经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节广泛分布于世界各地该病毒包括个群第群主要为哺乳动物冠状病毒第群主要包括禽类冠状病毒人冠状病毒有两个血甭型（HCo-E,HCoV-OC）是人呼吸道感染的重要病原人类%的普通感冒由冠状病毒引起冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之基因组学研究结果表明SARS-CoV的基因与已知个群经典冠状病毒均不相同第群病毒血清可与SARS-CoV反应而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应因此作为种新的冠状病毒SARS-CoV可被归为第群 　

　　（）形态结构 　

　　SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属为有包膜病毒直径多为-nm包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起长约nm或更长基底窄形似王冠与经典冠状病毒相似病毒的形态发生过程较长而复杂成熟病毒呈圆球形椭圆形成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异可以出现很多古怪的形态如肾形鼓槌形马蹄形铃铛形等很容易与细胞器混淆在大小上病毒颗粒从开始的nm减小到成熟后期的-nm在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒 　

　　（）生物学特性 　

　　病毒在细胞质内增殖由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成组装成新病毒并出芽分泌到细胞外与以往发现的冠状病毒不同利用Vero－E或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养病毒在℃条件下生长良好细胞感染小时即可出现病变可用空斑进行病毒滴定早期分离株的培养滴度般可达×pfu/ml左右在RD（人横纹肌肿瘤细胞）MDCK（狗肾细胞）（人胚肾细胞）BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养但滴度较低 　　

　　室温℃下病毒在尿液里至少可存活天在腹泻患者的痰液和粪便里能存活天以上在血液中可存活天在塑料玻璃马赛克金属布料复印纸等多种物体表面均可存活-天 　

　　病毒对温度敏感随温度升高抵抗力下降℃可存活天℃加热分钟℃加热分钟能够灭活病毒紫外线照射分钟可杀死病毒 　

　　病毒对有机溶剂敏感乙醚℃条件下作用小时可完全灭活病毒％乙醇作用分钟可使病毒失去活力含氯的消毒剂作用分钟可以灭活病毒 　

　　（）分子生物学特点 　

　　病毒基因组为单股正链RNA由大约个核苷酸组成与经典冠状病毒仅有约％同源性但基因组的组织动工与其他冠状病毒相似基因组从 '到'端依次为：’-多聚酶-S-E-M-N-''端有甲基化帽子结构其后是个核苷酸的引导序列基因组RNA约/为开放新闻记者框架（ORF）a/b编码RNA多聚酶（Rep）该蛋白直接从基因组RNA翻译形成多蛋白前体后者进步被病毒主要蛋白酶CLpro切割主要负责病毒的转录和复制Rep的下游有人ORF分别编码SEM和N种结构蛋白它们从亚基因组mRNA中翻译亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成其转录由转录调控序列（TRS）启始后者的保守序列为AAACGAAC基因组'端有polyA尾 　

　　病毒包膜为双层脂膜外膜蛋白包括糖蛋白SM和小衣壳E蛋白M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单分子的基因组RNA多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成病毒的模拟结构如图所示S蛋白负责细胞的黏附膜融合及诱导中和抗体相对分子质量大约-包括胞外域跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域在经典冠状病毒中E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位E蛋白对病毒的组装发挥关键作用M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用与其他冠状病毒不同的是在S和E之间（X-aaX-aa）以及M和N（X-aaX－aaX-aa）之间有多于个氨基酸的多肽潜在编码序列M和N之间还有少于个氨基酸的多肽潜在编码序列同源性搜索结果表明这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性

　　图  SARS冠状病毒的结构示意图　

　　目前国内外科学家已经报道了多株SARS－CoV的全基因组序列发现其变异程度不高来自新加坡株加拿大株美国株我国香港株北京株和广东株共个病毒株中发现了处变异根据其进化树可以将目前的流行株分为个基因组：组包括我国北京个毒株（BJ－BJ）广州株（GZ）和香港中文大学测定的个毒株（CUHK）其他毒株属于另外组分析病毒的变异特征有可能为追踪病毒来源提供线索 　

　　（）免疫学特征 　

　　大多数情况下SARS－CoV感染时人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染清除病毒有许多证据表明SARS－CoV感染时人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染清除病毒有许多证据表明SARS－CoV可以直接侵犯免疫系统导致患者淋巴细胞白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低而CD＋CD＋CD＋T淋巴细胞较正常人明显降低病情越重T淋巴细胞计数下降越明显SARS患者恢复后 T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常SARS-CoV核酸般在临床症状出现后天可以从患者鼻咽抽取物中检出第天左右达到高峰然后开始降低；天%的患者鼻咽抽取物为阳性%粪便标本为阳性%尿液标本为阳性N蛋白能诱发较强的免疫反应因此可用于抗体检测对抗体的检测表明般发病后周患者体内IgM开始产生最多可持续个月；-天左右IgG开始产生随后逐渐升高具月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转至患者恢复后个月仍持续高水平阳性SARS是种新发疾病人群普遍易感流行病学资料表明SARS-CoV主要引起显性感染尚缺少亚临床感染的证据本次SARS流行后并未在人群中形成免疫保护屏障人群仍普遍易感检测患者血清中SARS-VoV特异性抗体有助于临床诊断　

