结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸脂质蛋白质及多糖类组成的复合成分与其致病力免疫反应有关在人体内脂质能引起单核细胞上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类则参与某些免疫反应（如凝集反应）结核菌分为人型牛型及鼠型等种类前两型（尤以人型标准菌株HRv）为人类结核病的主要病原菌人型与牛型菌形态相似对豚鼠均有较强致病力但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强人型菌可产生烟酸而牛型菌的烟酸试验多呈阴性饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服可能引起肠道结核感染　

　　病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌（图）

图　病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图　

　　A群：生长繁殖旺盛存在于细胞外致病力强传染性大多在疾病的早期活动性病灶内空洞壁内或人洞内易被抗结核药物所杀灭尤以异烟肼效果最好起主要杀菌作用链霉素及利福平亦有效但不及前者B群：为细胞内菌存在于巨噬细胞内细菌得到酸性细胞质的保护能够生长但繁殖缓慢吡嗪酰胺在pH<.时杀菌效果较好C群：为偶尔繁殖菌存在于干酪坏死灶内生长环境对细菌不利结核菌常呈休眠状态仅偶尔发生短暂的生长繁殖仅对少数药物如利福平敏感B群与C群菌为顽固菌常为日后复发的根源仅暂时休眠可能存活数月数年亦称“持续存活菌”D群：为休眠菌病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态无致病力及传染性对人体无害任何药物对其作用多数自然死亡或被吞噬杀灭很少复发

　　上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有定指导意义　

　　在繁殖过程中结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性耐药性是结核菌的重要生物学特性关系到治疗的成败天然耐药菌继续生长繁殖最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰）抗结核药物即失效此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变异）通常不致引起严重后果另种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后有的细菌发生诱导变异逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）在固体培养基中每毫升含异烟肼（INH）μg链霉素（SM）μg或利福平（RFP）μg能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌耐INH菌株对动物的致病力是显著减弱耐SM菌的致病力般不降低耐RFP菌有不同程度降低对RFP及INH同时耐药的结核菌其致病力降你较单耐INH者更显著　

　　患者以往未用过某药但其痰菌对该药耐药称原始耐药菌感染长期不合理用药经淘汰或诱导机制出现耐药菌称继发耐药复治患者中很多为继发耐药病例近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多成为临床上很难治愈的病例任何药物联合错误药物剂量不足用药不规则中断治疗或过早停药等均可导致细菌耐药发生耐药的后果必然是近期治疗失败或远期复发因此避免与克服细菌耐药是结核病化学治疗成功的关键　

　　临床上的阳性痰菌培养中约有％为非结核分枝杆菌（除结核分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌）亦是抗酸杆菌广泛存在于自然界当机体免疫受损时可引起肺内及肺外感染其临床表现酷似结核病但多数对抗结核药耐药此种非结核分枝杆菌的生物学特性与结核菌不尽相同例如能在℃生长菌落光滑烟酸试验阴性耐药接触试验阳性对豚鼠无致病力等　

　　感染途径　

　　　呼吸道感染是肺结核的主要感染途径飞沫感染为最常见的方式传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）的痰液健康人吸入患者咳嗽打喷啑时喷出的飞沫而受感染小于μg的痰滴可进入肺泡腔或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间在室内通风不良环境中的带菌飞沫亦可被吸入引起感染感染的次要途径是经消化道进入体内少量毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时感染后才能发病其他感染途径如经皮肤泌尿生殖系统等均很少见　

　　人体的反应性　

　　（）免疫与变态反应　

　　人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的接种卡介菌或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）则具有特异性能将入侵的结核菌杀死或严密包围制止其扩散使病灶愈合获得性免疫显著强于自然免疫但者对防止结核病的保护作用是相对的人体感染结核菌后因具有免疫力而不发展成结核病锻炼身体有助于增强免疫；反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病营养不良或使用糖皮质激素免疫抑制剂等减低人体免疫功能容易受结核菌感染而发病或使原先稳定的病灶重新活动年龄可影响人对结核感染的自然抵抗力老人与幼儿是易感者与老年时细胞免疫低下及幼儿的细胞免疫系统尚不完善有关　

　　结核病的免疫主要是细胞免疫表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后经加工处理将抗原信息传递给T淋巴细胞使之致敏当致的T淋巴细胞再次接触结核菌可释出多种淋巴因子（包括趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子等）使巨噬细胞聚集在细菌周围吞噬并杀灭细菌然后变成类上皮细胞及朗汉斯（Langhans）巨细胞最终形成结核结节使病变局限化　

