正常肝脏血窦内皮下的功能性基底膜（Ⅳ型胶原和层连蛋白）对于维持贮脂细胞的静止状态（贮存Vit. A分泌Ⅳ型胶原）起重要作用旦基底膜遭到破坏贮脂细胞的表型即可发生改变

　　调节贮脂细胞的细胞因子和生长因子很多能够促进其增殖的有PDGFEGFIGF-,FGF-TGF-α；能抑制其增殖的有视黄醇和维甲酸及内皮素；TGF-β本身对贮脂细胞的生长有抑制作用但通过刺激PDGF和FGF-的表达又可促进其生长在这些细胞因子中以TGF-β和PDGF研究得较为深入在肝脏中TGF-β主要由贮脂细胞Kupffer细胞内皮细胞血小板及肝细胞产生通过旁分泌对其他细胞发生调节作用TGF-β可促进贮脂细胞表达和分泌ⅠⅢⅣ型胶原纤维连接蛋白细胞粘合素软骨连接蛋白血栓粘合素Biglycan及Decrin而且还可通过自分泌作用促进TGF-β自身的表达它对金属基质蛋白酶（胶原酶基质分解素）和纤溶酶原激活物的表达有抑制作用而且可促进内皮细胞和贮脂细胞表达纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-）和金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）因此TGF-β是目前发现的最重要的致纤维化细胞因子PDGF可由多种细胞产生是种很强的致有丝分裂原通过α和β型受体对贮脂细胞的增殖有促进作用而且TGF-β可加强这作用；它本身对细胞外基质的表达无明显影响TNF-γ是由淋巴细胞产生的它对贮脂细胞的激活生长和胶原分泌有抑制作用在肝脏ET-主要由血窦内皮细胞和激活的贮脂细胞产生贮脂细胞表达高水平的ET-受体通过旁分泌和自分泌作用引起激活的贮脂细胞和胶原纤维束的收缩从而导致血窦的血流改变和肝小叶结构扭曲贮脂细胞激活的阶段假学

　　炎症前阶段（Preinflammatory  Phase）

　　当肝实质受损伤时细胞膜通透性增加释放出“损伤激素”（Wound Hormone）通过旁分泌作用激活贮脂细胞体外实验表明大鼠肝细胞可释放促进贮脂细胞增殖的细胞因子-肝细胞性Ito细胞启动因子（HepitoinHepatocellular Ito Cell Initiator）同时肝脏间质的损伤如果破坏了血窦内皮下的功能基底膜亦可促进贮脂细胞的表型改变而使其激活

　　炎症阶段（Inflammatory Phase）

　　由于肝实质损伤Kupffer细胞和单核巨噬细胞淋巴细胞血小板被激活而释放出各种的炎症性介质和细胞因子如急性期蛋白（IL-IL-TNF-α）和TGF-EGFPDGFTGF-αTGF-β等这些因子也是通过旁分泌途径促进贮脂细胞的增殖及纤维增生此阶段贮脂细胞受Kupffer细胞分泌的某种细胞因子诱导而表达出PDGF受体对PDGF发生反应而增殖活化为肌成纤维细胞样细胞TGF-β不仅能增加PDGF对贮脂细胞的增殖作用而且能促进其表达和分泌各种细胞外基质并抑制其降解

　　炎症后阶段（Postinflammatory Phase）

　　在上述两个阶段经旁分泌途径激活的贮脂细胞表达大量的TGF-αTGF-βFGF及其受体通过自分泌作用不断刺激自身的分裂增殖并大量合成和分泌胶原等各种细胞外基质同时还可通过旁分泌作用激活其他尚处于“静止”状态的贮脂细胞这机制可解释即使原发的刺激因素解除肝纤维化过程仍能继续发展的现象

　　在上述各个阶段中基质降解酶的作用可归纳为：贮脂细胞分泌的Ⅳ型胶原酶破坏正常的血窦内皮下功能性基底膜促进其增殖和活化；TGF-β抑制间质性胶原酶的活性刺激TIMP的活性因而促进细胞外基质的沉积

　　肝纤维化（Fibrosis）是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积是纤维增生（ Fibrogenesis即细胞外基质合成增加）和纤维分解（Fibrolysis即细胞外基质降解）不平衡的结果纤维增生是机体对于损伤的种修复反应旦有害因素去除细胞外基质成分得到恢复则纤维增生停止所以急性或过性肝脏疾患即使很严重也不会导致肝纤维化但各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化向前发展发生肝小叶结构的破坏及结节形成即成为肝硬化从肝硬化的病理学的定义来看仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化心力衰竭所致的肝腺泡第区纤维化）不能称为肝硬化；仅有结节形成而无弥漫性肝纤维化（如局灶性结节性肝细胞增生结节性肝细胞再生性增生）也不是肝硬化但是从许多慢性肝病特别是慢性病毒性肝炎的临床及病理演变来看肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程者难以截然分开近年来随着细胞生物学和分子生物学的迅速发展人们对肝脏细胞外基质的组成代谢及其生物学功能的认识不断深入因而对肝纤维化的发生机理诊断和治疗的研究也有了较大的进展

