手术适应证：风湿性
尖瓣关闭不全病例需作瓣膜替换术或瓣膜整形修复术者约各占半数
现有诊断方法术前尚难准确判定可以采用何种治疗方法当前不论人工机械瓣膜或生物瓣膜均尚未臻完善
术后并发症发生率较高远期疗效尚欠满意因此临床症状较轻心功能属Ⅰ～Ⅱ级体格检查胸部X线片及超声心动图检查均未显示左心室明显增大者宜暂缓施行手术治疗定期随诊复查观察病情发展情况另
方面左心室功能衰减的发展速度难于预测功能Ⅲ级以上的部分病例左心室心肌又常呈现永久性的间质性纤维疤痕病变既增加手术的危险性又影响远期治疗效果左心房高度扩大也对手术治疗的效果起不良影响因此在左心室开始呈现不可逆复病变时即使临床症状尚不严重是施行手术治疗的最好时期近年来超声心动图检查的发展已有可能通过系列定期测定左心室腔收缩期容和喷血分数左心室区域性收缩异常等改变早期发展左心室功能减退为手术时机的选择提供参考心功能减退到Ⅲ或Ⅳ级的病例虽喷血分数降到
.
手术治疗仍可改善血流动力学增多左心室排送入主动脉的血流量减轻临床症状和防止或延缓左心室功能持续衰退
医源性或感染性心内膜炎和腱索断裂引起的急性尖瓣关闭不全经内科治疗肺静脉高压症状和心内膜炎得到控制者可延缓施行手术治疗定期随诊观察内科治疗未能收效者则需立即施行尖瓣瓣膜整形修复术重度肺血管阻塞性病变
慢性右心衰竭内科治疗未能收效者不适宜施行手术治疗
手术操作：尖瓣关闭不全的手术治疗视瓣膜病变情况可选用：①尖瓣瓣环缝缩或是重建术②尖瓣瓣膜整形修复术③尖瓣瓣膜替换术
（）尖瓣瓣环缝缩或重建术 治疗目的是缩小尖瓣瓣环改善前后瓣叶对合情况适用于瓣膜和瓣下组织病变较轻瓣叶活动度较好主要因瓣环扩大引起的单纯性尖瓣关闭不全病例
前胸正中切口纵向锯开胸骨心包前壁作“I”字形切口显露心脏经房间沟左心房小切口指探尖瓣瓣膜病变情况和关闭不全的部位和轻度程度然后于右心房内插入单根粗的引血导管或分别于上下腔静脉内插入引血导管升主动脉根部插入给血导管建立体外循环后即降低体温到
℃左右并于心包腔内注入冷生理盐水降低心肌局部温度阻断升主动脉于其根部注入冷心脏停搏液经房间沟左心房长切口显露尖瓣多数病例关闭不全局限于后内交界处可于后内交界区房室环处放置-缝线作“
”字形缝合或带垫片褥式缝合（图
）缩短后内交界区后瓣叶基部瓣环长度使心室收缩时前后瓣叶得以对合关闭不全部位局限于前外交界者则缝缩前外交界区后瓣叶基部瓣环的长度瓣环高度扩大瓣口全长关闭不全者则需在前外交界及后内交界区各放置带垫片缝线作褥式缝合或“”字形缝合缩短瓣环长度但在前瓣叶其部应保留瓣环长度约cm后瓣叶基部保留瓣环长度～.cm剩留的瓣口长度至少为
cm可容纳两指以免产生瓣口狭窄（图）在前外交界区放置缝线时进针不可太深以免损伤冠状动脉迴旋支结扎缝线后经左心室心尖区减压排气管或经升主动脉置入多侧孔导管于左心室腔内加压注入生理盐水可判定关闭不全纠治情况
图 尖瓣瓣环缝缩术
⑴缝缩后内交界 ⑵缝缩双交界
⑶⑷示缝缩的“”字缝合法
图 瓣环缝缩限度
尖瓣瓣环折叠缝缩术：Shore等于
年报道施行折叠缝缩术缩短瓣环周长治疗尖瓣关闭不全从大瓣叶基部纤维
角边缘处起用带垫片双根缝线沿尖瓣瓣环作半环形缝合到达后瓣叶基部瓣环中部处每针距离～mm然后将缝针穿过小垫片收紧缝线结扎固定于垫片上即可缩短瓣环周长必要时另侧瓣环亦可作折叠缝缩术（图）例病人.
