急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起多由毒力较强的病原体感染所致金黄色葡萄球菌几占%以上亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前%为非溶血性链球菌引起主要为草绿色链球菌的感染近年来由于普遍地使用广谱抗生素致病菌种已明显改变几乎所有已知的致病微生物都可引起本病同病原体可产生急性病程也可产生亚急性病程且过去罕见的耐药微生物病例增加草绿色链球菌发病率在下降但仍占优势金黄色葡萄球菌肠球菌表皮葡萄球菌革兰阴性菌或真菌的比例明显增高厌氧菌放线菌李斯特菌偶见两种细菌的混合感染时有发现真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中长期应用抗生素或激素免疫抑制剂静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会其中以念珠菌属曲霉菌属和组织胞浆菌较多见

　　在心瓣膜病损先天性心血管畸形或后天性动静脉瘘的病变处存在着异常的血液压力阶差引起血液强力喷射和涡流血流的喷射冲击使心内膜的内皮受损胶原暴露形成血小板-纤维素血栓涡流可使细菌沉淀于低压腔室的近端血液异常流出处受损的心内膜上正常人血流中虽时有少数细菌自口腔鼻咽部牙龈检查操作或手术等伤口侵入引起菌血症大多为暂时的很快被机体消除临床意义不大但反复的暂时性菌血症使机体产生循环抗体尤其是凝集素它可促使少量的病原体聚集成团易粘附在血小板-纤维素血栓上而引起感染

　　主动脉瓣关闭不全时常见的感染部位为主动脉瓣的左室面和尖瓣腱索上；尖瓣关闭不全时感染病灶在尖瓣的心房面和左房内膜上；室间隔缺损则在右室间隔缺损处的内膜面和肺动脉瓣的心室面然而当缺损面积大到左右心室不存在压力阶差或合并有肺动脉高压使分流量减少时则不易发生本病在充血性心力衰竭和心房颤动时由于血液喷射力和涡流减弱亦不易发生本病

　　也有人认为是受体附着的作用由于某些革兰阳性致病菌如肠球菌金黄色葡萄球菌表皮球菌等均有种表面成分与心内膜细胞表面的受体起反应而引起内膜的炎症

　　污染的人造瓣膜缝合材料器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因病原体从感染的胸部创口尿路和各种动静脉插管气管切开术后肺炎等进入体内形成菌血症同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之

　　对不能解释的贫血顽固性心力衰竭卒中瘫痪周围动脉栓塞人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位撕脱等均应注意有否本病存在在肺炎反复发作继之以肝大轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者即使无心脏杂音亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能

　　（）急性感染性心内膜炎　常发生于正常的心脏在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性病原菌通常是高毒力的细菌如金葡菌或真菌起病往往突然伴高热寒战全身毒血症症状明显常是全身严重感染的部分病程多为急骤凶险易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状由于心瓣膜和腱索的急剧损害在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡

　　在受累的心内膜上尤其是霉菌性的感染可附着大而脆的赘生物脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿包括心肌脓肿脑脓肿和化脓性脑膜炎若栓子来自感染的右侧心腔则可出现肺炎肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害少数患者可有脾肿大

　　（）亚急性感染性心内膜炎　大多数患者起病缓慢只有非特异性隐袭症状如全身不适疲倦低热及体重减轻等少数起病以本病的并发症形式开始如栓塞不能解释的卒中心瓣膜病的进行性加重顽固性心力衰竭肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等

　　发热最常见热型多变以不规则者为最多可为间歇型或驰张型伴有畏寒和出汗亦可仅有低热者体温大多在.～℃之间也可高达℃以上约%～%患者体温正常或低于正常多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭尿毒症时此外尚未诊断本病前已应用过抗生素退热药激素者也可暂时不发热

　　%～%的患者有进行性贫血有时可达严重程度甚至为最突出的症状贫血引起全身乏力软弱和气急病程较长的患者常有全身疼痛可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起关节痛低位背痛和肌痛在起病时较常见主要累及腓肠肌和股部肌肉踝腕等关节也可呈多发性关节受累若病程中有严重的骨疼应考虑可能由于骨膜炎骨膜下出血或栓塞栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起