　　.细胞外基质（Extracellular Matrix,ECM）的组成及其代谢和生物学功能

　　细胞外基质般包括胶原非胶原糖蛋白蛋白多糖及弹性硬蛋白按照最新的观点ECM还应包括间质金属蛋白酶（MMP）金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）基质粘附分子（即细胞外基质受体）以及与间质成分大分子结合的各种生长因子和细胞因子现在认为ECM不是杂乱无章仅起支架作用的静态物质而是组织有序代谢活跃且对细胞组织和器官的形态生长分化和代谢等结构和功能有重要影响的生命分子

　　（）胶原（Collagen）

　　胶原是细胞外基质的最重要成分目前已发现至少型基因序列不同的胶原在肝脏总含量较高的有型分别为Ⅰ型%Ⅲ型%Ⅳ型%Ⅴ型%～%Ⅵ型.%～%正常人肝脏的胶原含量约为.mg/g肝湿重Ⅰ/Ⅲ型胶原的比为:；肝纤维化和肝硬化时肝脏胶原含量可增加数倍且Ⅰ/Ⅲ型的比值增加到后期此比例可增至.根据胶原的形态和结构特点及分布部位可分为两大类：①纤维性胶原：包括ⅠⅢⅤⅥ型Ⅴ型胶原：去除C端肽后分布于血窦周围和门脉区作为核心使ⅠⅢ型胶原形成粗大的纤维Ⅵ型胶原呈串珠样结构分布于ⅠⅢ和Ⅴ型胶原形成的纤维束之间起粘附作用②基底膜性胶原：即Ⅳ型胶原它的端肽不去除而是借此相连形成维网格状结构主要分布于肝血窦内皮下为肝细胞和内皮细胞功能基底膜的主要成份胶原的合成步骤包括基因转录翻译翻译后修饰（羟基化和糖基化）形成α肽链条α链形成螺旋即胶原的基本单位-前胶原（Precollagen）经微管排泌到细胞外切去N端和C端肽后相互交联形成胶原纤维或网格状结构

　　（）非胶原糖蛋白（Noncollagenous Glycoproteins）

　　是细胞外基质的另重要组分其分子中的多个功能区可与其他细胞外基质及多种细胞膜的跨膜蛋白受体结合从而影响细胞的生长分化代谢等各种生物学行为其种类很多现择要列举如下：

　　.纤维连结蛋白质（Fibrnectin）

　　可分为血浆性（可溶性）和细胞性（不溶性）前者主要由肝细胞产生后者主要由贮脂细胞巨噬细胞及血管内皮细胞产生在肝纤维化早期其含量增多作为以后胶原沉积的支架

　　.层连蛋白（Laminin）

　　是由个亚单位（条α链和两链β链）组成的“”字型结构其分子内部有可与细胞表面受体和肝素结合的功能区它和Ⅳ型胶原起构成基底膜的主要成份分布于血管胆管基底膜上肝血窦内皮下亦有少量分布这对于维持细胞的分化状态有重要意义

　　.细胞粘合素（Tenascins,Cytotactin,Bronionectin,Hexabronchions）

　　是由个相同的亚单位组成的聚体由贮脂细胞产生肝纤维化是沉积于细胞损伤严重的区域如中央静脉周围和细的纤维间隔中可能在早期ECM的沉积中起作用

　　.粗纤维调节素（Undulin）

　　由个亚基组成其单体和层连蛋白相似但少个短臂主要分别于紧密排列的ⅠⅢ型胶原纤维中它对维持胶原的超分子结构起重要作用其细胞来源尚不明了

　　.血栓粘合素（Thrombospondin）

　　由个相同亚基的末端在中央形成个小球体能结合肝素Ⅴ型胶原纤维连结蛋白血浆纤溶酶原和纤维蛋白原其功能是防止细胞扩散

　　.副纤维连接蛋白（Vitronection,VN）

　　由肝细胞产生其分布与纤维连接蛋白相似具有结合胶原的功能肝硬化时分布于胶原纤维沉积的部位血浆VN水平和肝纤维化程度有定的相关性

　　.副层连蛋白（Entactin,Nidogen）

　　呈不对称哑铃形它可与层连接蛋白中心部位特异性以共价键结合从而调节后者与其受体的结合其分布和层连蛋白的单位相似主要分布于基底膜

　　（）蛋白多糖（Proteoglycan）

　　蛋白多糖是类由蛋白质作核心骨架在N或O位上连有糖胺多糖（

　　Glycosaminoglycan,GAG）侧链的大分子物质它们与胶原起分布于细胞外基质和基底膜上同时也分布于细胞膜上其糖胺多糖可分为硫酸乙酰肝素（Heparan  Sulfate）硫酸皮肤素（Dermatan Sulfate）硫酸软骨素（Chondroitin Sulfate）及硫酸角质素（Keratan Sulfate）正常肝脏中硫酸乙酰肝素含量最多占肝脏总GAG的%；肝纤维化时其含量下降而硫酸皮肤素和硫酸软骨素的含量增加透明质酸（Hyaluronic Acid）是特殊的多糖未经硫化亦不含蛋白骨架近年已将许多蛋白多糖核心蛋白的cDNA克隆出来对其生物学功能的了解也日趋深入根据其分布不同大体可将蛋白多糖分为两类：