%术后早期死亡晚期疗效失败需作瓣膜替换术者占
%术后年生存率为%
图 瓣环折叠缝缩术
人工瓣环环缩术：Carpentier于年创用按正常尖瓣瓣环形态设计制造的人工瓣环治疗尖瓣关闭不全取得良好疗效人工瓣环早期用粗不锈钢丝后改用钛丝外包合成纤维绒织品具有定弹性与瓣环作全周缝合固定后不仅可以缩短瓣环周长并可恢复尖瓣瓣环的正常形态不产生瓣口狭窄和瓣叶皱摺切开左心房显露尖瓣瓣膜用直角钳牵引前瓣叶的腱索使前瓣叶展开按测定的前瓣叶面积选用尺寸合适的人工瓣环在前外和后内交界区各放置针-褥式缝线穿过瓣环和相应部位的人工瓣环然后从前瓣叶基部瓣环近中点处开始间断褥式缝合前瓣叶瓣环与人工瓣环瓣环与人工瓣环的针距大致相等缝合后瓣叶瓣环时则根据瓣环扩大程度后瓣叶瓣环针距应比人工瓣环宽以缩短后瓣叶瓣环周长（图）放置全部缝线后将人工瓣环推向房室环部位于左心室内加压注入生理盐水测试尖瓣闭合情况认为满意后再逐结扎缝线放置人工瓣环后瓣叶对合良好者前后瓣叶闭合线与后瓣叶基部人工瓣环相平行
⑴测量瓣叶面积
⑵人工瓣环缝于尖瓣瓣环
⑶环缩术完成
图 人工瓣环环缩术
（）尖瓣瓣膜整形修复术 近年来尖瓣瓣膜整形修复术取得较大进展目前约半数的尖瓣关闭不全病例可通过自体瓣膜的整形修复改善瓣膜启闭功能从而避免施行术后并发症发生率较高的瓣膜替换术尖瓣瓣膜整形修复术的操作方法需按瓣膜病变的具体情况而定部位病例尚需同期施行人工瓣环环缩术切面超声心动图的进展对术前病例选择很有帮助瓣膜和瓣下组织无显著钙化瓣叶活动度较好的尖瓣关闭不全病例均可考虑施行整形修复术瓣环扩大瓣叶活动度过度增大致左心室收缩时瓣叶游离缘位置高于瓣口闭合线以及瓣叶活动度受限制影响其启闭功能均可造成尖瓣关闭不全上述情况亦可同时存在同病例切开左心房显露尖瓣瓣膜后先仔细测定瓣环是否扩大腱索和/或乳头肌是否断裂或过长造成瓣叶活动度过度瓣叶活动度是否受交界融合瓣叶增厚和腱索融合所限制然后按不同病变情况作矫治术矫治瓣环扩大主要是施行瓣环缝缩术或用人工瓣环作环缩术有时需与其他矫治术同期进行后瓣叶活动度过度增大致瓣叶脱垂入左心房常由于腱索断裂或腱索过长所引致可切除长方形的病变部位的瓣叶及瓣环组织然后缝合瓣环和瓣叶切缘再用人工瓣环作环缩术（图）前瓣叶活动度过大引致瓣叶脱垂者如由腱索断裂所引起可将脱垂部份的前瓣叶游离缘用～针缝线缝合固定于邻近较粗的～根级腱索或选用与前瓣叶脱垂部份相对应的后瓣叶较粗的腱索纠治前瓣叶脱垂切除选用腱索所在部位的角形后瓣叶缝合后瓣叶切缘将分离的后瓣叶腱索与前瓣叶脱垂部份用褥式缝线缝合固定由于腱索过长引致的前瓣叶脱垂则可将长度多余的腱索埋植缝合入乳头肌顶部短切口内因瓣叶活动度受限制引致的尖瓣关闭不全则可采用切开融合的瓣叶交界切除牵拉瓣叶的增厚的级腱索或对交界边缘增粗的主要腱索作开窗术从增粗的腱索切除角形纤维组织既可游离瓣叶又能解除瓣下狭窄并有瓣环扩大者需同期作人工瓣环环缩术