　　结核菌侵入人体后～周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应与另亚群T淋巴细胞释放的炎性介质皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关局部出现炎性渗出甚至干酪坏死常伴有发热乏力及食欲减退等全身症状此时如用结核菌素作皮肤试验（详见下述）可呈阳性反应注射局部组织充血水肿并有大量致敏的T淋巴细胞浸润人体对结核菌及其代谢产物的此种细胞免疫反应属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应感染结核菌后尚可发生皮肤结节性红斑多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等均为结核病变态反应的表现常发生于原发结核感染患者　

　　结核菌体的多肽多糖复合物与反应有关而其蜡质及结核蛋白则与变态反应有关引起两者的抗原成分不同但免疫与变态反应则常同时存在例如接种卡介苗后可产生免疫力同时结核菌素反应（变态反应）亦转为阳性两者的出现亦可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关免疫对人体起保护作用而变态反应则通常伴有组织破坏对细菌亦不利严重疾病营养不良或使用免疫抑制药物均可削弱免疫力变态反应也同时受到抑制表现为对结核菌试验的无反应当全身情况改善或停用抑制免疫反应的药物后随着免疫与变态反应的恢复结核菌素反应亦变为阳性免疫与变态反应有时亦不尽平行与人体复杂的内外环境药物的影响以及感染菌量及毒力等因素有关总之入侵结核菌的数量毒力及人体免疫力变态反应的高低决定感染后结核病的发生发展与转归人体抵抗力处于劣势时结核病常易于发展；反之感染后不易发病即使发病亦比较轻且易治愈　

　　（）初感染与再感染　

　　给豚鼠安次接种定量的结核菌最初几天可无明显反应约～天之后注射局部发生红肿逐渐形成溃疡经久不愈结核菌大量繁殖到达局部淋巴结并沿淋巴结及血液循环向全身播散豚鼠易于死亡表明豚鼠对结核菌无免疫力　

　　如将同量结核菌注入～周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内则所发生的反应显然与上述不同注射后动物高热～天之后注射局部出现组织红肿溃疡坏死等剧烈之反应但不久即可愈合结痂局部淋巴结并不肿大不发生全身性结核播散亦不致死亡这种由于再感染引起的局部剧烈变态反应通常易愈合亦无全身播散均为豚鼠对结核菌已具有免疫力的结果机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象称为科赫（Koch）现象　

　　肺部首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染）细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可全身播散（隐性菌血症）此时若机体免疫力低下可能发展为原发性进行性结核病但在成人（往往在儿童时期已受过轻度结核感染或已接种卡介苗）机体已有定的免疫力此时的再感染多不引起局部淋巴结肿大亦不易发生全身播散而在再感染局部发生剧烈组织反应病灶多渗出性甚至干酪样坏死溶化而形成空洞　

　　结核病的基本病理变化　

　　人体免疫力及变态反应性结核菌入侵的数量及其毒力与结核病变的性质范围从种病理类型转变为另类型的可能性与速度均有密切关系因此病变过程相当复杂基本病理变化亦不定全部出现在结核患者的肺部　

　　（）渗出为主的病变　

　　表现为充血水肿与白细胞浸润早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞以后逐渐被单核细胞（吞噬细胞）所代替在大单核细胞内可见到吞入的结核菌渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时亦可见于浆膜结核当病情好转时渗出性病变可完全消散吸收　

　　（）增生为主的病变　

　　开始时可有短暂的渗出阶段当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平类似上皮细胞称“类上皮细胞”类上皮细胞聚集成团中央可出现朗汉斯巨细胞后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞在其外围常有较多的淋巴细胞形成典型的结核结节为结核病的特征性病变“结核”也因此得名结核结节中通常不易找到结核菌增生为主的病变多发生在菌量较少人体细胞介导免疫占优势的情况下　

　　（）变质为主的病变（干酪样坏死）　

　　常发生在渗出或增生性病变的基础上若机体抵抗力降低菌量过多变态反应强烈渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖使细胞混浊肿胀后发生脂肪变性溶解碎裂直至细胞坏死炎症细胞死后释放蛋白溶解酶使组织溶解坏死形成凝固性坏死因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色质松而脆状似干酪故名干酪样坏死镜检可见片凝固的染成伊红色的无结核的坏死组织　

　　上述种病变可同时存在于个肺部病灶史但通常有种是主要的例如在渗出性及增生性病变的中央可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成　

　　结核病变的转归　

　　干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖引起液化与中性粒细胞及大单核细胞浸润有关液化的干酪样坏死物部分可被吸收部分由支气管排出后形成空洞或在肺内引起支气管播散当人体免疫力增强及使用抗结核药物治疗病灶可逐渐愈合渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散甚至不留瘢痕较小的干酪样坏死或增生性病变亦可经治疗后缩小吸收仅留下轻微纤维瘢痕病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生形成条索状瘢痕干酪样病灶亦可因失水收缩及钙盐沉着最终形成钙化灶而愈合　

