排气停止肠鸣音消失出现鼓肠

　　肠出血型 以血水样或暗红色血便为主量可多达～L明显贫血和脱水

　　〔临床表现〕

　　病史 起病急发病前多有不洁饮食史受冷劳累肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素

　　腹痛 起病急骤突然出现腹痛也常可为最先症状多在脐周病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧

　　腹泻便血 腹痛发生后即可有腹泻粪便初为糊状而带粪质其后渐为黄水样继之即呈白水状或呈赤豆汤和果酱样甚至可呈鲜血状或暗红色血块粪便少而且恶臭无里急后重出血量多少不定轻者可仅有腹泻或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者天出血量可达数百毫升腹泻和便血时间短者仅～天长者可达月余且可呈间歇发作或反复多次发作腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等

　　恶心呕吐 常与腹痛腹泻同时发生呕吐物可为黄水样咖啡样或血水样亦可呕吐胆汁

　　全身症状 起病后即可出现全身不适软弱和发热等全身症状发热般在～℃少数可达～℃但发热多于～天渐退而持续周以上者少 见

　　腹部体征 相对较少有时可有腹部饱胀见到肠型脐周和上腹部可有明显压痛早期肠鸣音可亢进而后可减弱或消失

　　约％的急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛并有右肩胛下区的放射痛常伴恶心和呕吐发热般在～℃无寒战～％病人可有轻度黄疸体格检查见右上腹有压痛和肌紧张墨菲（Murphy）征阳性在约％病人的中右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊白细胞计数常有轻度增高般在～／mm如病变发展为胆囊坏疽穿孔并导致胆汁性腹膜炎时全身感染症状可明显加重并可出现寒战高热脉搏增快和白细胞计数明显增加（般超过／mm）此时局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大程度加重般的急性胆囊炎较少影响肝功能或仅有轻度肝功能损害的表现如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似但常不典型

　　急性结石性胆囊炎主要依靠临床表现和B超检查即可得到确诊B超检查能显示胆囊体积增大胆囊壁增厚厚度常超过mm在～％的病人中能显示结石影在诊断有疑问时可应用同位素mTc-IDA作胆系扫描和照相在造影片上常显示胆管胆囊因胆囊管阻塞而不显示从而确定急性胆囊炎的诊断此法正确率可达％以上急性非结石性胆囊炎的诊断比较困难诊断的关键在于创伤或腹部手术后出现上述急性胆囊炎的临床表现时要想到该病的可能性对少数由产气杆菌引起的急性气肿性胆囊炎中摄胆囊区平片可发现胆囊壁和腔内均有气体存在

　　纠正水电解质紊乱 本病失水失钠和失钾者较多见可根据病情酌定输液总量和成分儿童每日补液量约～ml/kg成人～ml/d其中％～％葡萄糖液约占／～／生理盐水约占／～／并加适量氯化钾

　　抗休克 迅速补充有效循环血容量除补充晶体溶液外应适当输血浆新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液血压不升者可配合血管活性药物治疗如α-受体阻滞剂β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用

　　抗生素 控制肠道内感染可减轻临床症状常用的抗生素有：氨基苄青霉素（～g/d）氯霉素（g／d）庆大霉素（～万u/d）卡那霉素（g/d）舒氨西林（．g/d）复达欣g/d或多粘菌素和头孢菌素等般选种联合应用

　　肾上腺皮质激素 可减轻中毒症状抑制过敏反应对纠正休克也有帮助但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险般应用不超过～天；儿童用氢化可的松每天～mg/kg或地塞米松～．mg/d；成人用氢化可地松～mg/d或地塞米松～mg／d均由静脉滴入

　　对症疗法 严重腹痛者可予度冷丁；高热烦躁者可给予吸氧解热药镇静药或予物理降温

　　抗毒血清 采用Welchii杆菌抗毒血清～u静脉滴注有较好疗效

　　（）外科手术治疗 下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔；②严重肠坏死腹腔内有脓性或血性渗液；③反复大量肠出血并发出血性休克；④肠梗阻肠麻痹⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症手术方法：①肠管内无坏死或穿孔者可予普鲁卡因肠系膜封闭以改善病变段的血循环；②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合；③肠坏死或肠穿孔者可作肠段切除穿孔修补或肠外置术

　　对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎可考虑先用非手术疗法控制炎症待进步查明病情后进行择期手术对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔应及时进行手术治疗但必须作好术前准备包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调以及应用抗生素等非手术疗法对大多数（约～％）早期急性胆囊炎的病人有效此法包括解痉镇痛抗生素的应用纠正水电解质和酸碱平衡失调以及全身的支持疗法在非手术疗法治疗期间必须密切观察病情变化如症状和体征有发展应及时改为手术治疗特别是老年人和糖尿病患者病情变化较快更应注意据统计约／的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔对于急性非结石性胆囊炎病人由于病情发展较快般不采用非手术疗法宜在作好术前准备后及时进行手术治疗关于急性胆囊炎应用抗生素的问题由于胆囊管已阻塞抗生素不能随胆汁进入胆囊对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用胆囊炎症的发展和并发症的发生与否并不受抗生素应用的影响但是抗生素的应用可在血中达到定的药物治疗浓度可减少胆囊炎症所造成的全身性感染以及能有效地减少手术后感染性并发症的发生对发热和白细胞计数较高者特别是对些老年人或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人全身抗生素的应用仍非常必要般应用广谱抗生素如庆大霉素氯霉素先锋霉素或氨苄青霉素等并常联合应用

　　手术治疗：目前对于手术时机的选择还存在着争论般认为应采用早期手术早期手术不等于急诊手术而是病人在入院后经过段时期的非手术治疗和术前准备并同时应用B超和同位素等检查进步确定诊断后在发病时间不超过小时的前提下进行手术早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率对非手术治疗有效的病人可采用延期手术（或称晚期手术）般在个星期之后进行

　　手术方法有两种种为胆囊切除术在急性期胆囊周围组织水肿解剖关系常不清楚操作必须细心此免误伤胆管和邻近重要组织有条件时应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形另种手术为胆囊造口术主要应用于些老年病人般情况较差或伴有严重的心肺疾病估计不能耐受胆囊切除手术者有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者也可先作胆囊造口术胆囊造口术可在局麻下进行其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症使病人渡过危险期待其情况稳定后般于胆囊造口术后个月再作胆囊切除以根治病灶对胆囊炎并发急性胆管炎者除作胆囊切除术外还须同时作胆总管切开探查和T管引流

　　随着老年人群中胆石症的发病率增加老年胆囊炎患病人数也不断增多老年人的胆囊炎在其发病中有其特殊性：①临床表现比较模糊般化验检查结果常不能确切地反应病变的严重程度容易发生坏疽和穿孔常伴有心血管肺肝和肾等内脏的合并症；②全身抗病能力与免疫功能低下对手术耐受性差手术后并发症与死亡率均较般人高特别急症手术后的死亡率更高有时可达～％故对老年胆囊炎病人的治疗应首先考虑非手术治疗如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术但在另方面如手术指征明确仍应积极早期手术手术内容从简如胆囊造口术等以暂时缓解急症情况