　　SARS是种新近由SARS-CoV引起的传染病人们对其发病机制的了解还不清楚所得到的些线索主要来自SARS死亡病例的尸体解剖资料超微结构研究核酸水平的SARS-CoV检测和SARS患者的临床资料认识的许多方面仍属推测而且不可避免地还会受到治疗措施的影响 　

　　SARS-CoV由呼吸道进入人体在呼吸道黏膜上皮内复制进步引起病毒血症被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞肺泡上皮细胞血管内皮细胞巨噬细胞肠道上皮细胞肾脏远段曲管上皮和淋巴细胞肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性同时伴有炎症性充血引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜 　

　　机体对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基进步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞就巨细胞表型来说主要为肺泡上皮细胞源（AE/AE阳性）少数为巨噬细胞源（CD阳性）巨细胞的形成可能与SARS-CoV侵染有关因为体外实验证明SARS-CoV感染可使Vero细胞融合形成合体细胞肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage,DAD)的渗出期变化病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维细胞并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被SARS-CoV侵染方面可解释部分临床患者的消化道症状另方面也可能在疾病的传播途径方面有定意义 　

　　由于DAD和弥漫性肺变致的血氧饱和度下降以及血管内皮细胞损伤等因素所引起的弥温性血管内凝血常常造成多器官功能衰竭而导致患者死亡 　

　　SARS患者末梢血淋巴细胞减少特别是CD+细胞数减少而且有证据表明SARS-CoV直接感染淋巴细胞可能与SARS-CoV的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡作用有关kjqdSARS患者的体液免疫反应似乎正常但从SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角度看SARS－CoV感染也会不同程度地影响体液免疫反应SARS-CoV影响细胞免疫和体液免疫反应在SARS发生发展过程中起定作用至少意味着细胞免疫和体液免疫损伤的患者预后较差　

　　有关SARS活检和尸检的材料有限故对其病理改变的认识还很有限基于目前的尸检材料和少量支气管活检SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结其他脏器如心肝肾肾上腺脑等也可见出现不同程度的损害 　

　　肺：般均明显膨隆肿大重量增加（图）除继发感染者外胸膜般尚较光滑暗红色或暗灰褐色胸腔可无或有少量积液肺组织切面以均匀变者居多可累及全肺各叶似大叶性肺炎的肝样变期色红褐或暗紫继发感染者可有大小不等的脓肿形成肺血管内可见血栓部分病例可出现局部区域的肺梗死在部分病例中可见肺门淋巴结肿大

　　图 SARS患者的肺标本示全肺明显膨胀实变　

　　光镜观察：肺的病变通常比较弥温几乎累及所有肺叶主要表现为弥温性肺泡损伤的改变依据病变时期的不同可有如下表现：病程天左右的病例主要为肺水肿 （图）纤维素渗出透明膜形成（图）肺泡腔内巨噬细胞积聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮细胞脱落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变这不仅在尸检标本可见而且在经纤维支气管镜肺活检材料中亦有相同的病变变化 （图）部分增生的肺泡上皮盯互融合呈合体状多核巨细胞在增生的肺泡上皮及渗出的单核细胞的胞质内可见病毒包涵体随着病变的进展在病程超过周的病例常可见到肺泡内渗出物的机化透明膜的机化 （图）和肺泡间隔的纤维母细胞增生者不断融合最终形成肺泡的闭塞和萎缩（图）导致全肺实变仅部分病例出现明显的纤维增生导致肺纤维化甚至硬化肺内小血管常可见到纤维素性微血栓以上病变在不同的患者可有很大的差异即使在同患者的肺内亦可见到不同时期的病变部分病例尤其是长期治疗的患者常可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真菌感染其中以曲霉菌感染最为常见继发性感染可累及到胸膜造成胸腔积液胸膜粘连甚至发生胸膜腔闭塞

　　图 SARS患者的早期肺改变：肺水肿肺泡腔内充满富含纤维素的水肿液

　　图 SARS患者肺改变：透明膜示肺泡内大量透明膜形成

　　图 患者男性岁发热天年月日入院年月日发展为呼吸困难行纤维支气管镜肺活检周后确诊肺活检见肺泡上皮细胞脱落少量出血（A）肺泡透明膜形成（B）纤维母细胞增长（C）

　　图 SARS患者肺改变：肺泡内的透明膜出现机化

　　图 SARS患者脾改变：白髓萎缩淋巴细胞稀疏红髓充血出血　

　　淋巴结（腹腔淋巴结及肺门淋巴结）：部分病例可见到淋巴结肿大镜下几乎所有检查的淋巴结淋巴滤泡均有不同程度的萎缩或消失淋巴细胞分布稀疏数量减少 （图）血管及淋巴窦明显扩张充血窦组织细胞明显增生部分病你可见出血及坏死

　　图 SARS患者淋巴改变：淋巴滤泡萎缩淋巴窦及血管扩张　

　　其他器官的改变： 　

　　心：SARS患者心脏的肥大比较常见般表现为左右心均匀性增厚心肌间质水肿较明显间质可有散在淋巴细胞及单核细胞浸润部分病例可见到心肌细胞空泡变性灶性心肌炎改变或心肌小灶性坏死严重的继发感染如真菌感染也可累及到心脏 　