　　结核病灶的播散与恶化　

　　人体初次感染结核菌时结核菌可被细胞吞噬经淋巴管带至肺门淋巴结少量结核菌可进入血循环播散至全身但可能并无显著临床症状（隐性菌血症）若坏死病灶侵蚀血管结核菌可通过血循环引起包括肺在内的全身粟粒型结核如脑膜骨肾结核等肺内结核菌可沿支气管播散在肺的其他部位形成新的结核病灶吞入大量含结核菌的痰进入胃肠道亦可引起肠结核腹膜结核等肺结核可直接扩展至胸膜引起结核性胸膜炎　

　　结核病理改变的演变与机体全身免疫功能及肺局部免疫力的强弱有关纤维化是免疫力强的表现而空洞形成则常表示其免疫力低下

　　肺结核分为型　

　　Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：浸润型肺结核；Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核；Ⅴ型：结核性胸膜炎

　　病变范围及空洞部位　

　　按右左侧分上中下肺野记述右侧病变记在横线以上左侧病变记在横线以下有侧无病变者以“（-）”表示以第和第前肋下缘内端将两肺分为上中下肺野有空洞者在相应肺野部位加“”号

　　痰结核菌检查　

　　痰菌阳性或阴性分别以（+）或（-）表示以“涂”“集”或“培”分别代表涂片集菌或培养法患者无痰或未查痰者注明“无痰”或未查

　　活动性及转归　

　　在判定肺结核的活动性及转归时应综合患者的临床表现肺部病变空洞及痰菌等按肺结核病变的活动程度可将其分为期：　

　　（）进展期　

　　应具备下述项：新发现的活动性病变；病变较前恶化增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性

　　（）好转期　

　　具有以下项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴　

　　（）稳定期　

　　病变无活动性改变空洞闭合痰菌连续阴性（每月至少查痰次）达个月以上如空洞仍存在则痰菌素需连续阴性年以上　

　　开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者其痰中经常有结核菌排出具有较强的传染性故必须隔离治疗　

　　活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死空洞形成支气管播散及血行播散粟粒型结核临床上症状比较突出进展期与好转期均属活动性肺结核其中进展期患者除少数（如急性血行播散粟粒型结核）外几乎均有排菌部分好转期患者亦仍排菌均属开放性肺结核另部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗　

　　稳定期患者属非活动性肺结核列为初步临床治愈；若经观察两年病变仍稳定与痰菌持续阴性可视为临床治愈；如仍有空洞存在则需观察年以上如无变化亦可视为临床治愈　

　　诊断举例：浸润型肺结核=上中/中 涂（+）进展期

　　典型肺结核起病缓慢病程较长有低热倦怠食欲不振咳嗽及少量咯血但多数患者病灶轻微无显著症状经X线健康检查时偶被发现亦有以空然咯血才被确诊追溯其病史可有轻微的全身症状少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎老年肺结核患者易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖偶见未被发现的重症肺结核因继发感染而有高热甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医鉴于肺结核的临床表现常呈多样化在结核病疫情已基本得到控制发病率低的地区医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现

　　症状　

　　（）全身症状　

　　表现为午后低热乏力食欲减退消瘦盗汗等若肺部病灶进展播散常呈不规则高热妇女可有月经失调或闭经

　　（）呼吸系统症状　

　　通常为干咳或带少量粘液痰继发感染时痰呈粘液脓性约/患者有不同程度咯血痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；中等量以上咯血则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关咯血后常有低热可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染；若发热持续不退则应考虑结核病灶播散有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管或合并支气管扩张而咯血大咯血时可发生失血性休克；偶因血块阻塞大气道引起窒息此时患者极度烦躁心情紧张挣扎坐起胸闷气促发绀应立即进行抢救　

　　病灶炎症累及壁层及胸膜时相应胸壁有刺痛般多不剧烈随呼吸及咳嗽而加重慢性重症肺结核时呼吸功能减退常出现渐进性呼吸困难甚至缺氧发绀若并发气胸或大量胸腔积液其呼吸困难症状尤为严重

　　体征　

　　早期病灶小或位于肺组织深部多无异常体征若病变范围较大患侧肺部呼吸运动减弱叩诊呈浊音听诊时呼吸音减低或为支气管肺泡呼吸音因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段故锁骨上下肩胛间区叩诊略浊咳嗽后偶可闻及湿啰音对诊断有参考意义肺部病变发生广泛纤维化或胸膜粘连增厚时患侧胸廓常呈下陷肋间隙变窄气管移位与叩浊对侧可有代偿性肺气肿征

　　结核菌感染与肺结核的发生发展　　

　　肺结核分原发性与继续性两大类所谓原发性肺结核是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变常见小儿此时人体反应性较低病灶局部反应亦轻微结核菌常沿淋巴管抵达淋巴结继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人此时人体对结核菌具有定的免疫与变态反应潜伏在肺内细菌活跃病灶部位多在肺尖附近结核菌般不播及淋巴结亦很少引起血行播散但肺内局部病灶处炎症反应剧烈容易发生干酪样坏死及空洞显然与原发性肺结核有所不同可认为是发生在人体内的Koch现象　　