　　.与细胞膜相关的蛋白多糖

　　其核心蛋白多有跨膜功能区有的也可经其GAG侧链与细胞膜相连它们含有大量的硫酸乙酰肝素和少量的硫酸软素可与细胞外基质生长因子细胞粘附分子（CAM）及蛋白酶抑制物结合使这些物质的活性增强或减弱

　　Syndecan产生于肝组织和培养中的肝细胞（Hepatocyte）是些细胞间质的受体可通过其GAG侧链与ⅠⅢⅤ型胶原纤维连结蛋白及细胞粘合素相结合同时还是bFGF的辅助受体（Coreceptor）其主要功能是信号传递

　　Thrombomodulin由血管内皮细胞产生其GAG侧链为硫酸软骨素可与凝血酶结合抑制纤维蛋白原和因子Ⅴ的激活从而调节血液凝固过程

　　Betaglycan其GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸乙酰肝素是细胞膜受体对TGF-β有高亲和力是它的Ⅲ型受体

　　.与细胞外基质相关的蛋白多糖

　　它们主要分布于细胞外基质中

　　Fibromodulin其GAG侧链为硫酸角质素可以调节胶原微纤维的形成在肝脏中尚未发现

　　Perlecan由非实质细胞产生分布于基底膜和胆管血管可与内皮细胞和肝细胞结合

　　Decorin其 GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸皮肤素可与ⅠⅣ胶原纤维连结蛋白结合延缓胶原微纤维的形成TGF-β可使Decorin的表达增加而Decorin可使TGF-β灭活在富含维甲酸的贮脂细胞中Decorin表达较高因而可抑制TGF-β的活性；而在失去维甲酸的贮脂细胞中Decorin的表达减少因而对TGF-β的抑制减弱

　　Biglycan其GAG侧链为硫酸软骨素和硫酸皮肤素由贮脂细胞和肌成纤维细胞产生通过其核心蛋白与TGF-β结合通过其GAG与bGFG结合TGF-β可使其表达增高而维甲酸可使其表达减低

　　Versican其侧链为硫酸软骨素PDGF和TGF-β可使其表达增加可与透明质酸结合尚未确定肝脏细胞是否可产生Versican

　　（）细胞-间质粘附分子（Cell-Matrix Adhension  Molecules）

　　细胞和细胞外基质成份之间的分子相互作用是通过特定的质膜蛋白即各种粘附分子来实现的些在其他上皮细胞和内皮细胞上经常表达的粘附分子在正常肝细胞和血窦内皮细胞中不表达但在纤维化的发生过程中这些粘附分子的表达呈上调（Upregulation）改变细胞间质粘附分子主要包括Integrin家庭和CD蛋白家庭

　　.Integrin

　　是由α和β链非共价格结合组成的聚体现已知有种α链和种β链共组成种有功能的聚体作为受体Integrin可以结合多种配体而种细胞外基质成分可由多种Integrin通过不同的识别位点结合最重要的识别位点是细胞外基质分子中的R-G-D（精-甘-天）序列大多数Integrin受体皆可识别之各种Integrin有其特定的组织分布种细胞可以存在多种Integrin其配体识别位点亦可有重叠在非极性细胞上Integrin分布于各个面在极性细胞只分布于其底面和侧面它们不仅起粘附作用而且因其细胞内功能区与细胞骨架相连故可以传递信号促进细胞的增殖分化和移行根据β链可将Integrin分为个亚族：

　　β（种）β（种）β（种）其主要功能是介导细胞与间质的粘附分布于大多数体细胞可与胶原和非胶原糖蛋白结合尚未发现它们与蛋白多糖结合

　　β（种）β（种）主要表达与白细胞介导免疫系统内细胞与细胞之间的相互作用

　　β（种）β（种）β（种）其分布范围局限功能尚不清楚

　　.CD蛋白家族

　　是类大量糖基化的跨膜蛋白广泛分布于体细胞可以介导细胞-细胞细胞-间质的相互作用本家族的成员亦很多在正常状态下肝细胞内检测不到CD蛋白的表达但在血窦内皮细胞中可有表达

　　粘附分子在肝纤维化过程中最显著的改变是肝细胞和血窦内皮细胞诱导表达Integrin家族中的层连蛋白受体而且其表达上调改变早于肝硬化的形成致纤维化的细胞因子如TGF-β和促进炎症的细胞因子如TGF-αIL-βIFN-γ均可促进Integrin受体和CD蛋白的高表达不管其基础疾病如何Integrin受体的诱导表达情形相似提示这是种对细胞相邻细胞外基质成分改变的非特异性反应Integrin受体的激活可以直接和间接地触发系列的细胞内事件如细胞的形态生化代谢分泌胞浆底物的酪氨酸磷酸化等提示细胞外基质对于调节肝细胞和血窦内皮细胞的结构和功能起重要作用在肝纤维化的早期Integrin受体的表达可能促进细胞外基质在局部的沉积和组织因而这种细胞-间质粘附分子的表达上调作用不仅是对细胞微环境改变的适应性反应而且很可能在启动纤维化本身的过程中起主动的作用