　　老年患者临床表现更为多变发热常被误诊为呼吸道或其他感染心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视有的可无发热和心脏杂音而表现为神经精神改变心力衰竭或低血压易有神经系统的并发症和肾功能不全

　　体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血心动过速或其它血流动力学上的改变所致约有%患者开始时没有心脏杂音而在治疗期间出现杂音少数患者直至治疗后～月才出现杂音偶见治愈后多年直无杂音出现者在亚急性感染性心内膜炎中右侧心瓣膜损害不常见/的右侧心脏的心内膜炎特别是侵犯尖瓣者赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时也可无杂音但后者罕见

　　皮肤和粘膜的瘀点甲床下线状出血Osler结Janeway损害等皮损在近年来发生率均有较明显下降瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起常成群也可个别出现其发生率最高但已由应用抗生素前的%下降到%～%多见于眼睑结合膜口腔粘膜胸前和手足背皮肤持续数天消失后再现其中心可发白但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要全身性紫癜偶可发生甲床下出血的特征为线状远端不到达甲床前边缘压之可有疼痛Osler结的发生率已由过去%下降至%～%呈紫或红色稍高于皮面走私小约～mm大者可达～mm多发生于手指或足趾末端的掌面大小鱼际或足底可有压痛常持续～天才消退Osler结并不是本病所特有在系统性红斑狼疮性狼疮伤寒淋巴瘤中亦可出现在手掌和足底出现小的直径～mm无痛的出血性或红斑性损害称为Janeway损害杵状指（趾）现已很少见视网膜病变以出血最多呈扇形或圆形可能有白色中心有时眼底仅见圆形白点称为Roth点

　　脾常有轻至中度肿大软可有压痛脾肿大的发生率已较前明显地减少

　　[特殊类型]

　　（）人造瓣膜感染性心内膜炎　在心脏手术后并发的感染性心内膜炎中人造瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）的发病率占.%左右较其他类型心脏手术者高～倍双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高其中主动脉瓣的PVE高于尖瓣的PVE这可能由于主动脉瓣置换手术的时间较长跨主动脉瘤压力阶差大局部湍流形成有关对术前已有自然瓣膜心内膜炎者术后发生PVE的机会增加倍机械瓣和人造生物瓣PVE的发生率相同约.%机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣PVE的病死率较高约%左右早期PVE（术后个月以内）病死率又高于后期PVE（术后个月后）前者病原体主要为葡萄球菌占%～%包括表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌类白喉杆菌其他革兰阴性杆菌霉菌也较常见自从术前预防性给予抗生素治疗后发生率有所下降后期PVE与自然瓣心内膜炎相似主要由各种链球菌（以草绿色链球菌为主）肠球菌金葡菌引起其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感真菌（最常见为白色念珠菌其次为曲霉菌）革兰阴性杆菌类白喉杆菌也非少见

　　人造瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似但作为诊断依据的敏感性和特异性不高因为术后的菌血症留置各种插管胸部手术创口心包切开综合征灌注后综合征和抗凝治疗等均可引起发热出血点血尿等表现%以上患者有发热白细胞计数增高约%贫血常见但在早期PVE中皮肤病损很少发生脾肿大多见于后期PVE中有时血清免疫复合物滴定度可增高类风湿因子可阳性但血清学检查阴性者不能除外PVE的存在

　　约%患者出现返流性杂音人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏产生关闭不全的杂音很少发生瓣环脓肿而机械瓣的感染主要在瓣环附着处引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开形成瓣周漏而出现新的关闭不全杂音及溶血使贫血加重瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱当形成瓣环脓肿时容易扩展至邻近心脏组织出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症在PVE的早期瓣膜尚无明显破坏时可无杂音因而不能因未闻新杂音而延误诊断当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音体循环栓塞可发生于任何部位在真菌性PVE中（尤其是曲霉菌引起者）栓塞可能是唯的临床发现皮肤片状出血在早期PVE中不具有诊断意义因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到PVE的其它并发症与天然瓣心内膜炎样也可有心功能不全栓塞心肌脓肿菌性动脉瘤等人造瓣膜关闭音强度减弱X线透视见到人造瓣膜的异常摆动和移位角度大于°～°及瓣环裂开所致的双影征（stinson's sign）维超声心动图发现赘生物的存在都有助于诊断血培养常阳性若多次血培养阴性须警惕真菌或立克次体感染及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能PVE的致病菌常来自医院故容易具有耐药性

