高尿酸血症是痛风的重要标志当尿酸生成增多或/和尿酸排出减少时均可引起血中尿酸盐浓度增高尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物血尿酸盐浓度和嘌呤代谢密切相关嘌呤代谢的反馈调节及尿酸合成途径见图

　　图  嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径

　　嘌呤代谢的第步及其反馈抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸（PRPP）+谷氨酰胺→氨基磷酸核糖+谷氨酸）由磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶（PRPPAT）所催化有几种可能机制使嘌呤合成增加：①底物PRPP或/和谷胺酰胺增多；②酶的量或活性增加或对嘌呤核苷的反馈抑制的敏感性降低；③腺苷酸或鸟苷酸减少从而对酶的抑制降低时均可使嘌呤合成增加而异致尿酸生成增多在部分高尿酸血症患者是由次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶（HGPRT）缺乏引起此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤转换成鸟苷酸当HGPRT缺少时PRPP消耗减少PRPP积聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多

　　有小部分原发性痛风患者尿酸的生成并不增加高尿酸血症的形成主要是由肾脏的清除减退所致肾脏对尿酸盐的排泄是个复杂的过程尿酸盐可自由透过肾小球但滤过的尿酸盐几乎完全被近曲小管所吸收（分泌前再吸收）而后肾小管分泌尿酸盐分泌后的尿酸盐又有部分被吸收（分泌后再吸收）当肾小球的滤过减少或肾小管对尿酸盐的再吸收增加或肾小管排泌尿酸盐减少时均可引起尿酸盐的排泄减少导致高尿酸血症

　　继发性痛风及高尿酸血症患者除由于血液病及化疗放疗时细胞核破坏过多核酸分解加速使尿酸来源增加外大多由于尿酸排泄减少所致尤其是各种肾脏疾病及高血压性肾血管疾病晚期肾功能衰竭致使尿酸滞留体内有时可达很高水平此外当乳酸或酮酸浓度增高时肾小管对尿酸的排泌受到竞争性抑制而排出减少药物如双氢克尿塞利尿酸速尿吡嗪酰胺小剂量阿司匹林等均能抑制尿酸排泄慢性铅中毒亦能使尿酸排泄受抑制结果均能导致高尿酸血症

　　（）痛风性关节炎  痛风的急性发作是尿酸钠盐（简称尿酸盐）在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应尿酸盐的溶解度在正常生理情况下即pH.温度℃时为.mg/dl当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱和状态时在某些诱发条件下如损伤局部澷芭降低局部pH降低或全身疲劳酗酒等则易结晶析出尿酸盐结晶可趋化白细胞白细胞和关节囊滑膜内层细胞吞噬尿酸盐后在数分钟内可释放白烯B（LTB）和糖蛋白化学趋化因子体外试验也表明单核细胞亦可受尿酸盐结晶刺激并释放白细胞介素Ⅰ（IL-）能引发痛风炎症并使之加剧这些因子的产生能被秋水仙碱所抑制因此秋水仙碱能有效地制止痛风发作尿酸盐结晶被细胞吞噬后很快使吞噬溶酶体膜破坏释放水解酶引起白细胞坏死释出激肽等多种炎症因子导致急性炎症发作细胞器的磷脂膜如含有胆固醇和睾丸酮则对尿酸盐导致的胞浆溶解反应敏感如含β雌醇则有抗拒性这可解释痛风好发于男性及绝经期妇女下肢关节尤其趾承受压力最大容易损伤且局部温底低故为痛风性关节炎的好发部位

　　（）痛风石（tophi）  痛风石是痛风的特征性病变尿酸盐沉积为细小针状结晶产生慢性异物反应周围被上皮细胞巨核细胞所包围有时还有分叶核细胞的浸润形成异物结节即所谓痛风石常发生于关节软骨滑囊耳轮腱鞘关节周围组织皮下组织和肾脏间质等处引起相应症状关节软骨是最常见的有时是惟的尿酸盐沉积的部位引起软骨的退行性变化导致血管翳形成滑囊增厚软骨下骨质破坏及周围组织纤维化可发展为关节强硬和关节畸形

