由于HAV只有单的抗原特异性病毒交叉中和试验未发现HAV株间有差异故早期与甲肝病人接触者使用免疫球蛋白能预防HAV感染有其理论基础此外根据HAV仅有单的中和位点则可采用中和位点相应的合成肽或重组DNA媒介体生产病毒抗原制备甲肝基因工程疫苗在某些国家已获得成功

　　乙型肝炎病毒（HBV）是个nm有外壳（HBsAg）和核心（HBcAg）组成的DNA病毒HBV的核心由DNADNA多聚酶HBcAg和HBeAg组成病毒颗粒的表面成分均以球状（直径约为nm）和管状（直径约nm长约nm）形态存在是主要的外壳蛋白成分称之为乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）见图乙型肝炎基因组外侧为负股含约个核苷酸该股上有个开放编码区即外壳蛋白编码区核心蛋白编码区聚合酶编码区X蛋白编码区外壳蛋白编码区含Gene Spre-S,pre-Segne-S编码主要蛋白即HBsAgpre-S召与pre-S及Gene-S者起编码大蛋白（含表面抗原及前S前S蛋白）pre-S单独则可编码前S蛋白pre-S单独可编码前S蛋白并可与Gene-S起编码中蛋白（含表面抗原及前S蛋白）表面抗原中蛋白及大蛋白共同组成该病毒外壳血清前S及前S蛋白出现较早是传染性的标志核心蛋白编码区（含Gene Cpre-C）Gene C与pre C共同编码个氨基酸的多肽P后者在切去前C蛋白等后即形成e抗原（P-）若pre-C发生变异则不能编码P血中e抗原转阴故e抗原阴转不定表示复制中止Gene C 可编码段未经处理的核心多肽然后装配成HBcAg颗粒HBV复制时HBcAg表达于肝细胞内血清中检测不到游离的HBcAg但其特异性抗体即抗HBc-IgM可阳性间接表示HBV复制

　　HBV复制时肝细胞和血清中可出现HBV-DNA（脱氧核糖核酸酶）血清中测出游离型HBV-DNA表明传染性强的标志慢性乙型肝炎患者在肝细胞内若在HBV-DNA整合是诱导肝细胞癌变的原因之

　　HBV基因的P区即DNA多聚酶编码区该区全长bp编码含个氨基酸的多肽此酶为HBV-DNA生物合成所必需HBV复制时DNA多聚酶在血清中活力升高表示有传染性但该酶特异性不强在其它DNA核酸类型的病毒复制时DNA多聚酶活力亦可升高

　　HBV的X基因全长bp编码含个氨基酸多肽称为乙型肝炎X抗原血清HBxAg阳性亦提示HBV复制和有传染性的标志它可激活肝细胞基因组内的原癌基因（oncogene）与原发性肝癌的发生有定关系

　　HBV的复制与共价闭合环状DNA（CCC DNA）分子的形成HBV-DNA负股形成和正股合成均有密切关系（图）在动物实验中证实克隆时CCC DNA在不含有其它病毒的情况下可合成前基因组RNA的复制周期如在鸭HBV感染时CCC DNA为先于病毒正链负链而首先出现的病毒DNA这些结果证实CCC DNA可作为模板合成前基因组的RNA和mRNA

　　图　HBV基因组结构（黑方块标记为各基因起始点）

　　受染肝细胞质内HBV复制成熟过程主要依靠成熟病毒颗的分泌和CCC DNA在受染肝细胞中的自我放大这样才能使受染肝细胞中HBV长期稳定的存在

　　丙型肝炎病毒（HCV）可通过血行传播年美国Choo等从感染的黑猩猩血液标本中在万个克隆中仅找到了个阳性克隆当时命名为丙型肝炎病毒HCV是个有外壳大小为～nm的单股正链RNA病毒在肝细胞内能复制经∶福尔马林℃小时处理加热℃分钟或℃小时其传染性消失至今HCV基因结构已明确根据分离的大量HCV基因株确定其全部分子为碱基对核衣壳和包膜蛋白由基因组的＇末端编码组成HCV的核心区较保守外壳编码区较易发生变异国外学者根据HCV基因株作了核苷酸的序列分析Weiner等从丙型肝炎病人中分出株HCV的基因组其中至少有个是世界上公认的主要的基因型Ⅰ型为美国欧洲的主要类型即HCJⅠ型Ⅱ型为HCJBKHcJ是日本的主要类型Ⅲ型为HCJⅣ型为HCJ我国大多丙型肝炎病人血清的HCV基因属Ⅱ型例如上海地区对例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型其中Ⅱ型占例（.%）对HCV基因序列分析为制备早期诊断HCV的试剂提供了理论根据在E和E/NS区内有突变区这些区在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位点该区域的变异性在诊断筛选免疫预防HCV的持续感染等方面有参考意义