　　（）葡萄球菌性心内膜炎　起病多数急骤病情险恶故多呈急性型仅少数为亚急性型通常由耐青霉素G的金黄色葡萄球菌引起较易侵袭正常的心脏常引起严重和迅速的瓣膜损害造成主动脉瓣和尖瓣返流多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现在诊断中有重要意义

　　（）肠球菌性心内膜炎　多见于前列腺和泌尿生殖道感染的患者它对心脏瓣膜的破坏性大多有明显的杂音但常以亚急性的形式出现

　　（）真菌性心内膜炎　由于广谱抗生素激素和免疫抑制剂应用增多长期使用静脉输液血管和心腔内导管的留置心脏直视手术的广泛发展以及有些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增多真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加约%发生于心脏手术后致病菌多为念珠菌组织胞浆曲霉菌属或麴菌真菌性心内膜炎起病急骤少数较隐匿栓塞的发生率很高赘生物大而脆容易脱落造成股动脉髂动脉等较大动脉的栓塞发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性肺栓塞巨大赘生物若阻塞瓣膜口形成瓣膜口狭窄可出现严重的血流动力障碍真菌性心内膜炎可出现皮肤损害如组织胞浆菌感染者可出现皮下溃疡口腔和鼻部粘膜的损害若进行组织学检查常有重要的诊断价值曲霉菌属的感染尚可引起血管内弥散性凝血

　　（）累及右侧心脏的心内膜炎　见于左向右分流的先天性心脏病和人造尖瓣置换术后尿路感染和感染性流产行心脏起搏右心导管检查者和正常分娩也可引起近年来有些国家由于静脉注射麻醉药成瘾者增多右侧心脏心内膜炎的发病率明显增加约%～%药瘾者大多原无心脏病可能与药物被污染不遵守无菌操作和静脉注射材料中的特殊物质损害尖瓣有关细菌多为金葡菌其次为真菌酵母菌绿脓杆菌肺炎球菌等革兰阴性杆菌也可引起右侧心脏感染性心内膜炎多累及尖瓣少数累及肺动脉瓣赘生物多位于尖瓣右心室壁或肺动脉瓣赘生物碎落造成肺部炎症肺动脉分支败血症性动脉炎和细菌性肺梗塞若金葡菌引起者梗塞部位可转变为肺脓肿因为临床表现主要在肺部故脾肿大血尿和皮肤病损少见患者可有咳嗽咯痰咯血胸膜炎性胸疼和气急可有尖瓣关闭不全的杂音由于右房和右室间的压力阶差很小（除在有器质性心脏病伴肺动脉高压者外）尖瓣收缩期杂音短促且很轻很柔和易与呼吸性噪音混和或误认为血流性杂音但深吸气时杂音强度增加则高度提示有尖瓣返流存在累及肺动脉瓣者可听到肺动脉瓣返流所致的舒张中期杂音心脏扩大或右心衰竭不常见胸部X线表现为两肺多发生结节状或片段状炎症浸润可引起胸腔积液肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸右侧心脏心内膜炎最常见的死罪是肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征不能控制的败血症严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因若及早诊断早期应用抗生素或手术治疗及时处理并发症单纯右侧心脏感染性心内膜炎的预后良好

　　（）感染性心内膜炎的复发与再发　复发是指抗生素治疗结束后个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现复发率约%～%早期复发多在个月以内可能由于深藏于赘生物内的细菌不易杀尽之故或在治疗前已有较长的病程或先前的抗生素治疗不够充分因而增加了细菌的抗药性和有严重的并发症如脑肺的栓塞亦可能由于广谱抗生素应用出现双重感染

　　在最初发作治愈个月以后感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发通常由不同的细菌或真菌引起再发的病死率高于初发者

　　（）般化验检查　红细胞和血红蛋白降低后者大都在%～g%左右偶可有溶血现象白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高有时可见到左移红细胞沉降率大多增快半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿在并发急性肾小球肾炎间质性肾炎或大的肾梗塞时可出现肉眼血尿脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿金葡菌性心内膜炎亦然因此作尿培养也有助于诊断