　　从感染结核菌到形成肺结核的演变过程（图）以及由此而形成的常见临床类型叙述如下必须指出大多数病变可在病程发展的某个阶段吸收消散或硬结钙化尤其在合理使用抗结核化疗药物后更容易愈合临床痊愈仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当病变进展恶化

                  　　　　　        图　肺结核病自然过程示意图　

　　从感染结核菌到形成肺结核的演变过程

　　原发型肺结核　

　　当人体抵抗力降低时吸入的结核菌在肺部形成渗出性闰灶部位多在上叶底部中叶或下叶上部（肺通气较大部位）引起淋巴结炎及淋巴管炎原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死肺部的原发病灶淋巴管炎及局部淋巴结炎统称原发综合征（图）原发型肺结核多发生于儿童亦可见于边远山区农村初次进入城市的成人多数患者可以毫无症状或仅有轻微类似感冒的症状如低热轻咳食欲减退体重减轻等历时数周即好转X线可见肺部原发灶淋巴管及肺部淋巴结肿大大多数病灶可自行吸收或钙化若肺内原发病灶靠近胸膜当人体处于过敏状态时可引起胸膜炎肺部原发病灶通常吸收较快般不留痕迹或仅成为细小钙化灶肺门淋巴结炎偶可经久不愈且蔓延至邻近的纵隔淋巴结肿大的肺门淋巴结若压迫支气管可导致肺不张远端肺部炎症或继发性支气管扩张肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见

　　图　原发型肺结核——原发综合征　

　　肺部的原发病灶淋巴管炎及局部淋巴结炎统称原发综合征

　　原发型结核的肺部原发灶尤其是肺门淋巴结内的结核菌常有少量进入血循环进而播散至身体各脏器但常因人体抵抗力强而使病灶局限于肺尖（或肺上部）骨脑肝泌尿生殖器官等处逐渐愈合但其内的结核菌可长期存活成为复发的可能（形成继发结核灶）

　　血行播散型肺结核　

　　本型是各型肺结核中较严重者多由原发型肺结核发展而来但在成人大多由肺外结核病灶（如泌尿生殖器官的干酪样病灶）破溃至血管所引起　

　　急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的部分起病急有全身毒血症状常伴有结核性脑膜炎X线显示双肺在浓密的网状阴影上满布境界清晰的粟粒状阴影直径约mm大小及密度均大体相等（图）病初胸片可能无明显粟粒状影或仅有弥漫性网状改变易误诊为伤寒败血症等其他发热性疾病

　　图　急性粟粒型肺结核　

　　双肺在浓密的网状阴影上满布境界清晰的粟粒状阴影直径约mm大小及密度均大体相等

　　若人体抵抗力较强少量结核菌分批经血循环进入肺部其血行播散灶常大小不均匀新旧不等在双肺上中部呈对称性分布称为亚急性或慢性血播散型肺结核其病情发展缓慢通常无显著中毒症状患者可无自觉症状偶于X线检查时才被发现此时病灶多较稳定或已硬结愈合

　　浸润型肺结核　

　　是肺结核中最常见的种类型其症状体征及X线表现可因病变的性质范围发展阶段的不同而有很大差异　

　　原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡仅当人体免疫力降低时潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖形成以渗出与细胞浸润为主伴有程度不同的干酪样病灶称为浸润型肺结核（内原性感染）（图）原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核

　　图　浸润型肺结核

　　原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡仅当人体免疫力降低时潜伏在病灶内的结核菌始有机会繁殖形成以渗出与细胞浸润为主伴有程度不同的干酪样病灶

　　此外与排菌肺结核患者密切接触反复经呼吸道感染亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）但较少见亦不致发生菌血症浸润型肺结核多为成年患者起病缓慢早期及病灶较小者往往无明显症状及体征常由健康检查或因其他原因作胸部X线检查而发现临床症状视其病灶范围及人体反应性而定病灶部位我在锁骨上下X线显示为片状絮状阴影边缘模糊当人体处于过敏状态且有大量结核菌进入肺部时病灶干酪样坏死液化进而形成空洞及病灶的支气管播散浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时常呈急性进展出现严重毒性症状临床上称为干酪样（或结核性）肺炎干酪样坏死灶部分消散后周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞空洞内干酪物难以排出凝成球形病灶称“结核球”　

　　当病变处于炎症渗出细胞浸润甚至干酪样坏死阶段经恰当的抗结核化学治疗炎症吸收消散遗留细小的干酪样病灶经纤维包围逐渐失水干燥甚至钙化成为残留的结节状病灶称纤维硬结病灶或临床痊愈有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小闭合或空洞的组织缺损虽仍存在而其中的结核菌已接受全部消灭称“空洞开放愈合”