　　HCV在体外培养已获得成功经正常黑猩猩接种HCV后天在其血清中即能检出HCV-RNA持续阳性时间达周左右在HCV接种后天肝内亦可检测到HCV RNA抗HCV在接种后～个月呈阳性

　　丁型肝炎病毒（HDV）为种缺陷性RNA病毒直径为～nm具有HBsAg的外壳分子量为HDV能导致病情加重和感染的慢性化并可能与原发性肝癌（HCC）的发生有关近期利用血清斑点杂交和原位杂交等技术除观察到HDV-RNA的消长和HDAg抗HD-IgM的消长规律致并与肝细胞损害平行外还有些新的发现如过去认为抗-HD产生后不再能检出HDAg表示病毒复制静止；合并HDV感染后将抑制嗜肝DNA病毒的复制与表达但可使乙型肝炎病情加重或导致暴发性肝炎慢性活动性肝炎及肝硬化等通过分子杂交观察表明在抗-HD-IgG产生后约有%的患者血中仍有低水平的HDV RNA提示病毒仍在复制；但亦发现HDV感染的无症状携带者无明显肝组织的损害年罗世垣等报道在例HBV复制标志阳性组中肝内HDAg均阴性而HBV复制标志阴性的例肝内HDAg阳性者计例（.%）与文献报道HDV感染对HBV复制与表达有抑制作用似相符

　　HDV的复制尚不明了有人推测HDV的复制可能与植物病理相似可以通过双旋转周期模式（rolling circle）复制其RNA

　　在HBV感染的黑猩猩动物实验中接种HDV后周其肝内发现HDAg第周后血清中出现HDAg第周血清中抗HD呈阳性多次接种HDA可见发病潜伏期进行性缩短病情严重易形成慢性肝炎肝脏病变亦进行性发展感染HDV的黑猩猩可在数月至数年内死亡此外文献报道用免疫组化法在土拨鼠实验性感染HDV后肝细胞核及细胞质内可找到HDAg肝细胞亦出现典型的肝炎病变血清中HDAg在HDV接种后～周出现以上结果证明HDV的感染易发展为慢性肝炎与人体HBV慢性感染者合并HDV感染易变成慢性化的临床和肝脏病理经过是相符合

　　HDV感染在HBV携带人群中的传播可造成病情的进展加重及恶化等严重后果因此防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意义

　　戊型肝炎病毒（HEV）是肠道传播肝炎的新病原过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）在病人粪便中可发现病毒颗粒其直径～nm为圆形颗粒表面有圆形突起和缺口无外壳属单股正链的RNA病毒沉降系数为S浮密度为.g/cm其核酸靶序列对R Nase敏感而对D Nase稳定病毒抗体复合物在℃很易变性对pH改变不敏感

　　HEV基因组的核苷酸链长度约为个碱基＇末端具有Poly A结构含有～个腺苷；＇末端含有个碱基的非编码区其中含有开读框架（ORF）个（即ORFORFORF）开读框架的功能主要编码非结构蛋白中和RNA的负电荷及识别HEV感染人及动物时的多肽免疫反应但目前对HEV的免疫学反应知之甚少有待进步深入研究

　　以上阐述种（甲乙丙丁戊型肝炎病毒）病毒性肝炎的病原学特性但引起本病的其它型别的病原如近期美国报道的GB型病毒性肝炎日本的X型病毒性肝炎均属第种新发现或尚待公认的新型毒株我国北京最近发现第种病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎其病原学特性与临床特征等均有待广大医学科研工作者进步深入研究

　　【发病机理】

　　病毒性肝炎的发病机理颇为复杂过去认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用很少通过免疫机理引起肝细胞病变；但近期文献报道HAV侵入人体后感染初期为原发的非细胞病变阶段此时HAV在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期病毒产生减少肝细胞内可见汇管区有大量单核细胞浸润并伴肝细胞轻度坏死和小叶中淤胆在肝外组织如腹腔内淋巴结脾脏和肾脏中可检出HAV在肾小球血管基底膜上有免疫复合物沉积以上现象提示甲型肝炎的发病可能有免疫病理参与HBV感染人体后其所引起的肝脏和其他脏器病变以及疾病的发生发展并非病毒本身所致而是与人体的免疫状态有定的关系HBV进入人体后侵袭肝细胞在其中复制繁殖然后从肝细胞中逸出并不引起肝细胞的损害但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原从肝细胞逸出的病毒进入血循环后可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞）产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别后者致敏增生此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子如淋巴毒素细胞毒因子趋化因子移动抑制因子转移因子等结果将病毒杀灭肝细胞亦遭受损害引起坏死和炎症反应免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎）细胞免疫功能低下者感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时临床表现多为般的急性黄疸型肝炎导致慢性持续HBV感染的机制可能包括病毒和宿主两方面的因素近期资料表明慢性HBV感染者的肝细胞基因组有HBV-DNA整合病程越长整合的机会越多肝细胞内HBV-DNA的整合与原发性肝细胞癌的发生有密切关系HBV致病过程必须有宿主免疫细胞或抗体参与特异性细胞免疫反应是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之其中细胞毒性T细胞（Tc）在清除肝细胞内HBV中起着主要作用Tc能识别表面附有病毒抗原的肝细胞在巨噬细胞协同下攻击肝细胞使其破坏同时杀灭肝细胞破坏时释放的HBV宿主细胞免疫功能低下或缺陷时Tc功能亦低下致使不能消灭和清除肝细胞内的HBVTc清除细胞内HBV的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达同时也有赖于HLA（组织相容抗原）的密度肝细胞表面HLA表达的减少可能是Tc不能有效地清除细胞内肝炎病毒抗原机制之自然杀伤细胞（NK）和干扰素在抗病毒机制中具有相当重要作用慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常其干扰素产量亦低下干扰素活力低下可能与HBV感染慢性化有关

