风湿性心瓣膜病系由于反复风湿性心脏炎发作
发生心瓣膜及其附属结构（腱索
乳头肌）病变导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常产生血液动力学障碍即为慢性风湿性瓣膜病心瓣膜损害患者往往有反复风湿活动史但近
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病人无明确风湿热病史而出现心瓣膜病
本病为我国常见的心脏病之
多见于
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岁成人风湿性心瓣膜病以
类瓣最常见其次为主动脉瓣后者常与尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病易侵犯尖瓣及主动脉瓣原因可能与两者所承受压力负荷较大有关
正常尖瓣质地柔软瓣口面积约～
cm当瓣口面积减小为.
～.cm时为轻度狭窄；.～.cm时为中度狭窄；＜.cm时为重度狭窄；尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限使得左心房压力异常增高左心房与左心室之间的压力阶差增加以保持正常的心排血量左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高继而扩张和淤血此时患者休息时可无明显症状但在体力活动时因血流增快肺静脉和肺毛细血管压力进步升高即刻出现困难咳嗽紫绀甚至急性肺水肿肺循环血容量长期超负荷可导致肺动脉压力上升长期肺动脉高压使肺小动脉痉挛而硬化并引起右心室肥厚和扩张继而可发生右心室衰竭此时肺动脉压力有所降低肺循环血流量有所减少肺瘀血得以缓解
．病史症状：
最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿咳嗽咳粉红色泡沫样痰多于睡眠或活动后加重可伴有咳痰痰中带血咯血随着病情进展出现下肢浮肿尿少时则呼吸困难可减轻
．体检发现：
尖瓣面容口唇轻度紫绀心前区隆起心尖部可触及舒张期细震颤心界于第
肋间向左扩大心尖部S亢进呈拍击性在胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间至心尖内上方可闻及开拍音若瓣叶失去弹性则亢进的S及开瓣音可消失；心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音呈递增性以左侧卧位呼吸末及活动后杂音更明显；肺动脉瓣P音亢进伴分裂；在肺动脉瓣区胸骨左缘Ⅱ~Ⅲ肋间闻短促的舒张早期泼水样杂音（Graham-Steell杂音）深吸气时加强
（）X线检查 最早的改变是左心缘的左心房弧度明显肺动脉主干突出肺静脉增宽右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道病变严重时左心房和右心室明显增大后前位片示心影右缘呈双重阴影肺门阴影加深主动脉弓较小左心室般不大当左心房压力达.
kPa(mmHg）时中下肺可见Kerley B线长期肺淤血后含铁血黄素沉积双下肺野可出现散在的点状阴影老年患者常有尖瓣钙化青壮年亦不少见（图）
（）心律失常 以房性心律失常最多见先出现房性早搏以后房性心动过速心房扑动阵发性心房颤动直至持久性心房颤动左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础心房颤动降低心排血量可诱发或加重心力衰竭出现心房颤动后心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失心率减慢时又明显或出现
（）代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎
（）失代偿期治疗 出现临床症状者宜口服利尿剂并限制钠盐摄入右心衰竭明显或出现快速心房颤动时用洋地黄类制剂可缓解症状控制心室率出现持续性心房颤动年以内者应考虑药物或电复律治疗对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗以预防血栓形成和动脉栓塞的发生
发现心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大即可诊断尖瓣狭窄超声心动图检查可明确诊断临床上尖瓣狭窄应与下列情况的心尖区舒张期杂音鉴别：
（）急性风湿性心脏炎 心尖区有高调柔和的舒张早期杂音每日变化较大风湿活动控制后杂音可消失这是因为心室扩大尖瓣相对狭窄所致即Carey-Coombs杂音
（）“功能性”尖瓣狭窄 见于各种原因所致的左心室扩大尖瓣口流量增大或尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况如大量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损主动脉瓣关闭不全等此杂音历时较短无开瓣音性质较柔和吸入亚硝酸异戊酯杂音减低应用升压药后杂音加强
分之
）
）右心导管检查 右心室
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