　　慢性纤维空洞型肺结核　

　　肺结核未及时发现或治疗不当空洞长期不愈空洞壁增厚病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力的高低波动病灶吸收修复与恶化进展交替发生成为慢性纤维空洞型肺结核病灶常有反复支气管播散病灶吸收修复与恶化进展交替发生成为慢性纤维空洞型肺结核病灶常有反复支气管播散病程迁延症状时有起伏痰中带有结核菌为结核病的重要传染源X线显示侧或两侧单个或多个厚壁空洞（图）多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚因肺组织纤维收缩肺门被牵拉向上肺纹呈垂柳状阴影纵隔牵向病侧邻近或对侧肺组织常有代偿性肺气肿常并发慢性支气管炎支气管扩张继发感染或慢性肺源性心脏病肺组织广泛破坏纤维组织增生进步导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）此类改变均可视为继发性肺结核的后遗表现

　　图　慢性纤维空洞型肺结核　

　　示侧或两侧单个或多个厚壁空洞（图）多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚因肺组织纤维收缩肺门被牵拉向上肺纹呈垂柳状阴影纵隔牵向病侧

　　综上所述肺结核的临床演变是人体与结核菌互相较量结局的反映当人体抵抗力较强并进行正规治疗病变可消散吸收或硬结钙化而趋向病倒；反之若人体抵抗力低而又未能得到合理治疗病变可干酪样坏死液化形成空洞而恶化发展如病情反复恶化及修复交替发生新旧病灶可同时存在并进步合并肺气肿及肺源性心脏病

　　培养法更为精确除能了解结核菌有无生长繁殖能力外且可作药物敏感试验与菌型鉴定结核菌生长缓慢使用改良罗氏培养基通常需～周才能报告培养虽较费时但精确可靠特异性高若涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要培养菌株进步作药物敏感性测定可为治疗特别是复治时提供参考　

　　将标本在体外用聚合酶链反应（PCR）法使所含微量结核菌DNA得到扩增用电泳法检出个结核菌约含fgDNA个结核菌即可有阳性结果该法不必体外预培养特异性强天即可出报告快速简便并可鉴定菌型不足之处是可能出现假阳性或假阴性　

　　影像学检查　

　　胸部X线检查可以发现肺内病变的部位范围有无空洞或空洞大小洞壁厚薄等X线对各类结核病变的透过度不同通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质并能早期发现肺结核以及判断病情发展及治疗效果有助于决定治疗方案必须指出不同病因引起的肺内病变可能呈现相似的X线影像故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断　

　　X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性可发现肋骨纵隔膈肌或被心脏遮盖的细小病灶并能观察心肺膈肌的动态　

　　肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶表现为密度较高边缘清晰的斑点条索或结节；浸润性病灶表现为密度较淡边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶表现为密度较高浓淡不有环形边界透光区的空洞等肺结核病灶通常在肺上部单侧或双侧存在时间较长且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象　

　　凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶干酪样肺炎干酪样病灶空洞（除净化空洞外）远均提示为活动性病变；增殖性病变纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等均属非活动性病变活动性病灶的痰中仍可找到结核菌由于肺结核病变多为混合性在未达到完全增殖或纤维钙化时均仍应考虑为活动性　

　　胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助　

　　结核菌素（简称结素）试验　

　　是诊断结核感染的参考指标　

　　旧结素（old tuberculin,OT）是结核菌的代谢产物由液体培养长出的结核菌提炼而成主要含有结核蛋白OT抗原不纯可能引起非特异性反应在人群中作普查时可用：的OT稀释液.ml（IU）在左前臂屈侧作皮内注射经～小时测量皮肤硬结直径如小于mm为阴性～mm为弱阳性（提示结核菌或结核分枝杆菌感染）～mm为阳性反应mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应　

　　结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成为纯洁素不产生非特异性反应国际上常用的PPD——RT已经取代OT我国从人型结核菌制成的PPD（PPD-C）及从卡介苗制成BCG-PPD纯度均较好已广泛用于临床诊断皮内注射.ml（IU）硬结平均直径≥mm为阳性反应结素试验除引起局部皮肤反应外偶可引起全身反应临床诊断通常使用IU如无反应可在周后再用IU（产生结素增强效应）如仍为阴性大致可除外结核感染　

　　结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之有助于判断有无结核菌感染若呈强阳性反应常表示为活动性结核病结素试验阳性反应仅表示曾有结核感染并不定现有患病我国城市成年居民曾患结核感染率在％以上故用IU结素进行检查其般阳性结果意义不大结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大因年龄越小自然感染率越低；岁以下强阳性反应者应视为有新近感染的活动性结核病有必要进行治疗如果年内结素反应从<mm增加至mm以上并增加mm以上时可认为有新感染　

