从组织发生来看早就有子宫肌瘤细胞源于子宫肌血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞但后者在组织学上尚未明确概念组织学研究发现生长时间不长的微小子宫肌瘤不但有富含肌丝的成熟平滑肌细胞而且也发现在胎儿子宫见到的未成熟平滑肌细胞表明人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏这种未分经的间叶细胞是肌瘤原始细胞是胚胎期具有多分化功能的细胞它具有生物学媒体依赖雌激素增殖靠孕酮分化肥大进入性成熟期后残存于肌层的未分化间叶细胞和未成熟的平滑肌细胞在雌孕激素周期作用下出现自身连续性（self-perpetuating）增殖分化及肥大过程在长时间内反复进行直至形成肌瘤

　　病理改变：

　　典型的子宫肌瘤是个实质性的球形肿块表面光滑或亦有凹凸切面呈白色螺旋状线纹微带不平线纹乃是肌瘤中的纤维组织所形成肌瘤的硬度决定于纤维组织成分其中的纤维组织越多肌瘤越白而坚硬反之肌瘤中平滑肌细胞较多纤维组织较少则肌瘤的切面与子宫肌壁的颜色差别不大且质也软肌瘤外表有层薄的包膜形成肌瘤假包膜系由肌瘤周围肌壁的结缔组织束和肌纤维束构成包膜与肌瘤间的联结疏松易将肌瘤从肌壁间剥离（照片）包膜中布有放射状血管支以供给肌瘤血液营养肌瘤越大血管越粗数目也越多在肌瘤中央血管分支减少当肌瘤直径超过cm以上肌瘤中心即易发生变性

　　照片  单发性壁间子宫肌瘤境界清晰

　　子宫肌瘤大小差异甚大般引起临床症状的多为～周妊娠大者单发者般不超过儿头大多发者般也不超过个月妊娠大个别可达数kg

　　子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为类

　　子宫肌瘤开始均从肌层发生倘若肌瘤直位于肌层则称为“壁间肌瘤”或“间质肌瘤”最为多见（照片）壁间肌瘤常为多发数目不定往往有个或数个较大的有时可为极多小瘤结节分布全部子宫壁呈不规则团块状融合构成多发性子宫肌瘤（照片）有的则在发展中累及宫颈或深达穹窿而易与原发性宫颈肌瘤相混淆壁间肌瘤因血循环较好般瘤本较少发生退变可使宫体严重变形且影响子宫收缩由于子宫体积增大内膜面积增加故常引起月经过多过频及经期持续时间延长

　　（）姐术时岁

　　（）妹术时岁

　　照片  多发性子宫肌瘤（姐妹人相差岁）

　　肌瘤在生长发展过程中常向阻力较小的方向发展当其突向子宫腔后其表面仅覆盖层子宫内膜称为“粘膜下子宫肌瘤”甚至仅以蒂与子宫相连粘膜下肌瘤成为子宫腔内异物而引起子宫收缩被排挤下降瘤蒂也逐渐被拉长当达到定程度时肌瘤可通过宫颈管垂脱于阴道中甚或突出于外阴口同时蒂部所附着的宫壁亦被牵拉而向内凹陷当凹陷增大可形成不同程度的子宫内翻粘膜下肌瘤由于瘤蒂血运较差并常伸入阴道内故易感染坏死出血（照片）

　　照片  子宫粘膜下肌瘤可见感染坏死区子宫体及粘膜下肌瘤

　　肌瘤若向子宫体表面突出其上由层腹膜覆盖（没有包膜）称为“浆膜下子宫肌瘤”（照片）若继续向腹腔方向发展最后亦可仅由蒂与子宫相连成为带蒂的浆膜下子宫肌瘤瘤蒂含有之血管是肌瘤的唯血循环如发生瘤蒂扭转瘤蒂可坏死断离肌瘤脱落于腹腔贴靠邻近器官组织如大网膜肠系膜等获得血液营养而成为“寄生性肌瘤”或“游离性肌瘤”但可使大网膜血管部分扭转或阻塞而发生漏出作用形成腹水等引起腹部症状

　　照片  子宫浆膜下肌瘤

　　肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者称为“阔韧带肌瘤”属于浆膜下类型但还有种阔韧带肌瘤系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成与子宫壁完全无关阔韧带肌瘤在其增长发展过程中常使盆腔器官血管等发生位置与形态改变尤其是输尿管变位造成手术治疗上的困难（照片）