⑴后瓣叶裂缺
⑵腱索裂断可引起关闭不全切除部分后瓣及瓣环后对拢缝合
（）部份切除脱垂后瓣叶缝缩后瓣瓣环 （）纠治瓣叶脱垂 
（）缝合瓣叶裂缺 （）瓣环环缩术
图 尖瓣瓣膜整复术
（）尖瓣瓣膜替换术 尖瓣瓣膜替换术是治疗尖瓣关闭不全常用的种手术方法但目前瓣膜替换术后可能发生的并发症仍较多因此在瓣膜病变许可的条件下应争取施行整形修复术不宜首选瓣膜替换术但如瓣膜损坏严重瓣叶纤维硬化增厚挛缩活动度丧失或瓣下组织钙化病人自身瓣膜无法修复者则需作瓣膜替换术
人工瓣膜进入临床应用是近代胸心外科学的个重大发展近年来通过医学和工程技术人员不断努力钻研推陈出新先后已有数
种人工瓣膜问世理想的人工瓣膜应具有：⑴血流动力学性能良好；⑵不产生血栓；⑶对人体组织相容性好；⑷对血液成份破坏极少；⑸植入操作方便；⑹经久耐用不变形不损破不断裂；⑺不骚扰病人现有的人工心脏瓣膜尚未全部满足上述要求有待于进步改进提高人工心脏瓣膜可分为用合成材料制成的人工机械瓣膜和用生理组织制成的人工生物瓣膜两大类临床应用较多的人工机械瓣膜先后有各种形式的笼球瓣笼碟瓣倾斜碟瓣和双叶碟瓣等笼球瓣和笼碟瓣由于阀体位于血流场的中央部位血液必需从球或碟的周围通过因此血流动力学性能较差跨瓣压差较大血栓发生率和红细胞损坏率均较高倾斜碟瓣和双叶碟瓣对血流阻力小接近于半中心血流或中心血流型血流动力学性能较好血栓形成率和血液成份破坏均降低近年来改用各向同性碳制成的人工机械瓣膜耐磨损性能和物理学强度均进步得到提高但现有的人工机械心脏瓣膜均尚未能消除术后并发血栓栓塞的可能性因此术后需长期或终生抗凝治疗
人工生物瓣膜在发展过程中曾应用过多种自体同种异体和异种组织和灭菌及贮藏方法临床引应用较多的有猪主动脉瓣牛心包瓣和同种硬脑膜瓣人工生物瓣膜为中心血流型接近于正常人工瓣膜功能血流动力学性能良好对血液成份破坏极少血栓栓塞发生率低术后无需终身抗凝从而避免因抗凝药物逾量引起的出血并发症适用于有出血倾向育龄妇女和边远农村地区不便于进行抗凝治疗的病例人工生物瓣膜的最大缺点是生物组织退行性改变引致瓣膜钙化僵硬破裂衰败丧失功能需再次施行替换术应用人工生物瓣膜施行尖瓣替换术后在使用的病例中瓣膜衰败的年发生率平均为%瓣膜替换后年衰败率有加速增长的趋势岁以下的病例生物瓣膜衰败的发生率更高有的病例在术后年半即呈现瓣膜衰败近年来已开始研制用液氮冷冻保藏并保存细胞活力的同种新鲜主动脉瓣制成的人工生物瓣膜术后年随诊这种生物瓣膜衰败的发生率明显降低耐用性能得到显著改善