　　（）心电图检查　般无特异性在并发栓塞性心肌梗塞心包炎时可显示特征性改变在伴有室间隔脓肿或瓣环脓肿时可出现不全性或完全性房室传导阻滞或束支传导阻滞和室性早搏颅内菌性动脉瘤破裂可出现“神经源性”的T波改变

　　（）放射影像学检查　胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭肺梗塞的诊断有帮助当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时提示可能合并感染性心内膜炎

　　计算机化X线断层显像（CT）或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有定的诊断作用但人造瓣膜的假影及心脏的搏动影响了其对瓣膜形态的估价且依赖于造影剂和有限的横断面使其临床应用受限磁共振显像（MRI）因不受人造瓣膜假影的影响当维超声心动图不能除外主动脉根部脓肿时可起辅助作用然而费用较贵

　　（）超声心动图检查　瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用能探测到赘生物所在部位大小数目和形态经胸壁维超声心动图对早期诊断生物瓣PVE很有价值对机械瓣PVE则略差因为它能将前者的瓣膜形态很好显示出来易于检出生物瓣上的赘生物（尤其豬瓣）而对机械瓣的赘生物则因其超声回声表现为多条且多变反射而难以确定且汉有检出直径小于～mm的赘生物对瓣膜上稀松的钙化或假性赘生物有时较难鉴别

　　近来发展的经食道维超声心动图显著地优于经胸壁维超声心动图%的病例可发现赘生物能检出更小的直径在～.mm的赘生物不受机械瓣造成的回声的影响更适用于肺气肿肥胖胸廓畸形大大地提高了诊断率还能探测瓣膜破坏的程度或穿孔腱索的断裂连枷的尖瓣或尖瓣感染性的主动脉瘤和因感染的主动脉瓣返流引起尖瓣前叶心室面内膜损害所致的尖瓣瘤以及各种化脓性心内并发症发主动脉根部或瓣环脓肿室间隔脓肿心肌脓肿化脓性心包炎等并有助于判定原来的心脏病变对瓣膜返流的严重程度和左室功能的评估可作为判断预后和确定是否需要手术的参考

　　（）心导管检查和心血管造影　对诊断原有的心脏病变尤其是合并有冠心病很有寿命外尚可估价瓣膜的功能有人通过心导管在瓣膜的近远端取血标本测定细菌计数的差别认为可确定本病感染的部位但心导管检查和心血管造影可能使赘生物脱落引起栓塞或引起严重的心律失常加重心力衰竭须慎重考虑严格掌握适应证

　　（）放射性核素Ga（稼）心脏扫描　对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助但需h后才能显示阳性且敏感性特殊性明显差于维超声心动图且有较多的假阴性故临床应用价值不大

　　（）血清免疫学检查　亚急性感染性心内膜炎病程长达周者%类风湿因子呈阳性经抗生素治疗后其效价可迅速下降有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症常见于并发肾小球肾炎的患者其下降水平常与肾功能不良保持致约有%患者的循环免疫复合物CIC阳性且常在µg/ml以上比无心内膜炎的败血症患者高具有鉴别诊断的价值血培养阴性者尤然但要注意系统性红斑狼疮乙型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于µg/ml

　　其他检查尚有真菌感染时的沉淀抗体测定凝集素反应和补体结合试验金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等

　　心力衰竭是本病的首要致死原因主动脉瓣返流引起的心力衰竭可由病变累及尖瓣造成严重的尖瓣关闭不全而加剧甚至演变成难治性心力衰竭病死率可高达%

　　当感染累及心肌侵犯传导组织时可致心律失常多数为室性过早搏动少数发生心房颤动发生在主动脉瓣的心内膜炎或发生主动脉窦的细菌性动脉瘤则感染可侵袭到房室束或压迫心室间隔引起房室传导阻滞和束支传导阻滞

　　（）栓塞现象　是仅次于心力衰竭的常见并发症发生率为%～%受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完整覆盖需个月故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生早期出现栓塞的大多起病急病情风险全身各处动脉都可发生栓塞最常见部位是脑肾脾和冠状动脉心肌肾和脾脏栓塞不易察觉多于尸检中发现而脑肺和周围血管栓塞的表现则较明显