　　照片  子宫多发性肌瘤大者为向阔韧带内生长之肌瘤

　　子宫圆韧带子宫骶骨韧带也可发生肌瘤但较少见

　　子宫颈部肌瘤的发展同子宫体但由于其解剖位置的特点当肌瘤发展增大达定程度时容易产生邻的器官的压迫症状常造成分娩障碍也使手术增加很大困难（照片）

　　照片  子宫颈肌瘤

　　子宫肌瘤%以上生长于子宫体部仅少数（～%）发生于子宫颈且多在后唇在体部者多长于子宫底后壁次之位于前壁者比后壁少半而以两侧者最少就肌瘤的类型而言以壁间肌瘤最多浆膜下肌瘤次之粘膜下肌瘤比较少见

　　显微镜所见：肌瘤的肌纤维排列与正常的肌纤维排列相似但肌瘤的肌纤维较疏松有时排列呈“S”形或扇形构成特殊的漩涡状肌纤维常较累长或粗短年久的肌瘤纤维比子宫肌纤维长而粗肌纤维束之间有或多或少的结缔组织纤维偶尔可见血管很多的肌瘤（血管性肌瘤）或富有淋巴管的肌瘤（淋巴管性肌瘤）肌细胞核的形态多种多样但大部分呈卵圆或杆状胞核染色较深在肌纤维横剖面细胞呈圆形或多角形具有丰富的胞浆及位于中央的圆形核；纵剖面细胞呈梭形及更清楚的长形核

　　探测宫腔  用探针测量宫腔壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向对照双合诊所见有助于确定包块性质同时可了解腔内有无包块及其所在部位但必须注意子宫腔往往迂回弯曲或被粘膜下肌瘤阻挡使探针不能完全探入或为浆膜下肌瘤宫腔往往不增大反而造成误诊

　　X光平片  肌瘤钙化时表现为散在致斑点或壳样钙化包膜或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样

　　诊断性刮宫  小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血子宫内膜息肉不易用双合诊查出可用刮宫术协助诊断如为粘膜下肌瘤刮匙在宫腔感到有凸起面开始高起后又滑低或感到宫腔内有物在滑动但刮宫可刮破瘤面引起出血感染坏死甚至败血症应严格无菌操作动作轻柔刮出物应送病理检查疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者可采用子宫造影术

　　子宫输卵管造影  理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目大小且能定位因此对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助而且方法简单有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺（照）

　　（）子宫右角粘膜下肌瘤造影象显示该部充盈缺损

　　照  子宫肌瘤的子宫造影象

　　CT与MRI  般不需使用此两项检查CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容图象结构互不重叠子宫良性肿瘤CT图象是体积增大结构均匀密度+～+H（正常子宫为+～+H）

　　MRI诊断肌瘤时对肌瘤内部有无变性种类及其程度呈不同信号肌核无变性或轻度变性内部信号多均反之明显变性者呈不同信号

　　临床表现：

　　子宫肌瘤的临床表现常随肌瘤生长的部位大小生长速度有无继发变性及合并症等而异临床上常见的现象是子宫出血腹部包块疼痛邻近器官的压迫症状白带增多不孕贫血和心脏功能障碍但无症状患者为数亦不少

　　子宫出血  为子宫肌瘤的主要症状出现于半数或更多的患者其中以周期性出血（月经量过多经期延长或者月经周期缩短）为多约占/；而非周期性（持续性或不规则）出血占/出血主要由于壁间肌瘤和粘膜下肌瘤引起周期性出血多发生在壁间肌瘤而粘膜下肌瘤则常常表现为不规则出血浆膜下肌瘤很少引起子宫出血个别病例月经量反而减少

　　肌瘤所致出血量多的原因：①肌瘤患者常由于雌激素过高而合并子宫内膜增殖及息肉致月经时量多；②肌瘤所致子宫体积增大内膜面积增加出血量过多和出血过久尤粘膜下肌瘤时粘膜出血面积可达cm以上（正常约cm）；③粘膜下肌瘤粘膜表面经常溃烂坏死导致慢性子宫内膜炎而引起淋漓不断出血；④壁间肌瘤影响子宫收缩及绞钳血管作用或粘膜下肌瘤内膜剥脱而本身无法收缩均致出血量多及持续时间延长；⑤较大肌瘤可合并盆腔充血使血流旺盛而量多；⑥更年期月经不调