　　抗病毒抗体对终止HBV感染具有分重要的作用在慢性HBV感染时体内抗-HBs产生减少因此不能中和循环内的HBV亦不能阻止HBV感染健康肝细胞抗-Dane颗粒（完整HBV）的抗体对于清除HBV似更为重要在慢性HBV感染时血清中抗-Dane颗粒抗体亦减少

　　慢性乙型肝炎的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞作用于肝细胞的结果以Tc破坏受染肝细胞的作用最为重要肝组织内的淋巴细胞直接攻击肝细胞等亦引起炎性病变Don等的体外实验发现；淋巴细胞特别是T淋巴细胞和K细胞（杀伤细胞）侵入肝细胞前者可释放淋巴毒后者起杀伤作用使肝细胞发生碎屑状坏死等本院曾对例慢性活动性肝炎患者作肝穿刺病理检查结果有例在电镜下见到淋巴细胞侵入肝细胞内的现象该例的肝细胞病理检查可见较明显的碎屑状坏死临床病情活动ALT持续和反复升高达数月经年随访该例均发展为肝炎后肝硬化

　　慢性活动性肝炎（慢活肝）的发病亦与细胞膜成分的自身免疫反应有关主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现这些抗体可能对肝细胞有直接损伤作用亦可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ADCC）导致肝细胞损伤慢活肝患者的肝细胞膜表面存在两种特异性抗原即LSP（肝细胞膜特异性脂蛋白）和LMA（肝细胞膜抗原）在患者血清中存在相应的抗-LSP和抗-LMA由于抗-LSP经循环进入肝小叶时首先集中在小叶周围区通过ADCC的作用造成肝小叶周围区碎屑状坏死

　　慢活肝患者血清免疫球蛋白可明显增高Prys等通过对比观察发现本病患者血清IgG升高者常提示肝内病变活动并有较显著的肝细胞坏死IgA升高者肝内纤维化程度显著；而IgGIgA和IgM同时升高常提示肝小叶结构破坏及纤维化程度严重我院对慢性肝炎患者作血清IgE测定发现慢活肝患者血清IgE可明显增高血清IgE活力高低与ALT活力变化大多呈平行关系；与肝脏病变轻重亦有定关系例血清IgE活力升高者例同时伴ALT活力上升占.%而血清IgE活力正常的例中ALT活力正常者计例占.%血清IgE活力升高者其肝细胞点状坏死和碎屑状坏死的病变较多且较严重般认为免疫球蛋白升高是由于枯否细胞吞噬抗原的功能降低使抗原溢出到抗体生成部位（如脾脏等）以致形成大量的自身抗体Thorn等报道特异性抗原与固定于组织的IgE相互作用通过系列化学介质（如组胺前列腺素等）的作用可使细胞内CAMP水平下降造成细胞病变此时肥大细胞被激活可使组织内IgE释放从而使血清中IgE活力升高认为在慢活肝患者中由于Ts细胞功能低下因而IgE合成亢进后者导致肝内肥大细胞释放组胺等生物活性物质可能参与慢活肝病变的形成

　　近期应用T细胞亚群单克隆抗体　（CD系列McAb技术）对慢性肝炎肝组织炎症反应中T细胞亚群组分的研究表明CD的辅助性T细胞百分率低下CD的抑制性/细胞毒性T细胞（Ts/Tc）百分率增高因而CD/CD比率显著下降还证实患者抑制性T细胞在功能和表型上不致即抑制性T细胞功能低下而CD的抑制性T细胞百分率增高其免疫调节功能紊乱至少包括两类抑制细胞功能低下并和病情有关本校病理教研室以McAbABC法对例各类肝病组织内浸润的单核细胞作原位分型发现慢性活动性肝炎单核细胞多其中大多为T细胞而CD与肝细胞坏死关系密切提示慢性肝炎实质损害与CD细胞直接有关