　　结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外尚应考虑以下情况结核菌感染后需～周才建立充分变态反应在该变态反应产生之前结素试验可呈阴性应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良麻疹百日咳等患者结素反应亦可暂时消失严重结核病及各种重危患者对结素无反应或仅出现弱阳性与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关待病情好转可转为阳性反应其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病淋巴瘤结节病艾滋病等）患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性　

　　其他检查　

　　结核病患者血像通常无改变严重病例常有继发性贫血急性粟粒型肺结核时白细胞总数减低或出现类白血病反应血沉增快常见于活动性肺结核但并无特异性诊断价值血沉正常亦不能排除活动性肺结核患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时用酶联免疫吸附试验（ELISA法）检出患者血清中特异性抗体可能对肺外结核的诊断提供参考纤支镜检查对于发现支气管内膜结核了解有无肿瘤吸取分泌物解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查以及取活组织作病理检查等均有重要诊断价值浅表淋巴结活检有助于结核的鉴别诊断

　　近年来应用分子生物学及基因工程技术以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌展示其敏感快速及特异性高等优点如核酸探针（DNA　probe）染色体核酸指纹术等

　　原发性感染时结核菌随血行分布潜伏在其他器官旦人体免疫力极度减弱可产生该器官的结核病常见的有淋巴结脑膜骨及泌尿生殖器官结核等　

　　艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染有些发达国家结核病疫情原已显著下降但由于艾滋病的流行卡氏肺孢子虫巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多而发展中国家在人体免疫缺陷病毒（HIV）感染及艾滋病患者中主要并发症是结核菌感染常见的是原有的陈旧性结核病灶复烯（内源性复发）同时患有肺结核与艾滋病其诊断困难疗效差病死率高

　　活动性肺结核是化疗的适应证对硬结已久的病灶则不需化疗至于部分硬结痰菌阴性者可观察阶段若X线病灶无活动表现痰菌仍阴性又无明显结核毒性症状亦不必化疗　

　　早期联用适量规律和全程用药　活动性病灶处于渗出阶段或有干酪样坏死甚至形成空洞病灶内结核菌以A群菌为主生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用病灶局部血运丰富药物浓度亦当有助于促使炎症成分吸收空洞缩小或闭合痰菌转阴故对活动性病灶早期合理化疗效果满意　

　　实验证明肺内每g干酪灶或空洞组织中约有结核菌～个从未接触过抗结核药物的结核菌对药物的敏感性并不完全相同大约每～个结核菌中可有个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药同时对该两种药物均耐药者约在个结核菌中仅个同时耐种药物的菌则更少可见如单用种药物治疗虽可消灭在部分敏感菌但有可能留下少数耐药菌继续繁殖最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为佳　

　　用药剂量要适当药量不足组织内药物信以达到有效浓度且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应结核菌生长缓慢有时仅偶尔繁殖（BC菌群）因此应使药物在体内长期保持有效浓度规律地全程用药不过早停药是化疗成功的关键　

　　药物与结核菌　血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平称全杀菌剂链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用故两者都只能作为半杀菌剂乙胺丁醇对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的倍以上加大剂量则容易发生不良反应　

　　早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强链霉素次之炎症使组织局部pH下降细菌代谢减慢（C菌群）连同些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群）均地利福平及吡嗪酰胺敏感杀灭此类残留菌（B菌群）有助于减少日后复发　

　　（）化疗方法　

　　“标准”化疗与短程化疗　过去常规采用～个月疗法称“标准”化疗但因疗程过长许多患者不能完成疗效受到限制自利福平问世后与其他药物联用发现～个月疗法（短程化疗）与标准化疗效果相同故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种杀菌药物异烟肼及利福平具有较强杀菌（对A菌群）及灭菌（对BC菌群）效果　

　　.间歇用药两阶段用药　实验表明结核菌与药物接触数小时后常延缓数天生长因此有规律地每周用药次（间歇用药）能达到与每天用药同样的效果在开始化疗的～个月内每天用药（强化阶段）以后每周次间歇用药（巩固阶段）其效果与每日用药基本相同有利于监督用药保证完成全程化疗使用每周次用药的间歇疗法时仍应联合用药每次异烟肼利福平乙胺丁醇等剂量可适当加大；但链霉素对氨基水杨酸钠乙硫异烟胺等不良反应较多每次用药剂量不宜增加（表）　