　　月经量过多或者经期延长均可单独存在或合并出现若与月经周期缩短（过频）同时存在则可在短时间内丢失大量血液而致严重贫血粘膜下肌瘤脱出于阴道内呈非周期性出血量可极多大的息肉状肌瘤亦常引起持续性的流血

　　腹部肿块  下腹部肿块常为子宫肌瘤患者的主诉可高达.%有时也可能为肌瘤的唯症状凡向腹腔内生长不影响子宫内膜的壁间肌瘤尤其位于子宫底部或带蒂的浆膜下肌瘤往往有这种情况腹部肿块的发现多在子宫肌瘤长出骨盆腔后常在清晨空腹膀胱充盈时明显由于子宫及肌瘤被推向上方故患者易于自己触得超过～个月妊娠子宫大的在膀胱不充盈时亦可触及子宫肌瘤般位于下腹正中少数可偏居下腹侧质硬或有高低不平感较大者多出现变性较软而光滑大多数生长速度不快解放初期资料有生长达年始就诊者主要由于在旧社会劳动妇女深受压迫无条件就医所致极少数生长可较快或伴有隐痛应怀疑有恶性变

　　疼痛  表现为腹痛者约占%腰酸者%和痛经者%；亦有表现为下腹坠胀感或腰背酸痛程度多不很严重疼痛乃肿瘤压迫盆腔血管引起瘀血或压迫神经或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宫收缩由宫腔内向外排出所致宫颈管变宽大而疼痛；或肌瘤坏死感染引起盆腔炎粘连牵拉等所致如个别因子宫肌瘤红色变性则腹痛较剧并伴有发烧子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或子宫轴性扭转时亦产生急性剧烈腹痛大的浆膜下肌瘤向阔韧带内生长不仅可压迫神经血管引起疼痛而且还可压迫输尿管引起输尿管或肾盂积水而致腰痛凡痛经剧烈且渐进性加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症等所致

　　压迫症状  多发生于子宫颈部肌瘤或为子宫体下段肌瘤增大充满骨盆腔压迫周围脏器而引起压迫膀胱则出现尿频或排尿困难尿潴留等；压迫输尿管可致肾盂积水肾盂炎生长在子宫后壁的肌瘤可压迫直肠引起便秘甚至排便困难盆腔静脉受压可出现下肢水肿压迫症状在月经前期较显著此乃子宫肌瘤充血肿胀之故如果浆膜下肌瘤嵌顿于子宫直肠窝也可出现膀胱或直肠压迫症状

　　肌瘤引起压迫症状者约达%其中尿频占%小便困难%左右尿闭.%尿潴留%尿痛%便秘%下肢浮肿%

　　白带  白带增多占.%子宫腔增大子宫内膜腺体增多伴有盆腔充血或炎症均能使白带增加；当粘膜下肌瘤发生溃疡感染出血坏死时则产生血性白带或脓臭性白带量可很多

　　不孕与流产  %子宫肌瘤患者不孕不孕可能是就诊原因而在检查时发现存在着子宫肌瘤子宫肌瘤引起不孕的原因是多方面的见子宫肌瘤合并妊娠专节

　　自然流产率高于正常人群其比为∶

　　贫血  长期出血而未及时治疗者可发生贫血解放前广大劳动妇女由于生活所迫虽有持久的子宫出血无力求治而造成贫血解放初期份有关子宫肌瘤患者的材料介绍：患者血红蛋白在～克者占.%而血红蛋白在克以下者占.%多为粘膜下肌瘤严重贫血（克以下）能导致贫血性心脏病心肌退行性变

　　高血压  有的子宫肌瘤患者伴有高血压有人统计肌瘤合并高血压者（除外有高血压史者）在去除肌瘤以后多数恢复正常可能与解除输尿管压迫有关

　　体征  肌瘤小于个月妊娠子宫大者般不易经腹触及能触及者般在下腹中部质硬多不平整在腹壁薄的患者肿瘤的轮廓可清楚摸出甚至能看出其外形妇科双合诊般可较清楚摸出子宫肌瘤轮廓肌瘤居子宫前壁或后壁者则前壁或后壁较突出；多发性肌瘤则可在子宫上触及多个光滑硬球形块物；从子宫侧壁向侧突出的硬块可能是阔韧带肌瘤；宫颈明显增大而在其上可摸到正常子宫者表示为子宫颈肌瘤；子宫明显致增大且较硬可能为藏于宫腔内或颈管内的粘膜下肌瘤如宫颈口松弛伸入手指往往可触及光滑球形的瘤体；有的则已露于宫颈口甚或突入阴道内可以目了然；但有的继发感染坏死或较大触不到宫颈则易与宫颈恶性肿瘤子宫内翻等混误