　　乙型肝炎的肝外表现与其相应循环免疫复合物（CIC）的关系已得到公认但免疫复合物在肝损害中的作用至今尚有争论文献报道各种肝炎和肝硬化尸检病例例发现.%病例在肝和肝外组织内有HBV抗原（HBVAg）和/或HBsAg免疫复合物存在病理检查结果提示肝脏损害程度与肝内HBsAg免疫复合物的含量成正比Ray等证实病毒性肝炎患者的肝细胞内除HBsAg及其抗体的免疫复合物外还存在HBcAg及其抗体的免疫复合物但认为后者不定引起肝损伤

　　最近文献报道在肝炎病人血清和肝组织内检出多种具有调节免疫作用的物质包括花环形成抑制因子（RIF）极低密度脂蛋白（VLDL）肝性免疫调节蛋白（LIP）血清抑制因子（SIF）及白细胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ）等上述免疫调节物质的功能失调可导致肝细胞破坏反之则能减轻肝细胞的损害总之乙型肝炎的发病机理和免疫反应相互交织错综复杂目前绝大多数学者认为HBV本身不能单独引起病理变化其致病过程必须有宿主免疫反应参与

　　.胆固醇胆固醇酯胆硷脂酶测定肝细胞损害时血内总胆固醇减少梗阻性黄疸时胆固醇增加重症肝炎患者胆固醇胆固醇酯胆硷脂酶均可明显下降提示预后不良

　　.血清蛋白质及氨基酸测定　慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常＞%肝硬化时γ-球蛋白可＞%但在血吸虫病肝硬化自身免疫性疾病骨髓瘤结节病等γ-球蛋白百分比均可增高

　　血清前白蛋白系由肝脏合成又名甲状腺结合蛋白维生素A转运蛋白其分子量为半衰期.天pH为.其电泳移动速度比血清白蛋白快故称前白蛋白肝实质细胞损害时其浓度即下降其下降幅度与肝细胞损害程度致重症肝炎时其值很低甚至接近零急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达%和.%随着病情的恢复而恢复正常但肝癌肝硬化梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低应予注意

　　检测血浆中支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）的比值如比值下降或倒置则反映肝实质功能障碍对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义

　　.血清前胶原Ⅲ　（PⅢP）测定　血清PⅢP值升高提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为.%特异性为.%PⅢP正常值为＜μg/L

　　（）血清免疫学检查　测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值HBV标志（HBsAgHBEAgHBCAg及抗-HBs抗-HBe抗-HBc）对判断有无乙型肝炎感染有重大意义HBV-DNADNA-P及PHSA受体测定对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断有人用基因工程方法获得HBsAg的前S（pre S）和前S基因用组织化学及固相放射免疫测定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位在有HBV复制的肝细胞中常含有HBsAg的前S和前S血清中可测定抗-前S和抗-前S前者于潜伏期即出现后者在病毒复制终止前出现故抗-前S阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标抗-前S可为肝炎恢复的指标

　　丙型肝炎常有赖排队甲型乙型戊型及其他病毒（CMVEBV）而诊断血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊

　　丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性；肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊

　　戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到～nm病毒颗粒

　　多聚酶链反应（polymerase chainreactionPCR）是种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法PCR是试管内特异性DNA在引物（primer）作用下的多聚酶链反应在几小时内能合成百万个同种DNA大大增加试验的灵敏度和特异性在病毒性肝炎时因血清中病毒含量太少目前检测方法尚不够灵敏易造成漏诊而PCR能检测血清中病毒含量/ml时亦能呈阳性反应大大提高了检测的灵敏度PCR最初应用于乙型肝炎的诊断目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊

　　免疫复合物（IC）补体（CC）IgGIgAIgMIgE以及自身抗体（抗-LSP抗-LMA等）测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义

　　（）肝穿刺病理检查　对各型肝炎的诊断有很大价值通过肝组织电镜免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察对慢性肝炎的病原病因炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据有利于临床诊断和鉴别诊断

　　（）慢性肝炎　慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治疗方法鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有定关系故应用抗病毒药物调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗可能起定作用

　　.抗病毒药物　对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物有干扰素（interferonIFN）阿糖腺苷（Ara-Avidarabine）磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）阿昔洛韦（无环鸟苷acyclovir）磷甲酸钠（foscarnet）叠氮脱氧胸腺嘧啶核苷（AET）右旋儿茶素（cyanidanol-）利已韦林（氮唑核苷ribavirin）及干扰素诱导剂——聚胞嘧啶核苷酸（简称聚肌胞即polyl:C）等其中以干扰素和阿糖腺苷干扰素和无环鸟苷联合应用激素与重组α干扰素先后使用对消除HBV复制标志较为有效

