感染性休克的发病机理极为复杂目前的研究已深入到细胞亚微结构及分子水平当机体抵抗力降低时侵入机体或体内正常寄居的病原得以大量繁殖释放其毒性产物并以其为动因激活人体体液和细胞介导的反应系统产生各种炎性介质和生物活性物质丛而引起机体系列病理生理变化使血液动力学发生急剧变化导致循环衰竭

　　般认为G－菌胞壁脂多糖（Lipopoly saccharideLPS）G+菌菌壁磷壁酸（teichoicacid）及肽糖酐（pepticlog lycan）；霉菌的酵母多糖（Zymosan）；金葡萄的毒素（中毒休克综合症毒－TSST－）等可直接损伤组织细胞或形成抗原抗体复合物损伤组织细胞引发感染性休克至于病毒立克次体和寄生虫的毒性物质尚未弄清既往对感染性休克发病机理的研究主要集中在G－菌菌壁脂多糖（LPS）与各体液途径的相互作用上而目前研究的焦点集中于被刺激的巨噬细胞和其释放的细胞因子方面

　　（）生物活性物质细胞因子在感染性休克发病机理中的作用

　　生物活性物质的作用LPS磷壁酸肽糖酐TSST―酵母多糖等可经替代途径（alternative pathway）和经典途径（Classical pathway）激活补体经典途径可由抗原体复合物激活替代途径由上述产物直接激活补体激活产生的CbCa具有激肽样作用使血管通透性增加产生CaCa称过敏毒素能使肥大细胞血流中的嗜硷细胞释放组织胺引起血管扩张通透性增加形成局部水肿还使平滑肌痉挛；中性粒细胞活化中性粒细胞聚集并粘附于血管内皮细胞上进而血小板凝集血栓形成最后导致血流力学改变诸多因素造成组织血管内皮细胞损伤细胞膜损伤导致胞膜磷脂在磷酯酶作用下释放花生烯酸（Arachidonic acid）后者经环氧化酶或脂氧化酶作用分别产生前列腺素类(prostaglandinPGs)前列环素(prostacyclinPGI)血栓素(thromboxaneTXA)和白烯(LeucotrieneLT)等这些生物活性物质具有强烈损害血管影响血管张力促发微血管通透性增加和血小板凝集作用组织缺血缺氧氧自由基增加溶酶体―羟色按血小板活化因子纤溶酶原活化素释放导致循环障碍

　　LPS磷壁酸肽糖酐还直接激活内凝血系统和使内皮细胞巨噬细胞受损产生组织因子激活外凝血系统从而导致凝血机制障碍和DIC发生

　　由于上述过程的作用使前激肽酶变成激肽酶激肽酶酶解激肽原释放出缓激肽；再加上血管内皮细胞分解放出的弛缓因子巨噬细胞产生的氧化亚氮（Nitric oxide）心肌抑制因子(MDF)以及内源性阿片类(Opiod)释放入血均可见血压下降

　　细胞因子的作用

　　（）白细胞间素―I（Interleukin―IL―）当机体各种吞噬细胞吞噬病原体内毒素肽糖酐酵母聚糖或免疫复合物后吞噬细胞则合成分泌IL―IL―发挥多种生物活性已知有：①IL―刺激下丘脑部位血管内皮细胞释放前列腺素（PG）引起发热；②可使血管内皮细胞产生前列环素（PGI）前凝血物质抗纤溶酶原抑制因子血小板激活因子从而促进DIC；③使碱性粒细胞释出组织胺中性粒细胞释出溶酶体酶进步损伤血管和组织；④兴奋ACTH/内啡肽中枢释放内啡肽内啡肽拮抗儿茶酚胺使平滑肌松弛血管渗透性增强血压下降；⑤促使肿瘤坏死因子（TNF）产生损伤血管内皮；⑥促进补体C等的合成损伤血管内皮；⑦促发骨髓中多核粒细胞成熟进入血循环；⑧使TH细胞产生白细胞间素―（IL―）使B细胞产生抗体等