　　肝：多数病例可见肾小球明显充血肾小管上皮细胞变性部分病例明小球毛细血管内可见广泛的纤维素性血栓部分病例可见髓质内小灶状坏死及淋巴细胞和单核细胞浸润肾间质血管扩张充血部分病例可见到因继发感染所致的小化脓灶偶见血管炎 　

　　肾上腺：部分病例可见肾上腺皮髓质灶性出血坏死淋巴细胞浸润皮质束状带细胞空泡变性和/或类脂含量减少 　　

　　脑：脑组织可见不同程度的水肿部分病例脑内可见到散在的神经元因性改变严重者甚至可见脑组织坏死部分神经纤维可出现脱髓鞘现象 　

　　骨髓：多数患者造血组织中粒系及巨核细胞系统细胞数量相对减少部分病例红系细胞呈小灶状增生 　

　　胃肠道：胃小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少淋巴细胞稀疏间质水肿部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡 　

　　胰腺：间质血管充血部分病例间质有轻度纤维组织增生和淋巴细胞浸润外分泌腺萎缩酶原颗粒减少部分胰岛细胞变性 　

　　胆囊：未见明显病变 　

　　睾丸：部分病例生精细胞变性生精现象减少可见间质血管扩张出血　

　　前列腺子宫卵巢及输卵管：未见明显病变 　

　　除此之外部分病例在肺心肝肾脑肾上腺横纹肌等可见到以小静脉为主的小血管炎病变表现为血管壁及血管周围的水肿血管内皮细胞肿胀和凋亡血管壁纤维素样坏死血管壁内及血管周围单核细胞和淋巴细胞浸润

　　对病情演变（症状氧合状况肺部X线影像）抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察对于诊断具有重要意义

　　应合理迅速安排初步治疗和有关检查争取尽速明确诊断

　　临床诊断

　　对于有SARS流行病学依据有症状有肺部X线影像改变并能排除其他疾病诊断者可以作出SARS临床诊断

　　在临床诊断的基础上若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度倍及以上增高则可作出确定诊断

　　疑似病例

　　对于缺乏明确流行病学依据但具备其他SARS支持证据者可以作为疑似病例需进步进行流行病学追访并安排病原学检查以求印证

　　对于有流行病学依据有临床症状但尚无肺部X线影像变化者也应作为疑似病例对此类病例需动态复查X线胸片或胸部CT旦肺部病变出现在排除其他疾病的前提下可以作出临床诊断

　　医学隔离观察病例

　　对于近周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史但无临床表现者应自与前者脱离接触之日计进行医学隔离观察周

　　分诊类别及相应处理方式的建议

　　在临床思维上可将SARS诊断问题分为个层面将患者划分为个类别并予相应标记

　　不是SARS者：可以排除SARS诊断进入正常诊疗程序

　　不像SARS者：不像SARS但尚不能绝对排除者安排医学隔离观察可采用居家隔离观察并随诊的形式

　　疑似SARS者：综合判断与SARS有较多吻合处但尚不能作出临床诊断留院观察收入单人观察室

　　临床诊断者（probable case）：基本定为SARS病例但尚无病原学依据收至SARS定点医院但为避免其中少数非SARS者被交叉感染需置单人病房

　　确定诊断者（diagnosed case）：在临床诊断基础上有有病原学证据支持收至SARS定点医院可置多人病房

　　重症SARS的诊断标准

　　具备以下项之中的任何项均可以诊断为重症SARS

　　呼吸困难成人休息状态下呼吸频率≥次/min且伴有下列情况之

　　（）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的/以上；

　　（）病情进展小时内病灶面积增大超过%且在正位胸片上占双肺总面积的/以上；

　　出现明显的低氧血症氧合指数低于mmHg（mmHg=.kPa）；

　　出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）甄别出SARS患者中危重者并及时加以干预治疗对控制病情是至关重要的

　　SARS致死的高危因素

　　年龄超过岁；

　　存在心脏肾脏肝脏和呼吸系统的严重基础疾病或患有恶性肿瘤糖尿病严重营养不良脑血管疾病等其他严重疾病；

　　近期外科大手术后；

　　外周血淋巴细胞总数进行性下降；

　　经积极治疗血糖仍持续居高不下

　　SARS是种传染病大部分患者可以追踪到流行学接触史即有被传染和/或传染他人的可能性或证据

　　若患者在近周内有与SARS患者接触尤其是密切接触（指与SARS患者共同生活照顾SARS患者或曾经接触SARS患者的排泌物特别是气道分泌物）的历史；或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之；或患者有明确的传染他人尤其是传染多人SARS的证据可以认为该患者具有SARS的流行病学依据

　　对于周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者应警惕其患SARS的可能性

　　患者就诊时已有的流行病学证据为前向性的流行病学依据而就诊以后进步出现的为后向性的流行病学依据当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时必须动态追踪后向性的流行病学依据

　　（）临床表现

　　潜伏期

　　SARS的潜伏期通常限于周之内般约~天

　　临床症状

　　急性起病自发病之日起～周内病情都可处于进展状态主要有以下类症状

　　（）发热及相关症状

　　常以发热为首发和主要症状体温般高于℃常呈持续性高热可伴有畏寒肌肉酸痛关节酸痛头痛乏力在早期使用退热药可有效；进入进展期通常难以用退热药控制高热使用糖皮质激素可对热型造成干扰

