()寄生虫感染：梨形鞭毛虫隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻溶组织肠阿米巴侵犯结肠时引起炎症溃疡和脓血腹泻

　　()旅行者腹泻：是旅途中或旅行后发生的腹泻多数为感染所致病原体常为产毒性大肠杆菌沙门氏菌梨形鞭毛虫溶组织阿米巴等

　　()药物引起的腹泻：泻药高渗性药拟胆碱能药抗菌药和某些降压或抗心律失常药在服药期内不致腹泻

　　（）慢性腹泻 慢性腹泻的病期在个月以上病因比急性的更复杂因此诊断和治疗有时很困难是本章讨论的重点

　　. 肠道感染性疾病  ①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性疾病；③肠结核；④梨形鞭毛虫病血吸虫病；⑤肠道念珠菌病

　　.肠道非感染性炎症  ①炎症性肠病（克隆病和溃疡性结肠炎）；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤尿毒症性肠炎

　　.肿瘤  ①大肠癌；②结肠腺瘤病（息肉）；③小肠恶性淋巴瘤；④胺前体摄取脱羧细胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤类癌肠血管活性肠肽瘤（VIPoma）等

　　.小肠吸收不良

　　()原发性小肠吸收不良

　　()继发性小肠吸收不良

　　)消化不良：①胰消化酶缺乏如慢性胰腺炎胰腺癌胰瘘等；②双糖酶缺乏如乳糖不耐受症等；③胆汁排出受阻和结合胆盐不足如肝外胆道梗阻肝内胆汁瘀积小肠细菌过长（盲袢综合征）等

　　)小肠吸收面减少：①小肠切除过多（短肠综合征）；②近段小肠-结肠吻合或瘘道等

　　)小肠浸润性疾病：Whipple病α-重链病系统性硬化症等

　　.运动性腹泻 肠蠕动紊乱（多数为加速）引起如肠易激综合征胃大部切除术后迷走神经切断后部分性肠梗阻甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退等

　　.药源性腹泻  ①泻药如酚酞番泻叶等；②抗生素如林可霉素氯林可霉素新霉素等；③降压药如利血平胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖乳山梨醇等

　　发病机理

　　正常人每小时有大量液体和电解质进入小肠来自饮食的约L来自唾液腺胃肠肝胰分泌的约L总计在L以上主要由小肠吸收每日通过回盲瓣进入结肠的液体约L其中%被结肠吸收而随粪便排出体外的水分不到ml这是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果如平衡失调每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻

　　（）高渗性腹泻 在正常人食糜经过指肠进入空肠后其分解产物已被吸收或稀释电解质会计师已趋稳定故空回肠内容物呈等渗状态其渗透压主要由电解质构成如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是价离子如Mg+或SO-）是浓缩高渗而又难消化和吸收的则血浆和肠腔之间的渗透压差增大血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔直到肠内容物被稀释成等张为止肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻

　　.高渗性腹泻的病因

　　()高渗性药物：泻药如硫酸镁硫酸钠；制酸药如氧化镁氢氧化镁；脱水剂如甘露醇山梨醇；降氨药如乳果糖等

　　()高渗性食物：主要是某些碳水化合物由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收形成高渗透压的肠内容物引起腹泻常见原因是食物糖的消化酶不足以先天性乳糖酶缺乏最常见乳糖吸收不良在我国很普遍健康汉族人中的发生率为%～%其中%～%的人摄入牛奶或乳制品后发生水泻腹绞痛腹胀和排气增多症状称为乳糖不耐受症这是因为未消化的乳糖聚积使肠内渗透压增高而吸收大量水分引起腹泻

　　.高渗性腹泻的特点 ①禁食或停药后腹泻停止；②肠腔内渗透压超过血浆渗透压；③粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物

　　（）吸收不良性腹泻 许多疾病造成弥漫性肠粘膜损伤和功能改变可导致吸收不良腹泻

　　.常见原因

　　()肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻成人乳糜泻等均有肠粘膜病变可见肠绒毛变形比正常粗短或萎缩微绒毛杂乱或消失成人乳糜演在国内极少见是种先天性肠吸收障碍又称麦胶性肠病（qluten induced enteropathy）可能由于某种肠酶的缺陷以致麸质的消化不安全产生对肠粘膜有毒的醇溶性α麦胶蛋白所致

　　()肠粘膜面积减少：小肠被手术切除超过全长的%或剩答卷肠段少于cm可致短肠综合征各种营养物质的吸收均不完全回肠末段被切除或病损时胆盐重吸收障碍总量减少可致脂肪吸收不良

　　()细菌在小肠内过长：也属于盲袢综合征的性质细菌分解结合胆盐影响微胶粒形成导致脂肪泻

　　（）肠粘膜阻性充血：常见于门静脉高压和右心衰竭肠粘膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻

　　（）先天性选择吸收障碍：以先天性氯泻（congenital chloridorrhea）最为典型但此病罕见

　　.吸收不良性腹泻的特点 ①禁食可减轻腹泻；②肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成渗透压较高

　　（）分泌性腹泻 肠道分泌主要是粘膜隐窝细胞的功能吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用当分泌量超过吸收能力时可致腹泻