　　干扰素（IFN）有α-IFNβ-IFN和γ-IFN种分别由人体白细胞纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生以α-干扰素作用最强其作用机理在于阻断病毒繁殖和复制但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒而是与细胞膜接触并在细胞内产生种特殊蛋白质即抗病毒蛋白（AVP）后者可抑制病毒mRNA信息的传递从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖干扰素在病毒感染的细胞中还能诱导蛋白激酶及＇＇寡腺苷合成酶（＇＇AS）的产生然后＇＇AS激活个内源性核酸内切酶降解病毒RNA同时蛋白激酶能灭活核糖体合成所必需的酶从而使蛋白合成减少病毒生长受到阻抑干扰素对B细胞的功能在定条件下起抑制或增进作用如干扰素浓度高时有明显抑制抗体反应临床应用大剂量IFN-α治疗慢性病毒性肝炎可使血清IgGIgM异常升高者得到改善或恢复其作用亦系干扰素抑制B细胞的作用使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到缓解所致干扰素对效应细胞的作用它可以增加组织相容抗原-Ⅰ（HLA-）的表达这些抗原对杀伤性T细胞识别靶细胞是分重要此外还证实γ-干扰素有增加白细胞介素-（IL-）受体作用而IL-又可增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生γ-IFN故IL-与γ-IFN在功能上有密切联系和协调作用

　　应用干扰素治疗慢性乙型肝炎目的是清除体内HBV-DNA及HBeAg并诱导血清中HBeAg转化为抗-HBe肝细胞核内HBcAg使其消失肝脏组织学病变改善及ALT恢复正常干扰素治疗慢性乙肝的疗效从%～%不等通过近几年来作者应用干扰素的经验选择以下情况的慢性乙肝病人应用干扰素治疗有较好的治疗反应：即①治疗前血清ALT或AST有反复波动或酶的活力有持续升高者；②治疗前血清HBeAg的P/N值异常而偏低（P/N-）或HBV-DNA水平低（＜pg/ml）者；③有明确急性发病史病情较短者；④应用干扰素剂量宜大（万～万单位隔日皮下或肌肉注射次即～Mu/隔日疗程宜长般～个月为疗程；⑤肝脏病理有活动性炎症病变如有碎屑样坏死）者疗效佳；⑥无重叠感染者（如丙型肝炎丁型肝炎等）；⑦无HIV感染或免疫抑制治疗者；⑧肝组织内含铁量低者；⑨治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者；⑩女性患者疗效比男性为佳本院自～年应用γ-干扰素治疗例慢性乙型肝炎干扰素用量Mu/d×周继之Mu/qod×周共治例干扰素用量为M～.Mu/d×周共治例.Mu～.Mu/d×周共治例用量.Mu～.Mu/d×周共治例均为肌肉注射结果：Mu组的例中有例（%）HBeAg阴转Mu×.Mu组的例慢性乙肝中有例（.%）HBeAg阴转而应用小剂量（＜.Mu）干扰素的例无例HBVM阴转本院又于年起用αb基因工程干扰素（国产现名赛若金）治疗例慢性乙型活动性肝炎（CAHB）患者剂量为Mu/d（例Mu/d及Mu/d各例个月为疗程结果HBeAg的阴转率为.%（/）例HBeAg阴转患者中同时抗-HBe阳转者为例（.%）对照组例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均无变化

　　干扰素对慢性乙肝的疗效较已肯定近期Marracher综合文献应用αb干扰治疗例慢性乙肝的结果治疗HBeAgHBV-DNA及HBsAg的阴性率分别为%～.%%～%及.%抗HBe阳性率为%～%治疗～月肝组织学改善占%～%

　　α-干扰素对慢性丙型肝炎的治疗综合篇有关文献表明在不同剂量和用药时间长短以及病情或病毒基因的差异与干扰素的疗效有很大区别在丙型肝炎中大多数早期的研究均以肝功能ALTAST水平的变化判定治疗的效果对α-干扰素治疗有反应的病人常表现治程中ALTAST活力有明显下降能完全复常者可达%以上但当停药后ALT又异常者亦有%从大多数临床资料观察α-干扰素应用剂量在Mu以上疗程在～个月的些病人ALT持续在正常范围者占多数若测定血清HCV-RNA由阳性转为阴性者则能确定临床基本治愈HCV-RNA定量测定是预测α-干扰素治疗疗效调整剂量及决定疗程的可靠指标与α-干扰素治疗疗效有关因素有以下几方面：①病程短早期用α-干扰素治疗者；②HCV-RNA水平低者；③应用α-干扰素剂量大（.Mu～Mu或Mu/d～qod）治疗疗程＞个月长者可达年或更长；④HCV基因Ⅲ的病人；⑤用药后ALT在个月后能持续正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的疗效