　　（）呼吸系统症状

　　可有咳嗽多为干咳少痰少部分患者出现咽痛常无上呼吸道卡他症状可有胸闷严重者渐出现呼吸加速气促甚至呼吸窘迫呼吸困难和低氧血症多见于发病～天以后

　　（）其他方面症状

　　部分患者出现腹泻恶心呕吐等消化道症状

　　体征

　　SARS患者的肺部体征常不明显部分患者可闻少许湿罗音或有肺实变体征偶有局部叩浊呼吸音减低等少量胸腔积液的体征

　　（）般实验室检查

　　外周血象

　　白细胞计数般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少[若淋巴细胞计数＜.×/L对诊断的提示意义较大；若淋巴细胞计数介于（.～.）×/L对诊断的提示仅为可疑]；部分患者血小板减少

　　T淋巴细胞亚群计数

　　常于发病早期即见CD+CD+细胞计数降低者比值正常或降低

　　（）胸部影像检查

　　病变初期肺部出现不同程度的片状斑片状磨玻璃密度影少数为肺实变影阴影常为多发或/和双侧改变并于发病过程中呈进展趋势部分病例进展迅速短期内融合成大片状阴影

　　当肺部病变处于早期阶段阴影小或淡薄或其位置与心影和/或大血管影重合时X线胸片可能难以发现故如果早期X线胸片阴性尚需第～天动态复查若有条件可安排胸部CT检查有助于发现早期轻微病变或与心影和/或大血管影重合的病变

　　必须定期进行胸部X线影像学复查以观察肺部病变的动脉变化情况

　　（）特异性病原学检测

　　SARS-CoV血清特异性抗体检测

　　发病天后采用IFA在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用ELISA则在发病天后）从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈倍及以上升高具有病原学诊断意义首份血清标本需尽早采集

　　SARS-CoV RNA检测

　　准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义采用RT－PCR方法在排除污染及技术问题的情况下从呼吸道分泌物血液或粪便等人体标本中检出SARS-CoV的RNA尤其是多次多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性对病原学诊断有重要支持意义

　　其他早期诊断方法

　　免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测以及基因芯片技术等检测方法尚有待进步研究

　　临床分期

　　（）早期

　　般为病初的-天起病急以发热为首发症状体温般＞℃半数以上的患者伴头痛关节肌肉酸痛乏力等症状部分患者可有干咳胸痛腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状肺部体征多不明显部分患者可闻及少许湿罗音X线胸片肺部阴影在发病第天即可出现平均在天时出现%以上的患者在病程天内出现阳性改变

　　（）进展期

　　多发生在病程的～天个别患者可更长在此期发热及感染中毒症状持续存在肺部病变进行性加重表现为胸闷气促呼吸困难尤其在活动后明显X线胸片检查肺部阴影发展迅速且常为多叶病变少数患者（%～%）出现ARDS而危及生命

　　（）恢复期

　　进展期过后体温逐渐下降临床症状缓解肺部病变开始吸收多数患者经周左右的恢复可达到出院标准肺部阴影的吸收则需要较长的时间少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降但大多可在出院后-个月内逐渐恢复

　　（）SARS-CoV主要作用于淋巴细胞（特别是T淋巴细胞）使外周血淋巴细胞数减低而淋巴细胞在白细胞总数中占的比例较低（参考范围.～.）除非淋巴细胞明显减少SARS患者的白细胞不会受到明显的影响但此时淋巴细胞绝对值会有明显变化另外白细胞还受其他因素影响如SARS患者合并感染时中性粒细胞（占白细胞的%以上）增高可使白细胞明显升高因此初诊SARS患者观察淋巴细胞绝对值的变化可能更有诊断意义

　　（）文献报道诊断淋巴细胞减低的临界值（cutoff值）为.×/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标；（.-.）×/L为可疑；＞.×/L不支持SARS诊断

　　（）值得指出的是在SARS疫情中多数实验室进行血细胞分析使用的是电阻法血细胞分析仪其血细胞分类的原理是基于白细胞形态正常根据细胞大小产生的脉冲大小进行细胞分类计数换言之只有细胞形态正常才能保证白细胞分类计数相对准确根据对多例SARS或“疑似”患者血涂片的观察发现淋巴细胞和中性粒细胞均有中毒性变化及细胞体积的变化约%以上有“核凝”“核固缩”和胞质中含中毒颗粒及空泡%以上的中性粒细胞有“核脊突”这会影响仪器分类的准确性因此在进行血细胞分析时在做好防护条件下应重视血细胞显微镜检查或使用高档“分类”血细胞分析仪进行检查

　　（）SARS特异性抗体

　　特异性抗体检测标准

　　符合以下两者之即可判断为SARS：

　　（）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转

　　（）平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体滴度倍及以上升高

　　技术说明

　　（）方法：WHO推荐酶联免疫吸附试验（enzymelinked immunoabsorbent assay,ELISA)或免疫荧光试验（immunofluorescence assay,IFA）作为血清SARS－CoV抗体检测方法

