体检发现

　　贫血外貌皮肤可见瘀点瘀斑牙龈渗血或伴牙龈增生淋巴结肿大胸骨中下段压痛肝脾轻中度肿大

　　辅助检查

　　血象：血红蛋白血小板进行性减少白细胞计数可增高或减少分类可见原始或幼稚细胞

　　骨髓象：增生活跃至极度活跃可伴骨髓纤维化或骨髓坏死按增生细胞的系列不同分为急性非淋巴细胞白血病（ANLL）及急性淋巴细胞白血病（ALL）其骨髓特点如下：

　　⑴ ANLL ： ① M型（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞≥％（非红系细胞）早幼粒细胞少见中幼粒细胞以下阶段不见或罕见；可见Auer小体红系巨核细胞系增生受抑

　　 ② M型（急性粒细胞白血病部分分化型）：粒系明显增生可见Auer小体；红系巨核细胞系增生受抑根据粒细胞分化程度不同又分为：Ma型：原粒细胞％～％（非红系细胞）单核细胞<％早幼粒细胞以下阶段>％ Mb型：原始及早幼粒细胞明显增多但以异常的中性中幼粒细胞增生为主其胞核常有核仁核浆发育明显不平衡此类细胞>％

　　③ M型（急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病）：以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主此类细胞>％（非红系细胞）；易见Auer小体；红系巨核细胞系增生受抑根据粒细胞分化程度不同又分为：Ma型（粗颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒粗大密集或融合Mb型（细颗粒型）：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

　　④ M型（急性粒－单核细胞白血病）：粒系单核细胞系增生红系巨核细胞系增生受抑根据粒系单核细胞系形态不同又分种类型：Ma：原始和早幼粒细胞增生为主单核细胞系≥％（非红系细胞）Mb：原幼单核细胞增生为主原粒和早幼粒细胞>％（非红系细胞）Mc：原始细胞即具粒细胞系又具单核细胞系形态特征者>％（非红系细胞）MEo：除具上述特点外还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒占％～％（非红系细胞）

　　⑤M型（急性单核细胞白血病）：单核细胞系增生可见细小Auer小体；红系粒系及巨核细胞系增生受抑根据单核细胞分化程度不同又分为：Ma型（未分化型）：原始单核细胞≥％（非红系细胞）Mb型（部分分化型）：原始幼稚>％原始单核细胞<％（非红系细胞）

　　⑥M型（红白血病）：红细胞系>％且有形态学异常非红细胞系原粒细胞（或原始＋幼稚单核细胞>％（非红系细胞）；若血片中原粒细胞或原单核细胞>％骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始＋幼稚单核细胞>％巨核细胞减少

　　⑦M型（急性巨核细胞白血病）：原巨核细胞>％红系粒系增生相对抑制

　　⑵ALL ： ① L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高以小淋巴细胞为主；核圆形偶有凹陷与折叠染色质较粗结构较致核仁少不清楚；胞浆少轻或中度嗜碱

　　②L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高淋巴细胞大小不以大细胞为主；核形不规则凹陷与折叠易见染色质较疏松结构不致核仁较清楚个或多个；胞浆量较多轻或中度嗜碱

　　③L型：原始和幼稚淋巴细胞明显增生比例增高但细胞大小较致以大细胞为主；核形较规则染色质呈均匀细点状核仁个或多个较明显呈小泡状；胞浆量多深蓝色空泡常明显呈蜂窝状

　　细胞化学染色：

　　⑴过氧化物酶及苏丹黑染色：急淋细胞呈阴性（阳性<％）；急粒细胞呈强阳性；急单细胞呈阳性或弱阳性

　　⑵糖原染色：急淋细胞呈阳性（粗颗粒或粗块状常集于胞浆侧）；急粒急单细胞呈弱阳性（弥散性细颗粒状）；红白血病：幼红细胞呈强阳性

　　⑶非特异性酯酶染色：急单细胞呈强阳性能被氟化钠明显抑制（>％）；急粒细胞呈阳性或弱阳性氟化钠轻度抑制（<％）；急淋细胞般呈阴性

　　⑷中性粒细胞碱性磷酸酶染色：急淋白血病积分增高或正常；急粒白血病明显减低；急单白血病可增高或减低

　　有条件应做免疫学细胞遗传学及基因分型

　　（.）纠正贫血：显著贫血者可酌情输注红细胞或新鲜全血；自身免疫性贫血可用肾上腺皮质激素丙酸睾丸酮或蛋白同化激素等

　　（）控制出血：对白血病采取化疗使该病得到缓解是纠正出血最有效的方法但化疗缓解前易发生血小板减少而出血可口服安络血预防之有严重的出血时可用肾上腺皮质激素输全血或血小板急性白血病(尤其是早粒)易并发DIC经确诊要迅速用肝素治疗当DIC合并纤维蛋白溶解时在肝素治疗的同时给予抗纤维蛋白溶解药(如对羧基苄胺止血芳酸等)必要时可输注新鲜血或血浆