　　（）痛风的肾脏病变  痛风患者常有肾脏损害主要有种变化：

　　.痛风性肾病  痛风肾的特征性组织学表现为肾髓质或乳头处有尿酸盐结晶其周围有圆型细胞和巨大细胞反应痛风病人尸检中有较高的上述痛风肾表现并常伴有急性和慢性间质炎症性改变纤维化肾小管萎缩肾小球硬化和肾小动脉硬化般认为痛风性肾病属轻度缓慢进行性病变但常因掺杂高血压肾动脉硬化尿路结石和尿路感染等因素而使痛风的肾脏改变无论在发生发展病理和预后上都变得非常复杂

　　.急性梗阻性肾病  由于尿酸（非尿酸盐）结晶在肾集合管肾盂肾盏及输尿管内沉积而使尿流阻塞发生急性肾功能衰竭常见于血尿酸盐重度增高的患者如骨髓增生性疾病化疗或放疗时尿酸盐大量生成所致

　　.尿酸性肾结石  痛风患者肾结石的发生率较正常人高倍约为%～%%为单纯性尿酸（非尿酸盐）结石%为尿酸和草酸钙结石余为草酸或磷酸钙结石结石的发生率随血尿酸盐浓度的增高尿尿酸排出量的增多而增加当血尿酸盐＞mg/dl或尿酸排出＞mg/d时半数病人有肾结石尿酸的pKa为.在血浆pH.时%以上呈离子状态（尿酸钠盐）而在尿pH.时%为非离子状态（尿酸）每ml尿中仅溶解mg尿酸持续性的酸性尿使尿酸结石易于形成碱化尿液至pH.时尿酸溶解度可增加倍

　　（）本病可分原发性和继发性两大类见表：

　　表  痛风及高尿酸血症分类

类型	尿酸代谢紊乱	遗传特性
原发性
（）原因未明
.尿尿酸排	产生过多和/或肾清除减少	多基因性
.尿尿酸排出增多	产生地多：有或无肾清除减少	多基因性
（）伴有酶及代谢缺陷
.PRPP合成酶活性增加	产生过多；PRPP合成增加	X-伴性
.HGPRT部分缺少	产生过多；PRPP浓度增加	X-伴性
继发性
（）伴有嘌呤合成增多
.HGPRT完全缺乏	产生过多；Lesch Nyhan综合征	X-伴性
.葡萄糖-磷酸酶缺乏	产生过多和肾清除减少；糖原累积病Ⅰ型（Von Gierke病）	常染色体隐性
（）伴有核酸转换增加	产生过多；如慢性溶血性贫血红细胞增多症骨髓增生性疾病及化疗时或放疗时
（）伴有肾清除尿酸减少	肾功能减退；由于药物中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加

　　（）滑囊液检查  急性期如踝膝等较大关节肿胀时可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶有诊断意义 光学显微镜检查的阳性率仅及旋光显微镜的半数滑囊液分析也有帮助白细胞计数般在～之间可达主要是分叶核粒细胞

　　（）X线检查  早期急性关节炎除软组织肿胀外关节显影正常反复发作后才有骨质改变首先为关节软骨缘破坏关节面不规则关节间隙狭窄病变发展则在软骨下骨质及骨髓内均可见痛风石沉积骨质呈凿孔样缺损无率缺损范围大小其边缘均锐利缺损呈半圆形或连续弧形的形态骨质边缘可有增生反应（图）