　　（）双份血清标本：SARS感染血清学诊断双份血清标本是最可靠的注意尽可能早地采取进展期标本

　　（）平行检测：进展期和恢复期血清标本平行检测是非常重要的ELISA法检测时应将双份血清标本置于同块酶免疫反应板内IFA法检测时应将双份血清标本置于同张玻片这样检测抗体滴度才有可比性

　　（）检测抗体的种类：国内目前SARS-CoV抗体检测包括IgGIgM或总抗体其中任何种抗体发生阳转或倍及以上升高均可诊断SARS因IgG抗体持续时间较长最好检测IgG抗体

　　（）试剂盒：应有国家有关机构颁发的应用许可证

　　结果解释

　　进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或倍以上升高诊断SARS-CoV近期感染

　　根据WHO的资料ELISA法检测患者血清SARS-CoV抗体时使用发病天后的血清标本所得结果比较可靠而IFA法使用发病天后的血清标本所得结果比较可靠绝大多数SARS患者症状出现个月内应可浊出IgG抗体

　　需要注意的是有些SARS患者血清抗体（IgG和或/IgM）在进展期已为阳性恢复期血清没有倍及以上升高但这些患者双份血清存在高滴度的抗体可结合临床进行诊断未检测到SARS-CoV抗体不能排除SARS-CoV感染血清学抗体检测不作为早期诊断依据检测及分析结果时应考虑试剂盒的质量

　　（）SARS-CoV RNA

　　SARS-CoV RNA阳性判断标准

　　应用PCR方法符合下面项之者可判断为检测结果阳性：

　　（）至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例：鼻咽分泌物和粪便）

　　（）收集至少间隔两天的同种临床标本送检检测阳性（例：两份或多份鼻咽分泌物）

　　（）在每个待定检测中对原临床标本使用两种不同的方法或重复PCR方法检测阳怀

　　PCR检测结果的确认

　　（）使用原始标本重复PCR试验；

　　（）在第个实验室检测同份标本

　　实验室检测的几个问题

　　对PCR检测有如下要求：

　　①使用PCR方法进行SARS-CoV检测的实验室应该有PCR工作经验应采用南控程序并确认个合作试验室以便于对阳笥结果进行交叉核对

　　②对SARS-CoV特异性PCR试验阳性结果的确认应采用严格的标准特别是在低流行区

　　③SARS-CoV检测用试剂盒应具有国家有关机构颁发的许可证应包括已公布的对照PCR引物及工作流程应使用权威机构提供的RNA样本作为阳性RNA对照

　　④SARS-CoV试验的舔生取决于标本的收集和对患者检测的时间采用ＰＣＲ方法会得到假阴性的结果而多个标本和多部位取材可增加试验敏感性

　　⑤严格执行实验室操作标准避免阳性结果

　　⑥在每次ＰＣＲ操作过程中应包括合适的阴阳性对照在提取中应有份阴性对照在PCR运行中应有份水对照在核酸提取及PCR运行中应有份阳性对照；患者标本检测必须要有阳性对照以便测出PCR抑制物（即设抑制对照）

　　⑦扩增第组基因区或进步增加试验的特异性

　　⑧患者出现症状后～天内采集标本阳性率最高

　　标本的采集运送及保存

　　（）漱口液

　　①采集：采集有助于提高病毒检出率应在患者进食小时后采集标本期间尽量少喝水取无菌生理盐水ml盛装在ml标准带盖密封次性无菌塑料离心管内选择发病早期（最好天之内）的病例采样时可让患者先咳嗽数声然后用ml无菌生理盐水漱口漱口时让患者头部后仰发出“噢声”让采样液在咽部转动-秒随后通过纸漏斗缓缓吐回离心管中

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在小时内尽快送至实验室标本至实验室后应尽快进行处理及检测如果在小时内可安排检测标本可置于℃保存如果未能安排检测则放-℃保存需要长期保存应置于-℃

　　（）粪便

　　①采集：使用清洁便盆盛装患者粪便用灭菌竹签挑取含脓血或黏液的粪便置于ml标准带密封次性无菌塑料离心管内

　　②运送与保存：标本应置于冰块环境中（预先准备冰壶）在小时内尽快送至实验室标本至实验室后应尽快进行处理及检测如果在小时内可安排检测标本可置于℃保存如果未能安排检测则放-℃保存需要长期保存应置于-℃