　　（）肿瘤坏死因子（TNF） LPS在炎症局部或被血中巨噬细胞吞噬促使其合成分泌TNF有人发现LPS和LPS结合蛋白（LPS—binding protein）形成复合物后刺激巨噬细胞产生TNF的能力更强大鼠注射TNF可引起低血压呼吸加快如持续数小时则出现严重的代谢性酸中毒而死亡但如抗－TNF提前注射则有保护作用小鼠注射TNF后有发热反应且与剂量呈正比

　　（）微循环障碍的发生和发展微生物及毒素致机体反应释放的生物活性物质细胞因子相互作用相互影响造成组织细胞损伤功能失常特别是循环和微循环功能障碍乃是休克发生的中心环节

　　休克早期 近年不少作者通过动物实验发现感染性休克始发部位并非仅为微循环而是整个循环系统且微循环血管在开始不是痉挛而是扩张认为早期的结论是由于动物实验方法不合理即次大剂量内毒素或细菌注射来作动物模型体内产生大量儿茶酚胺致血管痉挛实际临床患者不可能是次大量内毒素或细菌进入而是少量持续或断续进入因而年欧洲感染性休克讨论会上纠正了以往的错误看法休克早期由于毒素对心肌的作用心肌收缩开始即稍有减弱但由于外周血管扩张心输出量减少而血管阻力亦低故呈现为高动力型即高排低阻型暖休克

　　休克中期 随着组织细胞血管内皮在前述细胞因子活性物质作用下血管通透性明显增加血液渗出血浆浓缩毛细血管外漏血管在血小板等释放的－羟色胺等血管活性物质作用下收缩外周阻力增加同时凡肌抑制因子释放使心肌收缩进步减弱心排血量减少结果形成低动力型即低排高阻型冷休克由暖休克过渡到冷休克时间长短依病因种属个体及年龄而异

　　休克晚期血液浓缩粘稠易凝加上病原体毒素及细胞因子对血管内皮的直接作用血小板的凝集及破坏激活了内凝血系统及外凝血系统导致先是播散性血管内凝血（DIC）随着即有继发性纤溶发生发展由于心博出量和血压进步降低此时细胞受损对钙摄入与排出受阻血管张力进步下降且对各种血管活性药物不起反应为了保证心脑的血液供给组织大量释放组织胺使皮肤肌肉肾肺肝胃肠道等血液灌注不足大量血液淤滞于毛细血管网使静压增高血浆外渗有效循环量再度减少这种病理生理过程终致血液动力严重改变组织器官从功能到形态发生改变形成多器官功能衰竭

　　（）主要脏器的病理变化

　　肺：感染性休克时肺的微循环灌注不足肺表面活性物质减少使大小肺泡不能维持定张力从而发生肺萎陷当肺部发生DIC时微血栓形成致肺组织淤血出血间质水肿肺泡有透明膜形成因而肺实变

　　心：休克时心肌纤维变性坏死或断裂间质水肿心肌收缩力减弱冠状动脉灌注不足心肌缺血缺氧亚细胞结构发生改变肌浆网摄Ca++能力减弱Na―K―ATP酶泵失活代谢紊乱酸中毒等可致心力衰竭

　　肾：休克时为保证心脑的血供血液量重新分配而致肾小动脉收缩使肾灌注量减少因此在休克早期就有少尿甚至间隙性无尿在严重而持续性休克时可造成肾小管坏死间质水肿致急性肾功衰竭并发DIC时肾小球血管丛有广泛血栓形成造成肾皮质坏死

　　脑：脑组织需氧量很高其糖元含量甚低主要依靠血流不断供给休克时脑灌注不足星形细胞发生肿胀而压迫血管血管内皮细胞亦肿胀造成微循环障碍和血液流态异常而加重脑缺氧致脑水肿

　　肝和胃肠：休克时易致缺氧持久的缺氧使肝脏代谢氨基酸和蛋白质分解产物的功能受损糖元耗竭肝小叶中央区出现肝细胞变性坏死胃肠粘膜在休克各期也同样存在微循环的变化缺血的粘膜损伤可以形成溃疡病人表现为呕吐或血便