　　较大的脾栓塞时可突然发生左上腹或左肋部疼痛和脾肿大并有发热和脾区摩擦音偶可因脾破裂而引起腹腔内出血或腹膜炎和膈下脓肿肾栓塞时可有腰痛或腹痛血尿或菌尿但较小的栓塞不定引起症状尿检查变化亦不多易被漏诊脑血管栓塞的发生率约%好发在大脑中动脉及其分支偏瘫症状最常见肺栓塞多见于右侧心脏心内膜炎如果左侧心瓣上的赘生物小于未闭的卵圆孔时则可到达肺部造成肺梗塞发生肺栓塞后可有突发胸痛气急紫绀咳嗽咯血或休克等症状但较小的肺梗塞可无明显症状在X线胸片上表现为不规则的小块阴影亦可呈大叶楔形阴影要注意与其他肺部病变鉴别冠状动脉栓塞可引起突发胸痛休克心力衰竭严重的心律失常甚至猝死肢动脉栓塞可引起肢体疼痛软弱苍白而冷紫绀甚至坏死中心视网膜动脉栓塞可引起突然失明本病痊愈后～年内仍有发生栓塞的可能然而并不定就是复发需密切观察

　　（）心脏其他并发症　心肌脓肿常见于金葡菌和肠球菌感染特别是凝固酶阳性的葡萄球菌可为多发性或单个大脓肿心肌脓肿的直接播散或主动脉瓣环脓肿破入心包可引起化脓性心包炎心肌瘘管或心脏穿孔尖瓣脓肿及继发于主动脉瓣感染的室间隔脓肿常位于间隔上部均可累及房室结和希氏束引起房室传导阻滞或束支传导阻滞宜及时作外科手术切除和修补其他尚有由于冠状动脉栓塞而继发的心肌缺血由细菌毒素损害或免疫复合物的作用而致的心肌炎等非化脓性心包炎也可以由于免疫反应充血性心力衰竭引起

　　（）菌性动脉瘤　以真菌性动脉瘤最为常见菌性动脉瘤最常发生于主动脉窦其次为脑动脉已结扎的动脉导管腹部血管肺动脉冠状动脉等不压迫邻近组织的动脉瘤本身几无症状可在破裂后出现临床症状不能缓解的局限性头痛提示脑动脉有动脉瘤局部压痛或有搏动性包块提示该处有动脉瘤存在

　　（）神经精神方面的并发症　发生率约%～%临床表现有头痛精神错乱恶心失眠眩晕等中毒症状脑部血管感染性栓塞引起的系列症状以及由于颅神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫截瘫失语定向障碍共济失调等运动感觉障碍和周围神经病变

　　其他并发症还有免疫复合物引起的间质性肾炎和急性或慢性增殖性肾小球肾炎

　　对疑患本病的患者在连续送血培养后立即用静脉给予青霉素G每日万～万u并与链霉素合用每日～g肌注若治疗天发热不退应加大青霉素G剂量至万u静脉滴注如疗效良好可维持周当应用较大剂量青霉素G时应注意脑脊液中的浓度过高时可发生神经毒性表现如肌阵挛反射亢进惊厥和昏迷此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别以免误诊为本病的进步发展而增加抗生素剂量造成死亡如疗效欠佳宜改用其他抗生素如半合成青霉素苯唑青霉素（oxacillin）阿莫西林（Aspoxicillin）哌拉西林（氧哌嗪青霉素piperacillin）等每日～g静脉给予；头孢噻吩（cephalothin）～g/d或万古霉素（vacomycin）～g/d等以后若血培养获得阳性可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量为了提高治愈的百分率般主张静脉或肌肉内间歇注射后者引起局部疼痛常使患者不能接受因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注（青霉素G钾盐每万u含钾.mEq/L当予以极大剂量时应警惕高钾的发生）同时辅以夜间肌注

　　草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选多数患者单独应用青霉素已足够对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素如庆大霉素（gentamycin）万～万u/d；妥布霉素（tobramycin）～mg(kg·d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素）g/d青霉素是属细胞壁抑制剂类和氨基醣甙类药物合用可增进后者进入细胞内起作用对青霉素过敏的患者可用红霉素万古霉素或第代的头孢菌素但要注意的是有青霉素严重过敏者如过敏性休克忌用头孢菌素类因其与青霉素可出现交叉过敏反应（约）