　　图 痛风

　　左趾趾跖及趾间关节有圆凿样缺损并有骨疣

　　（）痛风石特殊检查  对痛风结节可作活组织检查或特殊化学试验（Murexide）鉴定还可作紫外线分光光度计测定及尿酸酶分解测定

　　.秋水仙碱  对本病有特效开始每小时.mg或每小时mg至症状缓解或出现噁心呕吐腹泻等肠胃道副反应时停用般约需～mg症状可在～小时内减轻～小时内控制以后可给.mg每日次维持数天后停药肠胃道反应过于剧烈者可将此药～mg溶于ml生理盐水中于～分钟内缓慢静脉注入但应注意勿使药物外漏视病情需要～小时后可再注射有肾功能减退者小时内不宜超过mg由于临床疗效卓著对诊断困难病例可作试验性治疗有助于鉴别诊断在秋水仙碱治疗过程中应注意白细胞降低及秃发等反应

　　.保泰松或羟基保泰松  有明显抗炎作用且能促进尿酸排出对发病数日者仍有效初剂量为.～.g以后每～小时.g症状好转后减为.g每日次连服数日停药本药可引起胃炎及水钠潴留在活动性溃疡病患者及心脏功能不全者忌用白细胞及血小板减少的副反应偶有发生

　　.消炎痛  初剂量～mg每小时次症状减轻后mg每日～次连服日疗效与保泰松相仿副作用有胃肠道刺激水钠潴留头晕头痛皮疹等有活动性消化性溃疡者禁用

　　.布洛芬（ibuprofen异丁苯丙酸）  为非固醇类消炎止痛药.～.g每日～次可使急性症状在天内迅速控制本药副作用较小对血象及肾功能无明显影响偶有肠胃道反应及转氨酶升高

　　.炎痛喜康（piroxicanum）  药效时间长每日mg次顿服偶有肠胃道反应长期用药应注意血象及肝肾功能

　　.萘普生（naproxen消痛灵）  非固醇类消炎止痛药抗炎作用为保泰松的倍镇痛作用为阿司匹林倍胃肠道反应较小口服每天～mg分两次服用

　　.ACTH及强的松  对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时可采用ACTHmg加入葡萄糖中静脉滴注或用～mg发次肌内注射此药疗效迅速但停药后易于“反跳”复发可加用秋水仙碱.mg日次以防止“反跳”也可用triamicinolone hexacetonide ～mg注入关节炎区治疗口服强的松亦有速效但停药容易复发且长期服用激素易致糖尿病高血压等并发症因此尽量不用

　　（）间隙期及慢性期治疗  为了预防痛风急性发作防止各种并发症的发生在此阶段仍须积极治疗

　　.般处理  饮食控制很重要避免进食高嘌呤饮食动物内脏骨髓海味蛤蟹等含嘌呤最丰富；鱼虾类肉类豌豆菠菜等亦含定量嘌呤；蔬菜水果牛奶鸡蛋等则不含嘌呤肥胖患者必须减少热卡的摄取降低体重宜多饮水以利尿酸排出避免过度劳累紧张饮酒受冷受湿及关节损伤等诱发因素

　　.降低血尿酸药物的应用  在经饮食控制而血尿酸浓度仍在～mg/dl以上者；每年急性发作在两次以上者；有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者；有肾结石或肾功能损害者；均有应用降血尿酸药物的指征用药后如能使血尿酸维持在正常或接近正常的水平常可防止痛风急性发作防止痛风石形成减轻肾脏损害抗高尿酸血症的治疗有促进尿酸排泄和抑制尿酸合成两组药物此两组药物均无消炎止痛作用且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环诱致急性关节炎发作的可能因此不宜在急性期应用在选择哪组药物上常根据患者肾脏功能及小时尿酸排出量决定每日排出尿酸量低于mg及肾功能良好者可用排尿酸药在肾功能减退及每日排出尿酸量高于mg者选用抑制尿酸合成药在血尿酸增高明显及痛风石大量沉积的病人亦可两者合用有使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用

　　排尿酸药目前常用的有以下种：

　　（）羧苯磺胺（probenicid 丙磺舒）：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收而致利尿酸作用为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害及肾结石的副作用应用此药常自小剂量开始初用.g每日次两周内增至.g每日次最大剂量每日不超过g约%病人发生皮疹发热肠胃刺激肾绞痛及激起急性发作等副作用