　　 表　常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应　

药名	缩写	每日剂量（g）	间歇疗法日（g）	制菌作用机制	主要不良反应
异烟肼	HINH	.	.～.	DNA合成	周围神经炎偶有肝功能损害
利福平	RRFP	.～.*	.～.	mRNA合成	肝功能损害过敏反应
链霉素	SSM	.～.△	.～.	蛋白合成	听力障碍眩晕肾功能损害
吡嗪酰胺	ZPZA	.～.	～	吡嗪酸抑菌	胃肠道不适肝功能损害高尿酸血症关节痛
乙胺丁醇	EEMB	.～.**	.～.	RNA合成	视神经炎
对氨基水杨酸钠	PPAS	～***	～	中间代谢	胃肠道不适过敏反应肝功能损害
丙硫异烟胺	Th	.～.	.～.	蛋白合成	胃肠道不适肝功能损害
卡那霉素	KKM	.～.△	.～.	蛋白合成	听力障碍眩晕肾功能损害
卷曲霉素	CpCPM	.～.△	.～.	蛋白合成	听力障碍眩晕肾功能损害

　　注：*　体重<kg用.≥kg用.；SZTh用量亦按体重调节；*　*前个月mg/kg其后减至mg/kg；* * *每日分次服用（其它药均为每日次）；△老年人每次.g　　　　　　　　　　

　　督导用药　抗结核用药至少半年偶需长达年半患者常难以坚持医护人员按时督促用药加强访视取得患者合作尤为必要强化阶段每日次用药即可形成高峰血药浓度较每日分次用药疗效尤佳且方便患者提高患者坚持用药率及完成全程　

　　（）抗结核药物　

　　理想的抗结核药物具有杀菌灭菌或较强的抑菌作用毒性低不良反应减少价廉使用方便药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度并能渗入吞噬细胞腹膜腔或脑脊液内疗效迅速而持久　

　　异烟肼（isoniazid,H）　具有杀菌力强可以口服不良反应少价廉等优点其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成并阻碍细菌细胞壁的合成口服后吸收快渗入组织通过血脑屏障杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌胸水干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高常用剂量为成人每日mg(或每日～mg/kg)次口服；小儿每日-mg/kg（每日不超过mg）结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎可用维生素B每日mg预防；但大剂量维生素B亦可影响异烟肼的疗效故使用般剂量异烟肼时无必要加用维生素B）待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量异烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰化的速度常有个体差异快速乙酰化者血药浓度较低有认为间歇用药时须增加剂量　

　　本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）肝脏损害（血清丙氨酸氨基转移酶升高）等单用异烟肼个月痰菌耐药率可达％　

　　利福平（rifampin,R）　为利福霉素的半合成衍生物是广谱抗生素其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶阻碍其mRNA合成利福平对细胞内外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（ABC菌群）均有作用常与异烟肼联合应用成人每日次空腹口服～mg本药不良反应轻微除消化道不适流感症候群外偶有短暂性肝功能损害长效利福霉素类衍生物如利福喷丁（rifapentine,DL）在人体内半衰期长每周口服次疗效与每日服用利福平相仿螺旋哌啶利福霉素（ansamycin,LM利福布丁）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟复合分枝杆菌）的作用较利福平强　

　　链霉素（streptomycin,S）　为广谱氨基糖苷类抗生素对结核菌有杀菌作用能干扰结核菌的酶活性阻碍蛋白合成对细胞内的结核菌作用较少剂量：成人每日肌肉注射g（岁以上或肾功能减退者可用.～.g）间歇疗法为每周次每次肌注射g妊娠妇女慎用　

　　链霉素的主要不良反应为第对颅神经损害表现为眩晕耳鸣耳聋严重者应及时停药肾功能严重减损者不宜使用其他过敏反应有皮疹剥脱性皮炎药物热等过敏性休克较少见单独用药易产生耐药性其他氨基糖苷类抗生素如卡那霉素卷曲霉素紫霉素等虽亦有抗结核作用但效果均不及链霉素不良反应相仿　

　　吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）　能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌剂量：每日.g分次口服偶见高尿酸血症关节痛胃肠不适及肝损害等不良反应　

　　乙胺丁醇（ethambutol,E）　对结核菌有抑菌作用与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性剂量：mg/kg每日次口服周后改为mg/kg不良反应甚少为其优点偶有胃肠不适剂量过大时可起球后视神经炎视力减退视野缩小中心盲目点等旦停药多能恢复　

　　对氨基水杨酸内（sodium para-aminosalicylate.P）　为抑菌药与链霉素异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生耐药性其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争影响结核菌的代谢剂量：成人每日～g每～次口服不良反应有食欲减退恶心呕吐腹泻等本药饭后服用可减轻胃肠道反应亦可每日g加于％～％葡萄糖液ml中避光静脉滴注个月后仍改为口服　

　　（）化疗方案　

　　视病情轻重有无痰菌和细菌耐药情况以及经济状况药源供应等选择化疗方案无论选择何种必须符合前述化疗原则方能奏效　

　　初治方案　未经抗结核药物治疗的病例中有的痰涂片结核菌阳性（涂阳）病情较重有传染性；也有的涂片阴性病变范围不大所用化疗方案亦有强弱不同　

　　初治涂阳病例不论其培养是否为阳性均可用以异烟肼（H）利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的个月短程化疗方案痰菌常很快转阴疗程短便于随访管理　