　　刺激肠粘膜分泌的因子可分为类：①细菌的肠毒素如霍乱弧菌大肠杆菌沙门氏菌等的毒素；②神经体液因子如血管活性肠肽（VIP）血清素降钙素等；③免疫炎性介质如前列腺素白烯血小板活化因子肿瘤坏死因子白介素等；④去污剂例如胆盐和长链脂肪酸通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻各种通便经如蓖麻油酚酞双醋酚汀芦荟番泻叶等也属于此类

　　肠道分泌大量电解质和水分的机理相当复杂近年发现肠粘膜隐窝细胞中的第信使如环磷酸腺苷（cAMP）环磷酸鸟苷（cGMP）钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节以霍乱弧菌和VIP为便都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合激活腺苷环化酶-cAMP系统致cAMP浓度增高引起大量肠液分泌不是所有刺激肠粘膜分泌的因子都通过cAMP而梭状芽胞菌（C.difficde）是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻

　　（）渗出性腹泻 肠粘膜炎症时渗出大量粘液脓血可致腹泻渗出性腹泻的病理生理是复杂的因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积损伤电解质溶质和水的吸收可发生障碍；粘膜炎症可产生前列腺素进而刺激分泌增加肠的动力引起腹泻

　　.肠道炎症的病因 ①原因不明的如克隆病溃疡性结肠炎②感染性炎症：来自侵入性病原体和基细胞毒如志贺氏疾病杆菌沙门氏菌属螺杆菌耶尔林氏菌（Yersinia）结核杆菌阿米巴原虫难辨性夹膜杆菌等的感染；③缺血性炎症；④肠放射损伤；⑤脓疡形成如憩室炎肿瘤感染

　　.渗出性腹泻的特点 ①粪便含有渗出液和血结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便如有溃疡或糜烂往往带有血液小肠炎时往往无肉眼可见有脓血便②腹泻和全身症状体征的严重程度取决于肠受损程度

　　（）运动性腹泻 许多药物疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能促使肠蠕动加速以致肠内容物过快通过肠腔与粘膜接触时间过短因而影响消化与吸收发现腹泻

　　.运动性腹泻的常见病因 ①药物性腹泻如普标洛尔（心得安）奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制；②神经性腹泻如糖尿病甲亢迷走神经切除后引起的腹泻；③胃肠切除后腹泻如胃大部分或全胃切除回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻大段小肠切除也可致腹泻；④类癌综合症；⑤部分性肠梗阻；⑥肠易激综合征

　　.运动性腹泻的特点 ①粪便稀烂或水样无渗出物②腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛

　　()粪脂测定：粪涂片用苏丹Ⅲ染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法粪脂含量在%以上者多为阳性脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量结果最准确碘-甘油酯和碘-油酸吸收试验较简便但准确性不及平衡试验粪脂量超过正常时反应脂肪吸收不良可因小肠粘膜病变肠内细菌过长或胰外分泌不足等原因引起

　　()D-木糖吸收试验：阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过长引起的吸收不良在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病木糖试验正常

　　()维生素B吸收试验（Schilling试验） 在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长以及恶性贫血时维生素B尿排泄量低于正常

　　()胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的参阅“慢性胰腺炎”节

　　()呼气试验：①C-甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长时肺呼出的CO和粪排出的CO明显增多②氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖吸收不良小肠内细菌过长或小肠传递过速有价值

　　（）影像诊断

　　.X线检查 X线钡餐钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变运动功能状态胆石胰腺或淋巴结钙化选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值

　　.内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便对相应肠段的癌肿有早期诊断价值纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变小肠镜的操作不易可观察指肠和空肠近段病变并作活检怀疑胆道和胰腺病变时ERCP有重要价值

　　.B型超声扫描 为无创性和无放射性检查方法应优先采用

　　.小肠粘膜活组织检查 对弥漫性小肠粘膜病变如热带性口炎性腹泻乳糜泻Whipple病弥漫性小肠淋巴瘤（α重链病）等可经口手入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以确定诊断

　　（）对症治疗 选择药物时应避免成瘾性药物必要时也只能短暂使用病因治疗是主要的凡病因不明者尽管经对症治疗后症状已有好转绝不可放松或取消应有的检查步骤对尚未排除恶性疾病的病例尤其如此

　　.止泻药 常用的有活性炭鞣酸蛋白次碳酸铋氢氧化铝凝胶等日服～次药效较强的复方樟脑酊（～ml）和可待因（.g）每日～次因久用可成瘾故只短期适用于腹泻过频的病倒复方苯乙哌酊（每片含苯乙哌啶.mg和阿托品.mg）每次～片～/d此药有加强中枢抑制的作用不宜与巴比妥类阿片类药物合用氯苯哌酰胺（咯派丁胺loperamide）的药效较复方苯乙哌啶更强且持久不含阿托品较少中枢反应初服mg以后调整剂量至大便次数减至～次/d日量不宜超过mg培菲康可调节肠道功能

　　.解痉止痛剂 可选用阿托品普鲁本辛山莨菪碱普鲁卡因等药

　　.镇静药 可选用安定利眠宁苯巴比妥类药物

体检

    望诊：现全身状况皮疹情况精神状况体态体重等情况

    触诊：以手检查腹部了解疼痛腹块等的性质同时应尽量作肛门指诊除外肛门疾病

    听诊：了解肠蠕动情况

实验室检查：通过直接镜检以及粪便中的细菌培养来诊断致病菌

X线检查：用X线腹平片检查肠道情况或用气钡造影摄片诊断除外消化道功能和器质性病变