尖瓣替换术的操作技术：前胸中线切口纵向锯开胸骨切开心包显露心脏全身肝素化后经右心耳右心房切口插入上下腔静脉引血导管或单根右心房引血导管升主动脉插入给血导管建立体外循环降低全身体温到℃左右心包腔内注入冷生理盐水进步降低心肌局部温度到℃左右阻断升主动脉于升主动脉根部加压注入冷心脏停搏液在房间沟处作左心房长切口显露左心房和尖瓣左心耳如有血栓即予剥除检查尖瓣病变情况如瓣膜损坏严重不宜作整形修复术则需行瓣膜替换术于前瓣叶游离缘中部用蚊式钳或牵引缝线将前瓣叶拉紧先在前瓣叶基部距瓣环约～mm处作切口般瓣叶组织在此处仍较柔顺且便于操作然后用刀或剪沿瓣环并与瓣环保持～mm的距离处切开并切除前后瓣叶在交界部位尚需切除腱索和乳头肌顶部切除尖瓣后用瓣环测定器测量瓣环大小根据病人年龄性别社会及经济情况和瓣环大小选用适当种类和尺寸和人工瓣膜用两端各带无创伤缝针的号涤纶缝线加涤纶小垫片～针分别从心房面进针穿越瓣环于心室面出针放置上述褥式缝线时应注意缝线间距均匀分布于环周全长放置每对褥式缝线后均需分别用蚊式钳依序夹住避免缝线互相搞错放置好全部瓣环上缝线后再逐将每对褥式缝线精确地依序穿过人工瓣膜缝圈上的相应部位然后将人工瓣膜推送入瓣环部位同时收紧每根褥式缝线检查缝圈已与瓣环贴紧后逐结扎缝线每根褥式缝线应打结～个剪除缝线时残留的线结不宜过长以免嵌入瓣口另种缝法是先用针带垫片缝线将瓣环与人工瓣膜缝圈缝合固定后将人工瓣膜送入瓣环部位然后分别用缝线两端连续缝合瓣环与缝圈（图）为了使人工瓣膜放入左心室腔后不影响血流通畅应按不同类型人工瓣膜的结构选定人工瓣膜置放的最佳方位选用倾斜碟瓣者宜将瓣膜开启的大口对向左心室后壁；选用猪主动脉瓣者则将右冠瓣靠近心室间隔；选用牛心包瓣者则将架脚避开左心室流出道人工瓣膜缝合完毕后通过过人工瓣膜口放入细导管或经左心室心尖部小切口放入导管排除左心腔内残留气体缝合左心房切口放松主动脉阻断钳并于升主动脉根部插入排气针心脏恢复有力搏动体温升高到℃左右停止体外循环拢除引血和给血导管缝合心包切缘在其下方保留小口供术后引流之用心包腔内和前纵隔各放引流管根用金属线缚扎固定胸骨手术切口分层缝合
图 尖瓣膜替换术
[治疗效果]尖瓣瓣膜整形修复术手术死亡率约为～%最常见的死亡原因为左心室衰竭和心律失常%的病人因残留尖瓣关闭不全需再次手术晚期死亡率为%主要死亡原因为关闭不全复发而再次手术术后心功能恢复到Ⅰ级者占%Ⅱ级者%两者合计占%血栓栓塞的年发生率为.%
尖瓣瓣膜替换术的手术死亡率约为～%%的病例心功能从术前的Ⅲ～Ⅳ级改善到Ⅰ～Ⅱ级临床症状显著减轻运动能力增大心影逐渐缩小并可恢复到正常大小术后年年年生存率分别降至%%和%影响疗效的不利因素有病程长术前心功能Ⅲ～Ⅳ级左心室功能减退心脏显著扩大肺动脉高压心房纤维颤动高龄兼有冠状动脉粥样硬化性心脏病和第次手术等瓣膜替换术后并发症与选用的人工尖瓣的种类有关有慢性溶血性贫血瓣周漏血血栓栓塞人工瓣膜感染心内膜炎瓣膜损坏或衰败和抗凝药物逾量引致颅脑等处出血等
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