　　（）基质金属蛋白酶（Matrix Metalloproteinases,MMP）

　　细胞外基质主要被MMP所降解到目前为止已发现了种MMP按其作用底物的不同可分为胶原酶明胶酶基质分解素大组其底物特异性和细胞来源见表

　　表 基质金属蛋白酶的底物特异性和细胞来源

　　这些基质金属蛋白酶都属于个基因家族它们的结构中有数个氨基酸序列高度保守的共同功能区例如它们都有对于维持酶原潜伏性的前肽功能区（含PRCGVPDV序列）个氨基酸的N端功能区以及催化位点的锌结合功能区（含HELGH序列）基质金属蛋白酶的调节可发生在基因转录调控无活性酶原的激活及组织抑制物对已被激活酶的抑制个水平上

　　些生长因子细胞因子和维甲酸共同调控多种基质金属蛋白酶的表达有些则特异地对某种基质金属蛋白酶的表达有调控作用

　　基质金属蛋白酶是以无活性的酶原形式分泌出来的必须在细胞外间隙中经过水解激活才能降解细胞外基质尿激酶纤溶酶原激活物（Urokinase-plasminogen  Activator,UPA）或组织纤溶酶原激活物（Tissue-plasminogen Activator,TPA）将纤溶酶原转化为纤溶酶纤溶酶再激活基质分解素部分激活胶原酶前体而被激活的基质分解素又进步激活胶原酶这激活的瀑布系统受到纤溶酶原激活物抑制因子-（PAI-）的调节合成基质金属蛋白酶的细胞往往同时也合成纤溶酶原激活物抑制因子以防止基质的过度降解

　　（）金属蛋白酶组织抑制因子（Tissue Inhibitor of Metalloproteinases,TIMP）

　　已经激活的基质金属蛋白酶在细胞外间隙又受到特异性金属蛋白酶组织抑制因子的调节现已发现种TIMP每种TIMP都可与催化部位直接结合而抑制所有基质金属蛋白酶的活性但TIMP-主要抑制间质性胶原酶基质分解素和明胶酶B（KD Ⅳ型胶原酶）TIMP-主要抑制明胶酶A（KD Ⅳ型胶原酶）最近又发现TIMP还能和某些金属蛋白酶原的羧基末端结合而防止其被激活

　　（）细胞因子（Cytokines）和生长因子（Growth Factors）

　　细胞外基质可作为贮存细胞因子和生长因子的场所当其他细胞外基质成分发生改变时并通过各种细胞外基质粘附分子对细胞因子的活性起调节作用细胞因子又可促进其他细胞外基质的合成或降解

　　. 细胞外基质的细胞来源

　　肝脏细胞（Liver Cells）可分为：①肝实质细胞即肝细胞（Hepatocyte）；②非实质细胞包括贮脂细胞（Ito细胞）血窦内皮细胞Kupffer细胞和陷窝细胞（Pit Cell）经过体外细胞培养免疫组织化学及分子原位杂交研究对细胞外基质的来源有了较多的了解以前曾认为胶原主要由肝细胞合成后来发现主要由贮脂细胞产生；而且其他细胞外基质亦主要由贮脂细胞产生

　　组织病理学检查

　　到目前为止经肝穿刺或经腹腔镜肝活检进行组织病理学检查仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”年国际慢性肝炎新的分级分期标准建议将肝脏纤维增生作为病情分期的依据与分级（主要是炎症坏死的程度）分别评分国内也提出了相应的分级分期建议常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学免疫组织化学甚至分子孙原位杂交技术使我们从肝组织标本中得到期更多的有关肝脏纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果但是肝活检技术也有其局限性因为慢性肝炎等病变虽然是弥漫性的但很难保证次取材能反映整个肝脏的全貌尤其是肝纤维化和肝硬化时细针负压肝穿刺难以获得足够的标本给诊断带来定的困难为了药物评价应做到动态系列进行肝活检组织病理学检查

　　肝纤维化的血清学诊断

　　鉴于肝脏穿刺组织病理检查的局限性人们直致力于寻找血清学指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效理想的肝纤维化血清学指标应具备些条件：①肝脏特异性高；②能没定肝脏纤维增生或降解的过程反映肝脏纤维化的程度及肝脏实质和间质结构的紊乱；③不被血窦内皮摄取不经胆道和肾脏排泄；④测定方法简便易行敏感性高实际上现有的测定血清中细胞外基质成分的试验都不完全符合这些条件但是经过动物实验和临床病理研究发现了不少对判断肝纤维增生有定价值的指标总的来说在动物实验中这些指标和肝脏中相应的细胞外基质成分及其mRNA水平有较好的相关性；在临床研究中这些指标和肝组织病理学纤维化程度也有定的关联慢性活动性肝病（所谓慢性活动性肝炎和活动性肝硬化）时高于非活动性肝病（慢性迁延性肝炎和非活动性肝硬化）但是各组之间有较多的重叠难以凭次结果作出肯定的诊断；联合应用多项指标和动态测定可能更有助于判断纤维增生和纤维降解的相对强度下面仅介绍研究较多的几种肝纤维化血清学指标