　　在病人具备感染的依据后如出现下列症状可警惕感染性休克的发生

　　体温骤升或骤降：突然高热寒战体温达.～℃唇指发绀者或大汗淋漓体温不升者

　　神志的改变：经过初期的躁动后转为抑郁而淡漠迟钝或嗜睡大小便失禁

　　皮肤与甲皱微循环的改变：皮肤苍白湿冷发绀或出现花斑肢端与躯干皮温差增大可见甲皱毛细血管襻数减少往往痉挛缩短呈现断线状血流迟缓失去均匀性眼底可见小动脉痉挛提示外周血管收缩微循环灌流不足

　　血压低于./.kpa(/mmHg)心率快有心律紊乱征象休克早期可能血压正常仅脉压差减小也有血压下降等症状出现在呼吸衰竭及中毒性脑病之后

　　对严重感染的老年或儿童要密切观察临床症状的变化不能仅凭血压是否下降来诊断感染性休克某些时候感染性休克的早期症状是尿量减少

　　休克晚期除临床有瘀斑血倾向外P实验等检查有助于DIC的诊断

　　（）休克早期 机体应激产生大量儿茶酚胺可引起交感神经兴奋症状：呈现寒战高热个别严重病人可有体温不升反降低之表现血压正常或稍偏低但脉压差小面色苍白皮肤湿冷眼底检查可见动脉痉挛唇指轻度发绀神志清楚但表现有烦躁不安呼吸深而快尿量减少部分患者初期可表现为暖休克

　　（）休克中期 主要表现为低血压和酸中毒收缩压下降至.kpa(mmHg)以下者呼吸表浅且快心率快心音低钝皮肤湿冷可见花斑烦躁不安或嗜睡尿量减少表浅静脉萎陷抽取的血液极易凝固

　　（）休克晚期 可出现DIC和多器官功能衰竭

　　DIC时表现为顽固性低血压和广泛出血并有多脏器功能减退或衰竭的表现

　　急性心功能不全 呼吸突然增快紫绀心率快心音低钝心律失常心电图示心肌损害心律紊乱和传导阻滞等改变

　　急性肾功能衰竭尿量明显减少或无尿尿比重固定血尿素氮和血钾增高

　　休克肺 表现为进行性呼吸困难和紫绀吸氧不能缓解继而节律慢而不规则肺底可闻细湿罗音胸片示斑点状阴影或毛玻璃样病变血气分析动脉血氧分压低于.kpa(mmHg)

　　其它 脑功能障碍可致昏迷过性抽搐肢体瘫痪瞳孔呼吸改变等肝功衰竭引起肝昏迷黄疸等

　　（）病原学检查 为明确病因在应用抗生素前取血脑脊液尿便及化脓性病灶渗出物（包括厌氧培养）进行培养培养阳性者作药敏试验鲎溶解物试验有助于微量内毒素的检测

　　（）血气分析 休克早期主要表现为动脉血pH偏高氧分压降低（PaO）剩余碱（BE）不变休克发展至晚期则转为pH偏低PCO降低BE负值增大

　　（）血生化检查 血钠多偏低血钾高低不休克晚期尿素氮ALT均升高甚至出现高胆红素血症提示肝肾功能受损

　　（）DIC的检测指标 主要检查血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原定量血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracogulatin）优球蛋白溶解时间凝血酶凝结时间如前项不正常DIC诊断成立有条件时可快速检测FDP（纤维蛋白溶解产物）如超过正常则反映有血管内溶血（继发性纤溶）

　　（）DIC的检测指标：主要检查血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原定量血浆鱼精蛋白副凝试验优球蛋白溶解时间凝血酶凝结时间

　　抗休克治疗

　　补充血容量 感染性休克时由于缺氧及毒素的影响致使病人血管床容量加大及毛细血管通透性增高均有不同程度的血容量不足（据估计休克时毛细血管的总容积较正常大～倍）补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之