　　（）T淋巴细胞亚群

　　外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准

　　大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD＋CD＋CD＋亚群均减低尤以CD＋减低明显

　　检测方法

　　应用流式细胞仪（Flow Cytometer,FCM）对相应荧光抗体标记的样本进行检测计算CD＋CD＋CD＋CD＋CD＋细胞的百分比和绝对值

　　结果解释

　　（）百分比：SARS患者的CD＋CD＋CD＋亚群的百分比可减低或正常

　　（）绝对值：SARS患者的CD＋CD＋CD＋亚群明显减低其中以CD＋亚群减低尤为显著

　　（）CD＋/CD＋：正常或降低

　　（）个体差异：不同SARS患者之间存在着较大的个体差异影响因素包括年龄病情病程有无基础疾病免疫功能状态等

　　现已证实T淋巴细胞介导的特异性细胞免疫功能低下是SARS患者的主要免疫病理改变之主要表现为T淋巴细胞及其亚群的明显受损其中CD＋CD＋CD＋尤为明显另外糖皮质激素的应用也会使T淋巴细胞亚群（主要为CD＋CD＋CD＋）的动态检测有助于SARS-CoV致病机制的研究和诊断并且对于指导治疗（尤其是糖皮质激素应用的时机剂量等）以及提示预后具有重要价值但应用此标准诊断SARS时应排除人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒等感染肿瘤自身免疫性疾病免疫缺陷病血液系统疾病肝肾疾病糖尿病器官移植等情况导致的CD＋CD＋CD＋的变化T淋巴细胞的受损与病情严重程度有明显相关性即重型SARS患者较普通型明显死亡病例T淋巴细胞的减低为可逆性改变恢复期病例的T淋巴细胞及其亚群可逐渐接近或达到正常水平

　　注意事项

　　（）样本采集后应小时内送检小时内完成检测

　　（）进行T淋巴细胞亚群检测的同时应计数外周血淋巴细胞用以计算各亚群（CD＋CD＋CD＋）的绝对值

　　（）防止微小凝块阻塞流式细胞仪的吸样针加样时应尽量将全血样本粘至样品测试管的侧壁上

　　（）防止单克隆抗体的损失对样本进行荧光标记时应尽量避免将试剂粘到样本测试管的侧壁上

　　（）操作中应注意避免各荧光标记单克隆抗体的交叉污染

　　影像学检查

　　影像检查是SARS临床综合诊断的主要组成部分也是指导治疗的重要依据包括疾病的早期发现鉴别诊断监视动态变化和检出并发症放射科医师要在各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作用

　　()影像检查方法

　　影像检查技术

　　X线平片和CT是SARS的主要检查方法普通X线检查般采用立位后前位胸片床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下应采用坐位拍摄后前位胸片数字化影像技术如计算机X线摄影术（computed radiography,CR）和数字X线摄影术（digital radiography,DR）有助于提高胸部X线检查的诊断质量CT可检出X线胸片难以发现的病变般应采用高分辨CT（high revolution CT,HRCT）检查在图像的存储与传输系统（picture archiving and communication system,PACS）基础上建立的影像工作流程可提高工作效率减少交叉感染

　　放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒防护规定预防感染同时要严格执行X线的防护措施

　　影像检查程序

　　（）初次检查：对于临床怀疑为SARS的患者应当首先选 用X线平片检查若X线平片未见异常则应及时复查如有条件可采用CT检查

　　（）治疗复查：在SARS治疗过程中需要复查胸片了解疾病的病情变化和治疗效果般-天复查胸片次或根据虱的病情及治疗情况缩短或延长复查时间如胸片怀疑合关空洞或肺纤维化有条件者可进行CT检查

　　（）出院检查：出院时需要拍摄胸片出院后应定期复查直到炎性影像完全消失对于X线胸片已恢复正常的病例CT可以显示X线胸片不能发现的病变

　　（）基本影像表现

　　SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像

　　磨玻璃密度影

　　磨玻璃密度影像在X线和CT上的判定标准为病变的密度比血管密度低其内可见血管影像在X线上磨玻璃密度影像也可以低于肺门的密度作为识别标准磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片状大片状或在肺内弥温分布在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细的分支有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔及小叶内间质增厚表现为胸膜下的细线影和网状结构磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像称为“碎石路”(crazy-paving)征密度较高的磨玻璃影内仅能显示蔌隐约可见较大的血管分支有的磨玻璃影内可见空气支气管征（air brochogram）.

　　肺实变影

　　在X线和CT上肺实影的判定标准为病变的密度比血管密度高其内不能见到血管影像但有时可见空气支气管征在X线上肺实变影像又可以以高于肺门阴影的密度作为识别的依据病变形态为单发或多发的小片状大片状或弥漫分布的影像

　　（）不同发病时期的影像表现

　　在影像表现上SARS的病程可分为发病初期进展期和恢复期

　　发病初期

　　从临床症状出现到肺部出现异常影像时间般为-天X线及CT表现为肺内小片状影像密度般较低为磨玻璃影少数为肺实变影(图)有的病灶呈类圆形病变以单发多见少数为多发较大的病灶可达肺段范围但较少见X线胸片有时可见病变处肺纹理增多增粗CT显示有的病灶周围血管影增多X线对于较小的密度较低的病灶显示率较低与心影或横膈重叠的病变在后前位X线胸片上有时难以显示病变以两肺下野及肺周围部位多见

　　图  SARS患者发病后天X线胸片肺内有小片状磨玻璃密度阴影（箭头）

　　图图病例发病后天胸部CT片肺内有小片状磨玻璃密度影像

　　病变进展期

　　病变初期的小片状影像改变多在～天内进行性加重多数患者在发病后-周进入最为严重的阶段X线和CT显示病变由发病初期的小片状影像发展为大片状由单发病变进展为多发或弥漫性病变 （图）病变可由个肺野扩散到多个肺野由侧肺发展到双侧病变以磨玻璃影最为多见或与实变影合并存在有的病例X线胸片显示病变处合并肺纹理增粗增多CT显示肺血管影像增多有的患者在X线胸片显示两侧肺野普遍增高心影轮廓消失仅在肺尖及肋角处有少量透光阴影称为“白肺”“白肺”提示患者发生了ARDS患者在死亡前可出现“白肺”也有的患者经治疗后“白肺”的影像吸收病变部位以两肺下叶明显多见大部分患者病变在肺野的内外带混合分布呈肺野中心性分布者很少见