　　.血清Ⅰ型胶原（CI）及Ⅰ型前胶原羧基端肽（PICR）

　　肝脏中Ⅰ型胶原含量较多在肝纤维化和肝硬化晚期升高明显血清中含量和肝纤维化程度有较高的相关性有人建立RIA方法并测定了正常人血清CI的含量的上限为μg/L(M±SD)在急性肝炎不升高在各种慢性活动性肝病中升高且与肝脏纤维化积分的相关系数为.(P＜.)而与肝脏炎症指数无相关性在慢性肝炎和酒精性肝病中若血清CI高于μg/L则诊断肝硬化的特异性很高在酒精性肝病患者血清CI升高且停止饮酒后其血清PICP水平降低而此时血清CI水平无明显变化提示PICP能反映肝脏纤维增生情况而CI反映的是肝脏原纤维的沉积但是CI和CPCP受骨代谢的影响较大因而肝脏特异性较差故限制了其临床应用

　　.血清Ⅲ型胶原（CⅢ）及Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）

　　国外有人用RIA其所长测定了正常人的血清CⅢ的上μg/L(M±SD)在慢性活动性肝病时升高其升高可能是新分泌的过量的Ⅲ型胶布原从血窦内皮细胞的间隙漏到血循环血清中CⅢ水平和肝组织纤维化有相关性(r=.,P＜.)且和炎症活动也有定的相关性国内报道血清CⅢ（PCⅢ）水平和肝组织纤维化程度密切相关(r=.,P＜.)并有人证明在慢性肝炎和肝硬化患者中血清PCⅢ和PⅢP有相关性(r=.)

　　这是研究得最多的肝纤维化血清学指标它是Ⅲ型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽端肽（NC）切下后才形成胶原分子相互交联成微纤维故PⅢNP升高反映的是肝脏纤维增生情况动物实验表明血清PⅢNP水平升高和肝脏组织中胶原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相关；临床研究也发现血清PⅢNP水平和肝脏组织纤维化程度有良好的相关性是反映肝脏纤维增生的指标也有人认为它和肝脏炎症活动指数关系更密切因而在急性肝炎时亦升高；另外它的排泄需要肝血窦内皮细胞的摄取故在肝功能衰竭时血清中PⅢNP亦升高临床上应根据具体情况解释测定结果我们应用德国公司生产的PⅢP RIA药盒（现由日本公司生产）测定了例各种慢性肝闰伴Ⅰ至Ⅳ级肝纤维化患者的血清PⅢNP水平分别为.±.ng/ml.±.ng/ml.±.ng/ml及.±.ng/ml表明PⅢP与肝纤维化程度呈正相关值得注意的是不论是原发性肝癌或是转移性肝癌患者的血清PⅢP水平均明显高于其他慢性肝病患者故对于慢性肝炎患者如血清PⅢP持续异常升高应警惕肝癌的可能性

　　.血清Ⅳ型胶原（CⅣ）及Ⅳ胶原羧基端肽（CⅣCPNCI）和Ⅳ胶原氨基端肽（CⅣ NPS）

　　Ⅳ型胶原在合成代谢过程中不需去除端肽而沉积于细胞外基质故血中Ⅳ型胶原的含量升高可能反映了肝血窦基底膜的更新率（Turnover）加快基础和临床研究均发现血清Ⅳ型胶原水平和肝纤维化及门脉高压程度密切相关与肝脏炎症活动关系较小

　　血清CⅣCP（NC）和CⅣNP（S）亦与肝纤维化程度相关因为Ⅳ型胶原在肝血窦增生的胆管和界板周围基底膜沉积故血中CⅣCP（NC）和CⅣNP（S）的升高反映了基底膜的持续重建（Remodeling）过程中的降解在肝脏纤维化晚期纤维性胶原（ⅠⅢ型胶原）增生不活跃时这 些指标仍可增高

　　.血清Ⅳ型胶原（CⅣ）

　　Ⅳ型胶原分布于大的胶原纤维之间现已有测定CⅣ的RIA和ELISA方法分子层析实验证明血清中的检测到的抗原为CⅣ的降解产物因而它是项反映间质胶原降解指标若和反映间质胶原合成的指标PⅢP联合应用能更好地了解纤维增生和纤维分解的平衡情况本指标的另特点是不受人体生长的影响故也适用于儿童患者但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清CⅣ升高也很显著临床上应注意鉴别