　　阿昔洛韦（无环鸟苷）在细胞内能转变为具有抗病毒活性的磷酸无环鸟苷后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA链延伸的作用无环鸟苷对病毒DNA多聚酶的抑制作用比对宿主细胞DNA多聚酶的抑制作用强～倍约倍的抑制病毒增殖浓度才能抵制宿主细胞的生长故其对机体毒性极低阿糖腺苷对慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除HBV复制标志的效果约%（/）无环鸟苷对抑制血清HBV有效率约.%（/）；而以上药物分别与干扰素联合治疗时可提高疗效年Scullard等对例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用IFN Ara-A联合疗法治后HBeAg转阳者.%（/）年Man等采用IFN与脱氧无环鸟苷联合治疗例慢乙肝患者治后HBeAg转阴者.%（/）此外激素与抗病毒药先后应用对慢乙肝患者HBeAg转阴等有较好作用Yokosuka等对例HBeAg阳性的慢性肝炎患者分组治疗第组例先用强的松龙每日mg连用周隔～周继用Ara-A剂量为每日～mg/kg静注持续～周治后HBeAg转阴者例（%）DNA多聚酶活性消失者例（%）第组例单用阿糖腺苷剂量为每日～mg/kg～周为疗程治疗后HBeAg转阴者例（%）DNA多聚酶活力消失者例（%）第组例为对照（未用激素或Ara-A）HBeAg转阴者例（%）DNA多聚酶活性消失者例（%）近年来文献报道激素与重组α干扰素（基因工程制备的干扰素）先后治疗慢乙肝患者能提高疗效年韩国召开亚太地区干扰素会议综合日本香港台湾报道例慢乙肝患者中应用激素与重组α-b干扰素INTRON-A）先后投药的疗效结果HBeAg阴转率为.%HBV-DNA阴转率%抗-HBe阳转率.%ALT恢复正常.%年我院等应用激素与INTRON-A先后疗法治疗例慢乙肝患者结果HBeAg转阴为/例同时抗-HBe阳转为/例药物使用方法为：先予强的松龙治疗周（mg/d×天继以mg/d×天）然后撤除强的松龙间歇周后再予INTRON-A治疗剂量为.×～×IU每日肌注次连续周第周开始同剂量周次共周药物副作用有发热全身酸痛白细胞减低等停药后即消失

　　干扰素诱导剂-聚肌胞对清除HBeAg和降低DNA多聚酶活性似有定疗效本品与Ara-A联合治疗慢乙肝患者可巩固疗效我院曾报道应用Ara-A周疗法之后给予聚肌胞隔日肌注mg连续个月与对照组相比HBeAgHBV-DNA和DNA多聚酶阴转率有明显差异

　　.免疫调节剂

　　⑴免疫抑制疗法：常用药物有肾上腺皮质激素（强的松强的松龙地塞米松琥珀酰氢可的松等）强力新秋水仙碱硫唑嘌噙等激素治疗病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应可使胸腺萎缩破坏从而减少淋巴细胞的生成激素可增加肝糖原促使肌肉和骨骼的蛋白质分解相反在肝内可促使肝细胞合成蛋白质文献报道小剂量激素能促进机体巨噬细胞吞噬作用中大剂量激素有抑制细胞的吞噬功能故病人长期使用激素易发生继发感染激素有保护肝细胞的溶本科体膜和线粒体的作用并能促进毛细胆管内胆汗的排泄故而有退黄利胆作用但本品有抑制抗体产生招致形成肝炎病毒携带状态的可能故应严格掌握适应证慢性活动性肝炎（慢活肝）应用激素的指征为：①病情反复波动伴有肝外自身免疫状态的症状和体征如慢性多发性关节炎慢性肾小球肾炎慢性溃疡性结肠炎桥本氏甲状腺炎脉管炎皮肌炎等；②肝功能异常如血清球蛋白明显增高A/G倒置转氨酶反复异常且AST∶ALT＞.∶并伴黄疸经其他治疗无效者；③免疫球蛋白明显增高类风湿因子（RF）和自身抗体（如平滑肌抗体抗核抗体抗线粒体抗体抗甲状腺抗体抗肾抗体抗胆管抗体抗枯否氏细胞抗体抗心肌抗体抗-LSP和抗-LMA等）持续阳性者；④HBV标志以阴性为宜；⑤无激素治疗禁忌证（如高血压糖尿病溃疡病高脂血症等）者；⑥慢性淤胆型肝炎等采用激素治疗慢性活动性肝炎各学者意见尚未完全致宜根据口才的临床特点实验室检查以及病理与免疫学指标等作出决定若能严格掌握指征则可能取得定效果