　　图 图病例发病后天X线胸片两肺弥漫磨玻璃

　　图 图病例发病后天胸部CT片两肺有多发大片状磨玻璃密度影像

　　影像学的动态观察表明影像的形态和范围变化快大部分病例在-天复查胸片肺部呆有变化较快者天内病变大小即可有明显改变有的病例当某部位病灶吸收后又在其他部位出现新的病灶有些病例的病变影像明显吸收后短期内再次出现或加重病变反复过程可有-次病变加重者表现为病变影像的范围半加及出现新的病灶也有的患者病变影像吸收时间较长可比般患者增加倍甚至持续更长的时间

　　病变的吸收及康复

　　病变吸收般在发病～周后影像表现为病变范围逐渐减小密度减低以至消失有的患者虽然临床症状明显减轻或消失X线胸片已恢复正常但HRCT检查仍可见肺内有斑片或索条状病灶影像有的患者HRCT检查显示肺脏的密度不均肺内的改为需要随访观察

　　根据病情需要每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO）

　　定期复查血常规尿常规血电解质肝肾功能心肌酶谱T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片等

　　（）对症治疗

　　发热＞.℃或全身酸痛明显者可使用解热镇痛药高热者给予冰敷酒精擦浴降温毯等物理降温措施儿童禁用水杨酸类解热镇痛药

　　咳嗽咯痰者可给予镇咳祛痰药

　　有心肝肾等器官功能损害者应采取相应治疗

　　腹泻患者应注意补液及纠正水电解质失衡

　　（）糖皮质激素的使用

　　应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应减轻全身炎症反应状态从而改善机体的般状况减轻肺的渗出损伤防止或减轻后期的肺纤维化应用指征如下：①有严重的中毒症状持续高热不退经对症治疗天以上最高体温仍超过℃；②X线胸片显示多发或大片阴影进展迅速小时之内病灶面积增大＞％且在正位胸片上占双肺总面积的/以上；③达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准具备以上指征之即可应用

　　成人推荐剂量相当于甲泼尼龙～mg/d静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时逐渐减量停用般每～天减量/通常静脉给药～周后可改变 口服泼尼松或泼尼龙般不超过周不宜过大剂量或过长疗程应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂还应警惕继发感染包括细菌或/和真菌感染也要注意潜在的结核病灶感染扩散

　　（）抗病毒治疗

　　目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物临床回顾性分析资料显示利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）等

　　（）免疫治疗

　　胸腺肽干扰素用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定不推荐常规使用SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实对诊断明确的高危患者可在严密观察下试用

　　（）抗菌药物的使用

　　抗菌药物的应用目的是主要为两个是用于对疑似患者的试验治疗以帮助鉴别诊断；是用于治疗和控制继发细菌真菌感染

　　鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆而后者常见致病原为肺炎链球菌支原体流感嗜血杆菌等在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌耐药革兰阳性球菌真菌及结核分枝杆菌应有针对性地选用适当的抗菌药物

　　（）心理治疗

　　对疑似病例应合理安排收住条件减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例应加强关心与解释引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识

　　（）中医药治疗

　　本病符合《素问·刺法论》“疫之至皆相染易无问大小病状相似”的论述属于中医学瘟疫热病的范畴其病因为疫毒之邪由口鼻而入主要病位在肺也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒壅肺湿痰瘀阻肺气郁闭气阴亏虚中医药治疗的原则是早治疗重祛邪早扶正防传变

　　辨证论治

　　（）疫毒犯肺证：多见于早期

　　症状：初起发热或有恶寒；头痛身痛肢困；干咳少痰或有咽痛；气短乏力口干舌苔白或黄脉滑数

　　治法：清肺解毒化湿透邪

　　基本方及参考剂量：

　　银花g 边翘g 黄芩g 柴胡g 青蒿g 白蔻g（打）炒杏仁g 生薏苡仁g 沙参g 芦根g

　　加减：（）无汗者加薄荷；（）热甚者加生石膏知母；（）苔腻者加蕾香佩兰；（）腹泻者去知母加黄连炮姜；（）恶心呕吐者加制半夏竹茹

　　（）疫毒壅肺证：多见于早期进展期

　　症状：高热汗出热不解身痛；咳嗽少痰胸闷气促；腹泻恶心呕吐或脘腹胀满或便秘或便溏不爽；口干不欲饮气短乏力；甚则烦躁不安舌红或绛苔黄腻脉滑数

　　治法：清热解毒宣肺化湿

　　基本方及参考剂量：

　　生石膏ｇ（先煎）　知母g　灸麻黄g　银花ｇ　炒杏仁ｇ　生薏苡仁ｇ　浙贝ｇ　太子参ｇ　生甘草ｇ

　　加减：（１）烦躁不安舌绛口干者加生地赤芍丹皮；（２）气短乏力口干重者去太子参加西洋参；()恶心呕吐者加制半夏；()便秘者加全瓜蒌生大黄；()脘腹胀满便溏不爽者加焦槟榔木香