　　（）胶体液 低分子右旋糖酐（分子量～万）的主要作用是：①能防止红细胞血小板的互聚作用抑制血栓形成和改善血流；②提高血浆胶体渗透压拮抗血浆外渗从而达到扩充血容量的目的；③稀释血液降低血液粘稠度加快血液流速防止DIC的发生；其分子量小易从肾脏排泄且肾小管不重吸收具有定的渗透性利尿作用低分子右旋糖酐每日用量为～ml有出血倾向和心肾功能不全者慎用使用定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足时可适量使用血浆白蛋白或全血（有DIC时输血应审慎）

　　（）晶体液 平衡盐液生理盐水的应用可提高功能性细胞外液量保证定容量的循环量

　　扩容的原则是：先晶后胶先快后慢纠酸与保护心功并兼血容量已补足的依据为：①组织灌注良好神志清楚口唇红润肢端瘟暖紫绀消失；②收缩压＜.kpa(mmHg)脉压＞.kpa(mmHg)；③脉率＜次/min；④尿量＞ml/h；⑤血红蛋白回降血液浓缩现象消失

　　纠正酸中毒休克时都有酸中毒合并高热时更严重纠正酸中毒可以增强心肌收缩力改善微循环的郁滞（酸血症有促凝作用）但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注否则代谢产物不能被运走无法改善酸中毒般采用～%碳酸氢钠用量为轻度休克ml/d重症休克～ml/d可根据血液pH值的变化来加以调整用量羟甲基氨基甲烷（THAM）易透入细胞内有利于细胞内酸中毒的纠正具有不含钠离子和渗透性利尿等作用适用于需限钠的患者常用量.%THAM.ml/kg可提高CoCPvol%

　　防治微循环淤滞

　　（）血管活性药物的应用

　　①多巴胺：是去甲肾上腺素的前身对心脏的作用是兴奋β受体增加心肌收缩力使心排血量增加；对血管的兴奋作用主要是直接兴奋血管的α受体使血管收缩但作用弱小剂量对外周血管有轻度收缩作用但对内脏血管有扩张作用大剂量（μg/kg/分）则主要兴奋α受体使全身小血管收缩多巴胺增加心排血量的效果比去甲肾上腺素强比异丙基肾上腺素弱而升高血压的效果比异丙基肾上腺素强比去甲肾上腺素弱偶见多巴胺引起心律紊乱常用量～mg溶于ml%葡萄糖溶液内滴速每分钟～μg/kg在心肾功能不全的休克患者多巴胺的强心作用减弱而加速心率作用增强故应慎用

　　②阿拉明（间羟胺）：它可替代神经末稍贮存的去甲肾上腺素使去甲肾上腺素释放起作用因而是间接兴奋α与β受体阿拉明与去甲肾上腺素相比较阿拉明的血管收缩作用弱但作用慢而持久维持血压平稳常用剂量～mg溶于%葡萄糖溶液ml中静滴

　　③去甲肾上腺素：对α受体作用较β受体作用强前者使血管收缩后者加强心肌收缩力去甲肾上腺素虽然使血压升高但缩血管作用强使重要脏器血流灌注减少不利于纠正休克故目前很少用来升压

　　④异丙基肾上腺素：是种纯粹的β受体兴奋剂β受体兴奋时可增加心率及增加心肌收缩力同时可扩张血管解除微循环的收缩状态本药通过增加心率和减低外周阻力的机制使心排出量增加该药可引起心律失常常用剂量.mg于ml葡萄糖溶液中静滴

　　⑤酚妥拉明苯苄胺：属α肾上腺素能受体阻滞剂使微循环扩张改善血液灌注酚妥拉明作用迅速但维持时间短苯苄胺作用时间长扩张微血管改善微循环灌注对增加肾血液量有定作用苯苄胺常用剂量.～mg/kg体重于ml液体内静滴

　　（）抗胆碱能药物的应用 有良好的解除血管痉挛作用并有兴奋呼吸中枢解除支气管痉挛以及提高窦性心律等作用在休克时－用量可以很大病人耐受量也较大副作用小比阿托品易于掌握大剂量阿托可致烦躁不安东莨菪碱可抑制大脑皮层而引起嗜睡常用剂量阿托品～mg－ ～mg每隔～分钟静脉注射东莨菪碱.～.mg/kg每分钟静推次