　　强力新（Minophagen-C）为种类皮质激素的新制剂主要成分为甘草酸日本龄木宏等应用本品治疗慢性肝炎例临床疗效达.%（/）对照组例中仅例有效（.%）国内汪俊韬等应用强力新治疗例慢性肝炎同期内以安慰剂治疗例慢活肝并以双盲法对照证实强力新组在用药后～周时的降酶（ALT）作用显著优于对照组但最终疗效与对照组相比无显著差异本院曾用国产强力新（强力宁）注射液并以双盲对照法治疗慢性肝炎例证实本药对慢性肝炎的临床疗效为.%（/）对肝功能ALT及AST异常者降酶有效率分别为.%及.%吴唯等报道用强力宁治疗例慢性肝炎显效例有效例无效例总有慢性肝炎显效例有效例无效例总有效率.%降酶（ALT）效果取决于强力宁剂量常用剂量为～mg加于%葡萄糖～ml静脉滴注每日次～个月为疗程在鼠的动物实验中强力新能诱导动物体内干扰素的产生熊田博光等报道例HBeAg阳性慢活肝患者用强力新治疗后有例转阴其中例产生e抗体本院对例慢活肝应用强力新治疗前后分别测定患者血清中干扰素滴度结果未证实本品有诱导病人体内产生干扰素的作用文献报道强力新除有类激素作用外并可降低胆固醇抗过敏和阻止抗原抗体复合物的形成有关强力新治疗慢性肝炎的作用机理目前尚未分清楚其远期疗效亦有待进步观察

　　秋水仙碱（colchicine）为治疗痛风药物近年来少数学者用以治疗慢活肝和肝硬化获得定疗效年Kojkind等指出本品具有抑制肝脏纤维化的作用Shek等证实秋水仙碱能杀伤抑制性T细胞（Ts）从而消除Ts对抗体形成的抑制作用周明行等报道应用秋水仙碱治疗例慢活肝患者治后显效有效者分别为例和例有效率为.%（/）动物实验证实秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用临床治疗剂量为每次.mg每日服次个月为疗程本品的副作用为可使白细胞及血小板减少

　　⑵免疫促进剂：慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下致使肝炎病毒在体内持续存在通过免疫反应产生肝细胞坏死如能使机体细胞免疫功能恢复病毒有可能得以清除从而使疾病恢复试用的药物有免疫核糖核酸胸腺肽猪苓多糖香菇菌多糖云芝胞内多糖及白细胞介素-Ⅱ等免疫核糖核酸系从HBsAg免疫的动物脾及淋巴结提取而得具有免疫生物活性文献报道例慢性乙型肝炎患者经本品治疗后有例HBeAg转阴而对照组例中仅例HBeAg转阴本院用免疫核糖核酸治疗例慢活肝患者结果例HBeAg转阴其中例产生e抗体用法：每周次每次皮下注射ml两个月为疗程用药期间未见不良反应胸腺肽在体外能促进T细胞的成熟分化系从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子临床治疗慢性乙型肝炎患者似有免疫增强作用用法：每周次每次肌注mg～个月为疗程治程中少数患者转氨酶可暂时上升但不影响治疗猪苓多糖为中药猪苓中提取的有效成分实验证明有减轻肝损伤及促进肝脏再生的作用文献报道例慢性乙型肝炎中用药后有例HBeAg转阴而对照组例中仅例HBeAg转阴用法：每日次每次～mg作深部肌注连续天休息天个月为疗程应用本品无明显副作用香菇菌多糖是从香菇菌深层培养的菌丝体和发酵液中得到的多糖体国内几家医院临床试用对慢性乙型肝炎的有效率为.%比对照组.%略佳但HBV标志转阴率仅%用法：每日次每次口服片（每片含mg）～个月为疗程云芝胞内多糖为杂色云芝菌发酵菌丝提出的种葡聚糖在动物体内可诱生干扰素能促进吞噬功能对实验性氯化碳引起的肝损害有保护作用穆国尧等报道用云芝胞内多糖治疗慢性乙型肝炎例HBsAg转阴或滴度下降者例病人非特异性免疫功能有所增加用法：每日次每次口服克连续个月白细胞介素-Ⅱ（IL-Ⅱ）治疗慢性乙型肝炎国外已有报道在乙型慢活肝时T淋巴细胞产生白细胞介素-Ⅱ低下以外源性基因重组的IL-Ⅱ治疗可使HBV复制标志转阴DNA多聚酶活力亦降低国内亦已在试用中对慢性乙型肝炎的治疗剂量为每周次每次单位～个月为疗程