　　.血清层连蛋白P（Lam）

　　Lam也是基底膜的主要成分血清Lam水平与肝纤维化程度及门脉-肝静脉压力的Laminin P RIA药盒（现由日本公司生产）测定了例急慢性肝炎患者的血清Lam发现慢性活动性肝炎和肝硬化组（.±.μ/ml.±.μ/ml)明显高于慢性迁延性肝炎组（.±.μ/ml）且在例慢性肝病患者中有门脉高压者（.±.μ/ml)高于无门脉高压者（.±.μ/ml）还发现急性肝炎和原发性肝癌血清LamP也明显升高这些结果和国外学者的报道基本致有人认为商品化药盒所采用的抗原至少有种成分而肝脏中只有其中的种故血清中LamP水平升高幅度较小而在诊断肝纤维化方面不够敏感现已有采用单克隆双抗体夹心法的新测定方法其特异性和敏感性更高

　　.血清透明质酸（HA）

　　肝纤维化时血清HA水平升高方面是由于贮脂细胞对其合成增加别方面可能是由于肝血窦毛细血管化（内皮细胞失去HA受体）肝血窦内皮细胞受损伤（失去代谢HA的能力）导致肝脏对血清中的HA摄取和降解减少所致国外学者发现慢性丙型肝炎患者血清HA水平与肝脏纤维化分级呈正相关(r=.,P＜.)且不受年龄的影响与肝脏炎症活动指数关系不大；若以μg/L为界值（Cutt-off）则诊断出～级肝纤维化的特异性为%敏感性为%而且血清HA随肝纤维化加重或治疗好转而相应升高或降低国内张鲁榕等首先建立HA的RIA测定方法在例肝病患者中发现有慢性活动性肝病者HA升高明显若以ng/ml为界值则诊断肝硬化的敏感性为.%在晚期肝硬化时由于肝血窦内皮细胞功能更低下故血清HA值可能更高此与血清PⅢP等反映活动性肝脏纤维增生的指标不同

　　.血清纤维连续蛋白受体（Fn-R）

　　Fn-R是Integrin家族的个成员肝纤维化时可在肝窦周细胞浆膜和纤维增生区过度表达日本学者观察到在慢性肝炎肝硬化酒精性肝病和肝细胞癌时血清Fn-R明显升高并与组织学纤维化程度致认为是较好的肝纤维化血清学指标

　　.粗纤维调节素（Undulin）

　　粗纤维调节素存在于胶原致密纤维的表面当胶原结构破坏时它游离出来而进入血中故和Ⅳ型胶原样属于反映胶原降解的指标

　　.细胞粘合素（Tenascin）

　　细胞粘合素主要分布于肝血窦周间隙于肝纤维化早期在中央静脉周围细纤维间隔内及细胞外基质和肝细胞的交界处沉积可能是种反映活动性肝纤维增生的指标

　　.金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-）

　　现已有测定血清TIMP-的ELISA药盒有人测定了慢性酒精性肝病患者血清TIMP-发现其水平和肝纤维化程度有较高的相关性且在各组慢性肝病之间重叠较少是项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标

　　.其他指标

　　因为细胞外基质特别是胶原的代谢涉及到许多酶类故从理论上来说可以通过测定合成和降解胶原的酶类来判断肝脏纤维增生和纤维降解的平衡情况但是酶活性的测定方法繁琐影响因素多且无商品化标准化的药盒上市所以尚未在临床得到广泛应用已经报道过的有赖氨酰氧化酶（LysyOxidase）血清免疫反应性脯氨酸羟化酶（S-IR-β-PH）血浆脯氨酸肽酶（Prolidase）及N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acety-β-glucosaminidaseNAG）等在肝纤维化和肝硬化的诊断方面均有定的意义至于以前认为是肝硬化指标的单胺氧化酶（MAO）诊断早期肝纤维化的敏感性和特异性均不高现已不常应用

　　抑制胶原合成

　　.干扰素

　　γ-干扰素能抑制贮脂细胞的激活增殖降低α-ActinⅠⅣ型胶原及纤维连结蛋白的mRNA稳态水平国外有临床报道小剂量应用副作用轻微治疗肝纤维化可能有效α-干扰素有抗病毒作用且能使慢性丙肝患者组织中Ⅰ型胶原mRNA及TGF-βmRNA降低肝纤维化减轻但在另方面γ-干扰素又能启动巨噬细胞生成IL-TNF-α后两者能刺激贮脂细胞的DNA合成与增殖它可能不利于肝纤维化这两方面作用的净效应如何尚需进步观察

　　.肾上腺皮质激素

　　实验上见到它在细胞培养及整体动物中抑制Ⅰ型胶原mRNA的表达使肝细胞及成纤维细胞内Ⅰ型胶原mRNA水平降低从而抑制胶原的合成但因长期应用全身副作用较多很少用于抗肝纤维化治疗治疗自身免疫性慢性肝炎虽可致临床缓解但并不能阻止纤维化的形成

　　.前列腺素类似物

　　前列腺素有广泛的生物活性已知在胆碱缺乏性大鼠-Dimethy Prostanglandin E(DEMG)能减少纤维化及脂肪沉积机制可能是抑制肝内Ⅰ型胶原mRNA的表达又有工作说明它可增加细胞内cAMPR从而增加细胞内降解同时能增加肝血流改变膜流动性改变血中胰岛素及胰高血糖素的水平抑制巨噬细胞释放炎性因子但目前尚未用于人的肝纤维化