　　（）前个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）异烟肼利福平及吡嗪酰胺每日次；后个月继续用异烟肼及利福平每日次以S（E）HRZ/HR表示　

　　（）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药次）以S（E）HRZ/HR（右下角数字为每周用药次数）　

　　（）亦可全程间歇用药以S（E）HRZ/HR表示　

　　（）强化期用异烟肼链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺下醇）巩固期用种药个月以HSP（E）/HP（E）表示　

　　（）强化期个月用异烟肼链霉素巩固期个月每周用药次以HS/HS表示　

　　以上（）（）（）为短程化疗方案（）（）为“标准方案”若条件许可尽量使用短程化疗方案　

　　初治涂阴培阴患者除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外可用以下化疗方案：①SHRZ/HR；②HRZ/HR（全程隔日应用）；③SH/HP（或E）　

　　对初治患者国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案（表）可供制订治疗方案时参考　

　　表　国家防痨规划的结核病化疗方案

疗程	化疗方案	疗程	化疗方案
个月	RHZ/RH	个月	SRHZ/TH或EH
	ERHZ/RH或RH		SRHZ/SHZ
	SRHZ/RH或RH

　　复治方案　初治化疗不合理结核菌产生继发耐药痰菌持续阳性病变迁延反复复治病例应选择联合敏感药物药物敏感试验有助于选择用药但费时较久费用较大临床上多根据患者以往用药情况选择过去未用过的很少用过的或曾规则联合使用过药物（可能其致病菌仍对之敏感）另订方案联合种或种以上敏感药物　

　　复治病例般可用以下方案：　

　　（）S（E）HRZ/HR督促化疗保证规律用药个月疗程结束时若痰菌仍未转阴巩固期可延长个月如延长治疗仍痰菌持续阳性可采用下列复治方案

　　（）初治规则治疗失败的患者可用SHZE/HRE　

　　（）慢性排菌者可用敏感的线药与线药联用如卡那毒素（K）丙硫异烟胺（Th）卷曲霉素（Cp）应严密观察药物不良反应疗程以～个月为宜氟喹诺酮类有中等度抗结核作用对常用药物已产生耐药的病例可将其加入联用方案若瘘菌阴转或出现严重不良反应均为停药指征　

　　（）病情判断与疗效考核治疗失败　

　　病情与疗效考核　按病变的活动程度已知前述可分为进展期吸收好转期及稳定期般吸收好转期及稳定期为病情好转进展期为恶化其判断应根据临床症状X线表示及排菌情况综合分析　

　　（）临床症状：注意观察有无午后低热夜间盗汗食欲不振全身不乏体重下降等结核恶化症状及其程序变化此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化此外咳嗽咳痰咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考　

　　（）X线检查：是判断病情不可缺少的指标亦是监测病情转归的重要依据对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查X线既可确定病灶位置范围性质又可前后对照观察动态变化云絮状浸润性病变吸收消散范围缩小；或转为密度增高边界清楚的增殖性病变如纤维化钙化；原有空洞缩小闭合等均表示病情好转或痊愈反之由增殖性病变转为渗出性病变或浸润性病变范围扩大发生支气管播散或急性亚急性血行播散出现干酪样坏死病灶空洞形成等均为病情恶化表现　

　　（）痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰若痰菌持续阳性则为开放性肺结核提示病变活动程度高且为结核病的社会传染源对周围人群构成威胁经治疗后反复检查发现结核菌量少或阴性表明为好转期；如每月至少查痰次连续个月均阴性则表明进入稳定期此后若再次出现排菌为病变恶化的表现血沉加速提示病变活跃恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速而病变好转稳定期患者的血沉几乎均正常　

　　治疗失败　疗程结束时痰菌未能阴转或在疗效中转阳X线显示病灶未吸收稳定而进步恶化均说明治疗失败形成所谓难治性肺结核究其产生原因除感染耐药结核菌用药不规范间断用药或单药治疗外尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗机体免疫力低下（HIV感染者）体质极差等因素有关　

　　耐药结核病（DR-TB）特别是耐多药结核病（MDR-TB）的流行严重正在使抗结核治疗面临新挑战年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划历时年的工作结果显示代表全世界％人口的大洲中个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占％～％大多数属于单药不规则不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药在结核病控制工作薄弱的国家原发性多药耐药亦呈上升趋势旦发生耐药结核病后其所使用的化疗药物价贵效差不良反应严重治疗费用可为新涂阳肺结核患者的倍坚持合理使用化疗方案采取综合防治措施提高机体免疫功能等