　　（）肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS

　　症状：高热不退或开始减退；呼吸困难憋气胸闷喘息气促；或有干咳少痰或痰中带血；气短疲乏无力口唇紫暗舌红或暗红苔黄腻脉滑

　　治法：清热泻肺祛瘀化浊佐以扶正基本方及参考剂量：

　　葶苈子g 桑白皮g 黄芩g 全瓜蒌g 郁金g 萆解g 蚕砂g（包）丹麦ｇ　败酱草ｇ　西洋参ｇ

　　加减：（）气短疲乏喘重者加山萸肉；（２）脘腹胀满纳差者加厚朴麦牙；（３）口唇发绀加益母草

　　（）内闭外脱证：见于重症SARS

　　症状：呼吸窘迫憋气喘促呼多吸少；语声低微燥扰不安甚则神昏汗出肢冷口唇紫暗舌暗红苔黄腻脉沉细欲绝

　　治法：益气敛阴回阳固脱化浊开闭

　　基本方及参考剂量：

　　红参～g（另煎兑服） 炮附子g 山萸肉g 麦冬g 郁金g g

　　加减：神昏者上方送服安宫牛黄丸；冷汗淋漓者加煅龙牡；肢冷者加桂枝干姜；喉间痰鸣者加用猴枣散

　　（）气阴亏虚痰瘀阻络证：多见于恢复期

　　症状：胸闷气短补疲乏力动则气喘；或见咳嗽；自觉发热或低热自汗焦虑不安失眠纳呆口干咽燥舌红少津舌苔黄或腻脉象多见沉细无力

　　治法：益气养阴化痰通络

　　基本方及参考剂量：

　　党参g 沙参g 麦冬g 生地g 赤芍g 紫菀g 浙贝g 麦芽g

　　加减：（）气短气喘较重舌质暗者加味子山萸肉；（）自觉发热或心中烦热舌暗者加青蒿山栀丹皮；（）大便偏溏者加茯苓白术；（）焦虑不安者加醋柴胡香附；（）失眠者加炒枣仁远志；（）肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈味子

　　中成药的应用

　　应当辨证使用中成药可与中药汤剂联合应用

　　（）退热类：适用于早期进展期发热可选用瓜霜退热灵胶囊紫雪新雪颗粒小紫胡片（或颗粒）紫银口服液等

　　（）清热解毒类：适用于早期进展期的疫毒卯肺证疫毒壅肺证肺闭喘憋证注射剂可选用清开灵注射液鱼腥草注射液双黄连粉针剂复方苦参注射液等口服剂可选用清开灵口服液（胶囊）清热解毒口服液（颗粒）双黄连口服液金莲清热颗粒苦某颗粒葛根芩连微丸梅花点舌丹紫金锭等
　　（）活血化瘀祛湿化痰类：适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证注射剂可选用丹参注射液香丹注射液川芎注射液灯盏细辛注射液等口服剂可选用血府逐瘀口服液（或颗粒）复方丹参滴丸藿香正气口服液（胶囊）猴枣散等

　　（）扶正类：适用于各期有正气亏虚者注射剂可选用生脉注射液参麦注射液参附注射液黄芪注射液等口服剂可选用生脉饮百令胶镉金水宝胶囊宁心宝胶囊诺迪康胶囊味地黄丸补中益气丸等

　　重症SARS的治疗原则

　　尽管多数SARS患者的病情可以自然缓解但大约有%的病例属于重症病例其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS甚至死亡因此对重症患者必须严密动态观察加强监护及时给予呼吸支持合理使用糖皮质激素加强营养支持和器官功能保护注意水电解质和酸碱平衡预防和治疗继发感染及时处理合并症

　　监护与般治疗

　　般治疗及病情监测与非重症患者基本相同但重症患者还应加强对生命体征出入液量心电图及血糖的监测当血糖高于正常水平可应用胰岛素将其控制在正常范围可能有助于减少并发症

　　呼吸支持治疗

　　对重症SARS患者应该经常监测SpO的变化活动后SpO下降是呼吸衰竭的早期表现应该给予及时的处理

　　（）氧疗：对于重症病例即使在休息状态下缺氧的表现也应给予持续鼻导管吸氧有低氧血症者通常需要较高的吸入氧流量使SpO维持在%或以上必要时可选用面罩吸氧应尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间医疗检查等）若吸氧流量≥L/min(或吸入氧浓度≥％）条件下SpO＜％但呼吸频率仍在次/min或以上呼吸负荷仍保持在较高的水平均应及时考虑无创人工通气

　　（）无创正压人工通气（NIPPV）：NIPPV可以改善呼吸困难的症状改善肺的氧合功能有利于患者度过危险期有可能减少有创通气的应用其应用指征为：①呼吸次数＞次/min；②吸氧L/min条件下SpO＜%禁忌证为：①有危及生命的情况需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐上消化道出血；④气道分泌物多和排痰能力障碍；⑤不能配合NIPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害

　　NIPPV常用的模式和相应参数如下：①持