　　.类视黄醇类物质（Retinoids）

　　此类药物反式维甲酸（Trans-retinoic Acid）和顺序式维甲酸（B-cis-retinoic Acid）减少Ⅰ型胶原及其mRNA的合成减少单核细胞分泌胶原酶但因它又是Ito细胞内含物故有增加Ⅰ型或Ⅲ型胶原的可能不见得宜于治疗肝纤维化

　　.前胶原肽

　　已知前胶原两端肽（非球形伸展部）可由特殊的肽酶所切断切下来的肽如氨基础肽（即PⅢP）可反馈地抑制前胶原合成在正式应用之前尚需进行详尽的分子生物学研究目前无有关用它治疗的报道

　　作用于前胶原mRNA转译后的环节

　　.秋水仙碱（Colchicine）

　　此药曾在国内外试用于临床实验研究提示：秋水仙碱是抗微管药物抑制微管蛋白聚合从而干扰细胞的胶原分泌它还能刺激胶原酶的活性增强降解又能作用于巨噬细胞抑制单核细胞因子抑制生长因子的释放减少白细胞介素Ⅰ的分泌Kershenobich和Rojkind等对秋水仙碱治疗肝硬化做了多年的观察他们采取了随机双盲安慰剂对照的方法在年中随访观察了例肝硬化患者（例为酒精性例为肝炎性例为其他原因所致）观察结果表明中位存活时间治疗组为年安慰剂组为.年（P=.）年累积生存率分别为%和%（P=.）治疗组例曾作连续肝活检其中例有组织学的好转而安慰剂组例做了连续肝活检无例好转（P=.）此研究提示秋水仙碱对延长存活率有定作用但其他些临床研究不能证实这结果如曾有人（）用秋水仙碱治疗原发性胆汁性逐步形成硬化见其未能阻止肝纤维化的进展Wang Y.C.（）曾用双盲随机对照的方法治疗乙型肝炎肝硬化例与对照组相比较无论肝组织学改变血清纤维化指标病情发展以及病死率等方面秋水仙碱组均未见疗效看来本品在抗纤维化治疗上希望不大

　　.脯氨酸--羟化酶抑制物

　　实验证明它能抑制脯氨酸的羟化减少羟脯氨酸的形成因而减少前胶原股螺旋α肽链的稳定性曾有两个吡啶化合营企业物Pyridine -dicarboxylate（-PDCA）和Pyridine-dicarboxylate于动物实验有抗肝纤维化的效果但因副作用已中止临床试验

　　.金属离子络合剂

　　双吡啶（αα'-dipyridy）能络合铁离子而抑制脯氨酸羟化酶的活性使新合成的胶原α-肽链因羟化受抑不能形成股螺旋而在细胞内被释放；最近又发现它能降低Ⅰ型胶原mRNA的稳定性从而使胶原合成减少其抗纤维化作用尚待进步研究证实D-青化酶胺是铜离子络合剂而铜离子是赖胺酰氧化酶的重要辅助因子故本药能抑制该酶的活性使新分泌出来的胶原不能相互交联；它对肝豆状核变性有较好的疗效但对其他原因所致的人类及动物肝纤维化无明显疗效且长期应用副作用较大

　　.脯氨酸类似物（Proline Analogs）

　　此类化合物有吖丁啶（Azetidine Carboxylicacid）顺--羟基脯氨酸等它可取代脯氨酸而结合到前胶原中形成非螺旋胶原这种胶原易为蛋白酶水解以致细胞外基质的形成减少目前仅在大鼠体内作过实验见到减少胶原的效果其毒性较大也尚未试用于人

　　.前胶原向胶原转化的抑制物

　　其基本作用为阻止切断前胶原分子两端的肽以致不能形成胶原分子且使胶原稳定性受损首先试用的是精氨酸及其类似物（Convanine）尚未用于动物实验及人体治疗

　　.山黧豆素（Lathyrogen）

　　其中含β-氨基丙腈及氨基乙腈能抑制赖氨酰氧化酶的活性阻止胶原纤维的架桥连结对肝纤维化目前仅限于实验研究尚未用于人的肝纤维化

　　促进胶原降解的治疗

　　目前对促进胶原酶活性药物的研究仅处于起步阶段但本类药物的临床意义重大因为促进过度沉积之胶原的降解就有可能逆转已经形成的肝纤维化Lieber C.S等报道不饱和卵磷脂（PUL）能减轻狒狒的酒精性肝硬化进步经体外细胞培养研究发现它对Ⅰ型前胶原mRNA的表达无影响但能使贮脂细胞的胶原酶活性升高倍这提示促进降解活性可能是PUL治疗狒狒酒精性肝纤维化的作用机制目前正在进行多中心的临床实验

　　基因治疗

　　Wu CH等报道用反义寡核苷酸（ASO）DNA以乏涎粘蛋白多赖氨酸（AsORPL）为载体导向作用于-T-AsGR细胞见到ASOE及ASOC能分别抑制Ⅰ型前胶原mRNA的%及%这工作为基因治疗抗肝纤维休开阔了前景