　　肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差需用万～万u/d因而宜首选氨苄青霉素（ampicillin）～g/d或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用疗程周头孢菌素对肠球菌作用差不能替代其中的青霉素近来些产β-内酰胺酶对氨基醣苷类药物耐药的菌株也有所报道也出现了对万古霉素耐药的菌株可选用奎诺酮类的环丙沙星（环丙氟哌酸Ciprofloxacin）舒巴克坦-氨苄西林（优立新Sulbactam-Ampicillin）和泰宁（Imipenem）等药物

　　金黄色葡萄球菌性心内膜炎若非耐青霉素的菌株仍选用青霉素G治疗万～万u/d和庆大霉素联合应用耐药菌株可选用第代头孢菌素类万古霉素利福平（Riforpin）和各种耐青霉素酶的青霉素如苯唑西林（oxacillin）等治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植表皮葡萄球菌侵袭力低但对青霉素G效果欠佳宜万古霉素庆大霉素利福平联合应用

　　革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高但作为本病的病原菌较少见般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用可根据药敏选用第代头孢菌素如头孢哌酮（cefoperazone先锋必）～g/d；头孢噻肟（cefotaxime）～g/d；头孢曲松（ceftriaxone菌必治）～g/d也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用

　　绿脓杆菌引起者可选用第代头孢菌素其中以头孢他啶（ceftazidine）最优g/d也可选用哌拉西林（piperacillin）和氨基糖类合用或多糖菌素B（polymyxin B）mg/d多糖菌素Emg/d

　　沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物厌氧菌感染可用.%甲硝唑（metronidazole灭滴灵）.～g/d分次静脉滴注或头孢西丁（cefoxitin）～g/d也可选用先锋必（对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）

　　真菌性心内膜炎死亡率高达%～%药物治愈极为罕见应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织尤其是真菌性的PVE且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会药物治疗仍以性霉素Ｂ（amphotericin B）为优.mg/kg/d开始逐步增加至mg/(kg·d）总剂量.～g性霉素B的毒性较大可引起发热头痛显著胃肠道反应局部的血栓性静脉炎和肾功能损害并可引起神经系统和精神方面的改变-氟胞嘧啶（-FCflurocytosine）是种毒性较低的抗真菌药物单独使用仅有抑菌作用且易产生耐药性和性霉素B合并应用可增强杀真菌作用减少性霉素B的用量及减轻-FC的耐药性后者用量为mg/(kg·d)静脉滴注

　　立克次体心内膜炎可选用环素g/d静脉给药治疗周

　　对临床高度怀疑本病而血培养反复阴性者可凭经验按肠球菌及金葡菌感染选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗周同时作血培养和血清学检查除外真菌支原体立克次体引起的感染若无效改用其它杀菌剂药物如万古霉素和头孢菌素

　　感染心内膜炎复发时应再治疗且疗程宜适当延长

　　（）手术治疗　近年来手术治疗的开展使感染性心内膜炎的病死率有所降低尤其在伴有明显心衰者死亡率降低得更为明显

　　自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭；其它有药物不能控制的感染尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；多发性栓塞；化脓性并发症如化脓性心包炎瓦氏窦菌性动脉瘤（或破裂）心室间膈穿孔心肌脓肿等当出现完全性或高度房室传导阻滞时可给予临时人工心脏起搏必需时作永久性心脏起搏治疗

　　人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高单用抗生素治疗的PVE死亡率为%采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至%左右因此旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取次血培养后即使用至少两种抗生素治疗早期PVE致病菌大多侵袭力强般主张早期手术后期PVE大多为链球菌引起宜内科治疗为主真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术应早期作再换瓣术耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗其他如瓣膜功能失调所致中重度心衰瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄和新的传导阻滞出现顽固性感染反复周围栓塞都应考虑更换感染的人造瓣

　　绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效同时由于右心室对尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性般不考虑手术治疗对内科治疗无效进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术将尖瓣切除或置换

　　为了降低感染活动期间手术后的残余感染率术后应持续使用维生素～周

　　本病以神经或精神症状为主要表现者在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成脑溢血及精神改变相鉴别