　　（）高尿酸血症的防治：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时可因大量白细胞被破坏分解使血尿酸增高有时引起尿路被尿酸结石所梗阻所以要特别注意尿量并查尿沉渣和测定尿酸浓度在治疗上除鼓励病人多饮水外要给予嘌呤醇mg/kg·d分次口服连续～天；当血尿酸>um/L时需要大量输液和碱化尿液

　　.化学治疗：化疗是治疗急性白血病的主要手段可分为缓解诱导和维持治疗两个阶段其间可增加强化治疗巩固治疗和中枢神经预防治疗等缓解诱导是大剂量多种药物联用的强烈化疗以求迅速大量杀伤白血病细胞控制病情达到完全缓解为以后的治疗打好基础所谓完全缓解是指白血病的症状体征完全消失血象和骨髓象基本上恢复正常急性白血病末治疗时体内白血病细胞的数量估计为×～；经治疗而达到缓解标准时体内仍有相当数量的白血病细胞估计在～以下且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血病细胞的浸润维持治疗量系列的小剂量较缓和的治疗方案进行较长时间的延续治疗目的在于巩固由缓解诱导所获得的完全缓解并使病人长期地维持这种“无病”状态而生存最后达到治愈巩固治疗是在维持治疗以后维持治疗以前在病人许可的情况再重复缓解诱导方案强化治疗是在维持治疗的几个疗程中间再重复原缓解诱导的方案中枢神经预防性治疗宜在诱导治疗出现缓解后立即进行以避免和减少中枢神经系统白血病发生个完整的治疗方案应遵循上述原则进行

　　()急性淋巴细胞白血病的治疗

　　①缓解诱导治疗：治疗ALL常用的化疗方案是VP方案以VP方案为基础再与DRN(柔红霉素)ADM(阿霉素)Ara-cL-ASP(左旋门冬酰胺酶)和-MP等药物组成许多有效的多药联用方案儿童初治病例CR(完全缓解)率可达％～％；成人亦可达％～％多药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗常用方案见表

　　表  急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

表  急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案

化疗方案                    剂量                                           用药方法
VP方案                    VCR mg                                   静注第天 每周次
         　                    PDN mg                                分次口服第－天
DVP方案                 DRN mg/kg                             静注第天每周次 ～周为疗程 
                                 VCR .mg/m                         静注第天每周次 
                                 PDN mg/m                          口服第～天
POMP方案              PDN mg/d                             分次口服 天为疗程
                                VCR mg                                   静注第天
                                MTX mg                                 静注第天
                                -MP mg                             口服
VDCP方案            DRN mg/m·d                    静注第天 周为疗程
                               VCR mg                                    静注第天
                              CTX .-./m                          静注第天
                              PDN -mg/m·d               口服第－天后减量
DVP+ASP方案    VCR mg                                     静注第天每周次 第天作骨髓检查如仍有白血病细胞再用DRNmg/m周为疗程 
                             DRN mg/m                            静注第天 
                             PDN mg/m                            分次口服第－天
                             L-ASP u/m                          静注第－天

　　注：VPDVP方案适用于儿童病例

　　②维持治疗：凡用上述方案达到CR后应继续用原方案巩固疗效用VP和VDP方案者应再继续～周；用POMP方案者可再用两个疗程缓解期间用-MPlmg／d连续口服天继之给CTXmg静注；间歇天再给MTXlmg静注或口服第天；间歇天后依次重复上述治疗

　　③复发的治疗：可继续使用VP方案或Ara-C-mg每日次静注共次或DRNlmg／kg·d静注共天

　　()急性非淋巴细胞性白血病的治疗

　　①缓解诱导：治疗方案见表-

　　化疗方案                               剂量                                  用药方法
DA方案                             DRN ～mg/M·d            静注第～天 间隔～周重复 
                                          Arc-c ～mg/M             分次口服第～天
VPP方案                          VCR mg                                    静注第天 间隔～周重复治疗 
                                         Ara-C ～mg                   静注第天
                                         DRN mg                                  静注第天
COAP方案                      CTX mg                                静注第天 每隔周重复治疗
                                        VCR mg                                     静注第天
                                        Ara-c ～mg                    静滴共天
                                        PDN mg/d                            分次口服
HOP方案                       VCR mg                                    静注第天 间隔～周重复 
                                       HRT ～mg                              静滴小时滴完；第天
                                       PDN mg/d                              分次口服第～天