　　从上述看来尽管在胶原代谢各项环节均有治疗的实验性研究但确立个有效而副作用少的治疗药物尚须长期努力

　　中医中药的治疗

　　新中国建立以来应用祖国医学治疗慢性肝病有了很大发展其中与抗纤维化或治疗肝硬化有关的实验与临床研究有：强肝软坚汤（韩经寰）葫芦素B齐墩果酸（韩德）甘草甜素与甘草次酸（赵敏琦等）丹参等药（王桢苓等）虫草菌丝丹参（马学惠等）桃仁及冬虫夏草（王玉润刘平刘成）田（肖家诚）复方丹参合剂（王宝恩等）血腑逐瘀汤（宋家武李绍白）复肝康冲剂（杨正云等）补肾益精益气养阴清热解毒诸方（范宗滂等）虫草菌丝（张立煌等）软肝冲剂（李延福）等近年研究表明：病理证实的轻度慢性肝炎中.%有肝纤维化中度重度慢性肝炎及肝硬化则%有肝纤维化因而中医中药治疗肝纤维化当从慢性肝炎及肝硬化的整体辨证入手以病机为基础制定理法方药

　　在祖国医学文献中本无慢性肝炎及肝硬化之病名而是包括在“黄疸”“胁痛”“淤血”“症积”和“臌胀”诸病证之中近代中医的研究认为慢性肝炎及早期肝硬化系因湿热之邪未清缠绵日久伤及脏腑气血因邪伏血分正气亏损而肝气郁结血淤血滞正气不行痰浊胶结加之气虚血淤则促成症积肝病既久乘脾犯胃升降失司气机衰微又加重血虚气虚进而病久及肾导致肝肾阴虚或脾肾阳虚以致肝脾肾俱损气血水搏结有的中医专家指出：总结病机之中心环节：气虚血滞为肝硬化之本湿毒热邪稽留血分为标肝无血养而失柔肾无清填而失润治则要以活血益气养血柔肝为基础兼及滋补肝肾或温补脾肾如余邪未清佐以祛邪

　　基于上述近年对慢性肝炎及早期肝硬化之中医治疗多以活血化淤的法则为主兼以益气补虚养血柔肝或滋补肝肾

　　马学惠韩德等经系列实验研究表明丹参对动物实验性急性肝损伤有减轻肝细胞变性坏死降低谷丙转氨酶降脂及增加肝糖原的作用对肝部分切除动物可促进肝细胞再生对实验性肝纤维化能防止肝硬化发生并有促进肝内胶原重吸收的作用又见对实验性急性肝衰竭有防治作用其机制可能是减轻内源性内毒素血症增强Kupffer细胞的功能；防止自由基的产生减轻脂质过氧化；稳定肝细胞膜及细胞器膜；增加肝脏药酶及防止Ca++内流等在实验性肝纤维化肝硬化观察到丹参能降低血清透明质酸水平减少动物肝内胶原蛋白含量及FnLn的产生

　　王玉润刘平刘成等用桃仁提取物合并虫草菌丝治疗血吸虫病肝纤维化以PⅢP血尿羟脯氨酸肝组织胶原酶等作为观察指标结果表明在病原（即血吸虫）得到治疗后本治疗对肝纤维化患者肝内胶原分解代谢有定促进作用

　　本章作用王宝恩等以丹参为主的活血化淤中药复方对实验性肝纤维化进行观察治疗见活血化瘀中药对CCL中毒性损伤以及白蛋白免疫损伤性肝纤维化均有防治效果应用此药可不同程度地减轻肝纤维化的发展也可使已形成肝硬化者纤维化明显逆转病理组织学观察表明活血化淤复方能抑制纤维结缔组织中ⅠⅢⅤ型胶原的增生和沉积阻止其沿小叶间及向小叶内延伸与此同时实验室研究还观察到此活血化淤复方不论预防性用药或治疗性用药均有明显提高肝纤维化大鼠肝组织及血清胶原酶活性的作用并可提高肝组织中活性胶原酶与潜在胶原酶的活性的比值说明降解活性的增高为活血化淤中药抗纤维化机制的又重要方面至于此中药复方的作用部位经分子生物学研究因其能抑制肝组织ⅡⅢ型胶原mRNA的表达在体外能抑制培养的贮脂细胞Ⅳ型胶原mRNA的表达说明中药作用部位在于胶原基因的转录水平于慢性肝炎及肝硬化患者临床应用也有较好效果表现在治疗后症状消失或减轻脾脏缩小门脉直径增宽减轻转氨酶升高者%恢复正常血清PⅢPLn含量由增高回降到正常提示本方是抗纤维化的有效方剂

　　除活血化淤法则以外也有其他法则治疗有效的实验研究如用补肾益精益气养阴及清热解毒等法则的中药对大鼠肝纤维化均有程度不等的治疗作用

　　从国内大量工作看来中医中药治疗肝纤维化有很大潜力应予以重视