　　.改善肝细胞功能的药物　慢性肝炎患者可适量补充多种维生素（复合维生素BBCK等）以促进消化功能提高食欲对促进肝细胞的修复有定作用-磷酸果糖（FDP）为高能量细胞促进剂它与肝细胞膜表面接触后产生磷酸果糖激酶后者能促进细胞内ATP合成增加使细胞的钠泵作用加强有利于细胞内外钾钠离子的交换从而使肝细胞混浊肿胀水肿样病变得以修复肝细胞功能亦随之恢复用法：每日次每次～克加于%葡萄糖液或缓冲液ml内静脉滴注周为疗程本品适用或缓冲液ml内静脉滴注周为疗程本品适用于病情较重的慢活肝伴有黄疸的病人阿卡明（aicamin）可改善肝脏的蛋白脂肪和糖代谢对降低转氨酶亦有定作用剂量为每日次每次口服.～.g～个月为疗程

　　中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有定作用常用者有味子单体合成剂——联苯双脂垂盆草鸡骨草葫芦素片水飞蓟（益肝灵）齐墩果酸片甘草甜素片黄芩甙茵栀黄青叶胆螃蜞菊肝炎灵（山豆根）苦参片黄芪丹参护肝片等其中以联苯双脂精制垂盆草肝炎灵等降酶效果最明显但停药后部分病人的酶值又复升高以上药物的作用机理尚在深入研究中

　　（）重症肝炎的治疗　急性重症肝炎病死率高目前尚无满意的特殊治疗故采取综合性治疗措施很有必要

　　.般治疗　患者应绝对卧床休息防止交叉及继发感染对意识障碍病人应注意皮肤口腔护理避免褥疮及呼吸道感染病室内定时作紫外线消毒工作人员严格执行隔离消毒制度对长期静脉输液及保留导尿管者应防止继发感染饮食以清淡低脂流质为主对昏迷病人应予鼻饲每次鼻饲前应抽胃内容物注意有无出血有肝昏迷前期症状者不能食高蛋白饮食有腹水患者宜记小时液体出入量补液量应适当限制注意预防继发感染可注射丙种球蛋白每次ml肌注每周次或口服卡那霉素.g每日次以控制肠道细菌的生长

　　.抗病毒药物应用　年Price等报道例乙型肝炎及δ病毒混合感染所致急性重症肝炎（暴发型肝炎）患者使用磷甲酸钠治疗取得满意疗效治疗后第天病人清醒（治前深度昏迷）最后HBV标志亦转阴年Hedin综述使用磷甲酸盐治疗乙型肝炎或丁型肝炎混合感染的例暴发型肝炎其中例存活磷甲酸钠总量达g国内磷甲酸钠已试制成功不久将可供临床使用

　　.免疫调节剂的应用

　　⑴肾上腺皮质激素（激素）治疗：国外学者对近年来应用激素治疗重症肝炎的结果作回顾性评价认为激素对本病肯定无效但从国内资料看来对早期患者免疫学检查证明有较强免疫（包括细胞和体液免疫）反应者用激素治疗仍可获得定疗效可选用琥珀酰氢化可的松～mg加工%葡萄糖ml中静脉滴注每日次～天为疗程

　　⑵胸腺肽治疗：国内报道胸腺肽与其他综合疗法对例亚急性重症肝炎患者的治疗结果：治疗组病死率%（/）对照组病死率%（/）治疗组昏迷者例例存活而对照组昏迷者例例存活两组比较有非常显著差异胸腺肽剂量为mg加于%葡萄糖ml静脉滴注每日次待病情好转逐渐减为隔日次至每周次采用胸腺肽等综合疗法可使病死率降至%但上述病例平均每例应用血浆ml白蛋白%但上述病例平均每例应用血浆ml白蛋白g难以推广普及

　　⑶强力宁：本口有类似肾上腺皮质激素作用临床已应用于重症肝炎的治疗方法为强力宁～mg加于%葡萄糖ml中静脉滴注每日次待病情好转逐渐减量至～mg/日以强力宁与激素对比观察各治疗例慢性重症肝炎结果表明采用激素治疗组的继发感染率明显高于强力宁治疗组（/与/之比）P＜.而临床症状与肝功能的改善复发率及病死率等两组无差别

　　.活跃微循环的药物治疗　文献报道莨菪类药物和小剂量肝素丹参等有改善微循环的作用朱家骐等报道例重症肝炎（急性例）亚急性例）用包括莨菪碱类药等的综合疗法结果死亡例病死率为.%对照组例中死亡例病死率为.%两组相比有显著差异缪正秋报道个单位例重症肝炎以莨菪类药为主进行治疗并与例对照组进行疗效比较结果表明在综合治疗基础上加用莨菪类药能明显提高重症肝炎的存活率还发现莨菪组患者尿量明显增多能显著减少肝肾综合征的发生本院应用东莨菪碱治疗重症肝炎经甲皱微循环镜检查发现重症患者常有毛细血管攀细长或扭曲伴微血管痉挛及渗血现象经东莨菪碱治疗后微血管痉挛改善红细胞流速增快东莨菪碱剂量为.～.mg加入