　　注：VPP方案可以ADM代之DRN剂量为mg同静注第天

　　②维持治疗：般以MTXlmg肌注或口服-MPlmg／dCTXmg／m口服每周次长期维持并在维持治疗开始后的l／个月加用原诱导方案巩固强化个月后每半年次至少～年

　　()小儿ALL治疗方案

　　①缓解诱导：(VP方案及变换) )VCR．mg／m／周连用周)PDNmg／m／日)或者加ADMmg／m第天

　　②中枢神经系统白血病预防治疗：MTXlmg／m(大剂量：mg／m)鞘内注射每周
次连用周；另外加用Gy(rad)头盖照射

　　③缓解期维持治疗：

　　方案l——⑥-MPmg／m连续口服⑥VCR．mg／m第l天每周l周期①PDNlmg／m／d连用天

　　方案——＠MTXlmg／m静注每周与下述之药交替⑥VCR．mg／ml天②PDNmg／m／d连用天每周与MTX交替①-MPlmg／m／d×天

　　方案——⑧MTXl～mg／m静注每周与下述之药交替⑥VCR．mg／m第天每周与MTX交替②PDNmg／m／d连用天①-MPl～mg／m／d×天

　　()小儿ANLL的化疗

　　VAPA方案是种多药强化的序贯式综合治疗程序经历个月的治疗不包括有CNS预防治疗对小儿ANLL治疗效果尤其是长时期的缓解确有较大改善VAPA方案组织及用法如下：

　　治疗程序Ⅰ——ADMmg／m／日静脉注射第天Ara-Cmg／m／日静脉注射第～天上药每～周为周期共个周期

　　治疗程序Ⅱ——ADMmg／m／日静脉注射第天；Ara-Cmg／m／日静脉注射第l～天；上药每周为周期共个周期

　　治疗程序Ⅲ——vcRl．mg／m／d静脉注射第l天；Me-PDNmg／m／日静脉注射第l～天；

　　－MPmg／m／日静脉注射第～天；MTX．mg／m／日静脉注射第～天；上药每周为周期共个周期

　　治疗程序Ⅳ——Ara-Cmg／m／日静脉注射第l～天每～周为周期共个周期

　　．中枢神经系统(CNS)白血病的防治

　　CNS白血病和脑膜白血病都可治疗首选药物以MTX做鞘内注射但多数预后不佳因此要强调CNS的预防治疗般是MTX．～．mg／kg／次或mg／m／次(极量．mg)鞘内注射直至症状缓解其后再于～周间以同药同剂量鞘内注射以防止复发亦可放射治疗如Co颅脑照射脊髓照射

　　．放射治疗

　　()脾脏照射：脾肿大疼痛不能手术者照射量～cGy／～次至天

　　()硬膜外浸润压迫脊髓：照射野上下均超出病灶区个椎体照射量为～cGy／次照射次后改为cGy／次照射次

　　()中枢神经系统照射：主要用于病部白细胞计数增高T细胞型血小板减少淋巴结及脾脏肿大明显者①预防性照射经化疗症状缓解后开始照射全颅采用两侧野对穿照射照射量为～cGy②治疗性照射：联合化疗全颅照射cGy③复发治疗：行中枢性照射颅部～cGy骨髓～cGy

　　()全射量髓消除：cGy／次用天

　　另外对髓外局部病灶可局部照射非姑息治疗放疗应联合使用大剂量肾上腺皮质激素也可同时使用MTX＋Ara-C+氢化考的松椎管内注射

　　．免疫治疗：本病虽行长时间的巩固强化治疗但体内仍残留定数量的白血病细胞用化疗不能达到将其彻底消灭的目的依靠人体的免疫可能消灭这些残留的白血病细胞近年来免疫治疗已逐渐被临床应用常用的药物有BCGTFIFN等

　　．骨髓移植对ANLL疗效较好①同基因骨髓移植供者为同卵孪生子②同种异基因骨髓移植供者为患者的兄弟姐妹③自体骨髓移植不需选择供者易推广