　　（）苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：是保太松的衍生物抑制肾小管对尿酸的再吸收排尿酸作用较丙磺舒强自小剂量开始mg每日次渐增至mg每日次每日最大剂量为mg和丙磺舒合用有协同的疗效此药对胃粘膜有刺激作用溃疡病患者慎用

　　（）苯溴马龙（benzbromarone）：为强有力的利尿酸药在欧洲广泛应用已有多年每日次～mg毒性作用轻微不影响肝肾功能很少发生皮疹发热但可有肠胃道反应肾绞痛及激发急性关节炎发作

　　在排尿酸药物治疗过程中须口服碳酸氢钠每日～g以碱化尿液并多饮水保持每日尿量在ml以上以利尿酸排出

　　抑制尿酸合成药物至目前为止只有异嘌呤醇（allopurinol）此药能抑制黄嘌呤氧化酶使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸其本身则在人体内渐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤（oxipurinol）经尿排出并能在PRPP存在下转变成相应核苷酸消耗了PRPP还可以抑制PRPPAT使IMP合成减少因而能迅速降低血尿酸浓度抑制痛风石及肾尿酸结石合成并促使痛风石溶解剂量mg每日次可增至mg每日次与排尿酸药物合用可加强疗效但般不需联用个别病人可有发热过敏性皮疹腹痛腹泻白细胞及血小板减少甚而肝功能损害等副作用停药及给予相应治疗般均能恢复偶有发生坏死性皮炎则病情严重应即抢救治疗用药期间也可发生尿酸转移性痛风发作可辅以秋水仙碱治疗

　　.秋水仙碱的应用  在痛风反复发作的病人慢性炎症不易控制虽经上述治疗有时仍有局部关节酸痛或急性发作此时可用小剂量秋水仙碱维持每日.mg或mg往往足以使症状得到控制但应注意秋水仙碱对骨髓的抑制和对肝肾功能的损害

　　.其他  对有高血压冠心病肥胖症尿路感染肾功能衰竭等伴发或并发症者须进行对症治疗关节活动困难者须予以理疗和锻炼痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除

　　（）无症状高尿酸血症的治疗  各家意见不般认为血尿酸盐的浓度在～mg/dl以下者不须药物治疗但应避免过食（特别是高嘌呤饮食）酗酒过劳创伤及精神紧张等诱致急性发作的因素血尿酸过高者应予异嘌呤醇治疗

　　（）继发性痛风的治疗  除治疗原发疾病外对痛风的治疗原则同前述降低血尿酸以异嘌呤醇为首选由于尿酸生成和排出较多排尿酸药易加重肾脏负担而不取

　　（）化脓性关节炎与创伤性关节炎  痛风初发时常易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆但后两者血尿酸盐不高滑囊液检查无尿酸盐结晶创伤性关节炎常有较重受伤史化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞培养可得致病菌可作鉴别

　　（）蜂窝织炎  痛风急性发作时关节周围软组织常呈明显红肿若忽视关节本身的症状极易误诊为蜂窝织炎后者血尿酸盐不高畏寒发热及白细胞增高等全身症状更为突出而关节疼痛往往不甚明显注意鉴别不难诊断

　　（）假性痛风  为关节软骨钙化所致大多见于老年人以膝关节最常累及急性发作时症状酷似痛风但血尿酸盐不高关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰白X线片示软骨钙经

　　（）银屑病（牛皮癣）关节炎  常不对称性累及远端拽间关节伴关节破损残废关节间隙增宽趾（指）端骨质吸收骶髂关节也常累及临床表现酷似类风湿关节炎伴有血尿酸增高者%与痛风不易区别

　　（）其他关节炎  急性期须与红斑狼疮复发性关节炎及Reiter综合征鉴别慢性期则须与肥大性关节病创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别血尿酸检查有助诊断