　　（）防止血小板和红细胞的凝集

　　①低分子右旋糖酐（用法剂量同前）

　　②阿司匹林和潘生丁 阿司匹林可抑制体内前列腺素TXA的生成TXA有很强的血小板凝集作用且能使血管收缩也能延长凝血酶原时间潘生丁亦能抑制血小板凝集防止微血栓形成剂量为～mg/d分次肌注或静滴

　　③丹参 可解除红细胞的聚集改善微循环防止血流淤滞剂量为～ml/d加入低分子右旋糖酐内静滴

　　维护重要脏器的功能

　　心功能不全的防治 重症休克和休克后期常并发心功能不全其发生的原因主要是心肌缺血缺氧酸中毒细菌毒素电解质紊乱心肌抑制因子等的作用出现心功能不全征象时应严格控制输液速度和量除给予强心剂外可给多巴胺等血管活性药物以防血压下降同时给氧纠正酸中毒和电解质紊乱以及输注能量合剂纠正细胞代谢的失衡状态钠洛酮（Naloxone）是抗休克的理想药物它可使心搏出量增加血压上升并有稳定溶酶体膜降低心肌抑制因子的作用

　　肺功能的维护与防治肺为休克的主要靶器官之顽固性休克者常并发肺功能衰竭同时脑缺氧脑水肿等亦可导致呼吸衰竭因而凡休克患者必须立即用鼻导管或面罩给氧保持呼吸道的通畅及时清除呼吸道的分泌物必要时可做气管切开如有明确的休克肺发生应行间歇正压呼吸或给予呼气末正压呼吸可获定疗效

　　肾功能的维护 休克患者出现少尿无尿氮质血症等肾功能不全的表现其发生原因主要是由于有效循环血容量降低肾血流量不足所致肾损的严重程度与休克发生严重程度持续时间抢救措施密切相关积极采取抗休克综合措施维持足够的有效循环量是保护肾功的关键

　　脑水肿的防治 脑组织需要约%总基础氧耗量且对低氧非常敏感易致肺水肿的发生临床上可出现意识改变过性抽搐和颅内压增高征象甚至发生脑疝处理上应及时采取头部降温使用甘露醇速尿与大剂量的地塞米松（～mg）以防脑水肿的发生发展

　　DIC的治疗DIC为感染性休克的严重并发症是难治性休克重要的死亡原因DIC的诊断旦确立后应在去除病灶的基础上积极抗休克改善微循环以及迅速有效地控制感染并及早给予肝素治疗肝素剂量为.～mg/kg(首次般用.mg)每～小时静滴次使凝血时间延长至正常-倍根据休克逆转程度及DIC控制与否来决定用药时间如凝血时间过于延长或出血加重者可用等量的鱼精蛋白对抗同时可使用潘生丁丹参注射液及抑肽酶来作为辅助治疗

　　肾上腺皮质激素的应用感染休克中激素的应用意见尚不致但动物实验提示早期应用激素可预防感染性休克的发生肾上腺皮质激素的主要作用是：①结合内毒素减轻毒素对机体的损害②稳定溶酶体的作用溶酶体正常时在细胞浆内休克时缺氧细胞内pH降低溶酶体膜破裂释放大量蛋白质溶解酶引起细胞破坏激素可以稳定溶酶体膜防止酶的释出③大剂量激素有解除血管痉挛能改善微循环④增加心搏出量⑤恢复网状内皮系统吞噬细胞的功能⑥稳定补体系统抑制中性粒细胞的活化⑦保护肝脏线粒体的正常氧化磷化过程和肝脏酶系统的功能关于激素的使用剂量及时间国内外有所差异国外超向大剂量短疗程法国内采用中等剂量（如氢化可的松每日～mg/kg）般用药～天休克情况好转后迅速撤停

　　（）其它 根据生物活性物质细胞因子的作用机理目前已试用抗类脂A单克隆抗体（鼠Eλ）（λHAIA）及抗－TNF单抗在治疗感染性休克中均收到定效果但需进步深入研究

　　自由基清除剂及钙通道阻滞剂亦有试用的报道