　　肌瘤的生长部位也可影响子宫体的宫颈的位置如子宫后壁的肌瘤可将宫体和宫颈推向前面；加子宫后壁的肌瘤向子宫直肠窝发展甚至可将子宫挤向耻骨联合后上方在下腹部即可触及子宫轮廓而子宫颈也随之上移阴道后壁向前膨隆阴道指诊不能触及宫颈；如为阔韧带肌瘤则往往将子宫体推向对侧

　　肌瘤发生变性者除触诊感觉肿块的性状大小改变外其与宫体及宫颈关联仍同前述

　　患者全身情况的改变  如营养贫血心功能泌尿系统状态等与病程长短以及出血量或其他并发症有关

　　（）扭转：浆膜下肌瘤可在蒂部发生扭转引起急性腹痛瘤蒂扭转严重者若不立即进行手术或不能自行转回则可能由于瘤蒂扭断而形成游离肌瘤已如前述扭转的肌瘤也可带动整个子宫引起子宫轴性扭转子宫扭转的部位多在子宫颈管内口附近但这种情况极少发生多由于较大的浆膜下肌瘤附着在子宫底部而子宫颈管又较细长所致症状体征与卵巢囊瘤蒂扭转近拟只是包块较硬

　　（）子宫肌瘤合并子宫体癌：子宫肌瘤合并子宫体癌者占%远较子宫肌瘤合并子宫颈癌为高故更年期子宫肌瘤患者有持续子宫出血应警惕有无子宫内膜癌同时存在在确定治疗前应做诊刮

　　（）子宫肌瘤合并妊娠

　　通常绝经后肌瘤自然退缩故不需手术处理然而肌瘤患者年龄有余距绝经可能还有几年也可以考虑手术但术前可先行药物保守治疗药物有效者也可暂不手术还应注意绝经后妇女肌瘤少数患者肌瘤并不萎缩反而增大者故应加强随访

　　药物治疗  药物治疗有不少新进展

　　（）药物治疗的适应症

　　年轻要求保留生育功能者生育年龄因肌瘤所致不孕或流产药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕胎儿成活

　　绝经前妇女肌瘤不很大症状亦轻应用药物后使子宫萎缩绝经肌瘤随之萎缩而免于手术

　　有手术指征但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者

　　患者合并内科外科疾病不能胜任手术或不愿手术者

　　选择药物治疗前均宜先行诊断性刮宫做内膜活检排除恶性变尤对月经紊乱或经量增多者刮宫兼有诊断及止血作用

　　药物治疗的根据在于子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤故采用拮抗性激素的药物以治疗新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物丹那唑棉酚为国内常用药物其他雄激素孕激素及维生素类药物也使用自年开始研究报道应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）成功的缩小了子宫平滑肌瘤研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌从而有效地抑制卵巢功能即所谓“降调节”（downregulation）现象

　　（）药物种类及用法

　　LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa为近年来种新型抗妇科疾病药物LHRH大量持续应用后垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH；另外LHRH有垂体外作用大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多降低卵巢产生雌孕激素能力由于药物明显抑制FSH减少卵巢激素分泌其作用似“药物性卵巢切除”使肌瘤萎缩LHRH与LHRH-A为同功异质体但后者较前者活性高数倍

　　用法：LHRH-A多用肌注也可用于皮下植入或经鼻喷入自月经第天起肌注～μg连续～个月其作用取决于应用剂量给药途径和月经周期的时间用药后肌瘤平均缩小～%症状缓解贫血纠正血清E下降与肌瘤缩小相致FSH.LH无明显变化停药后不久肌瘤又重新长大提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的如用于围绝经期在有限时间内达到自然绝经如用于保留生育者当肌瘤缩小局部血流减少从而减少手术中出血和缩小手术范围；或原影响输卵管口肌瘤治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅提高受孕率为减少停药后肌瘤重新长大在用LHRH-A时序贯应用醋酸甲孕酮～mg则可维持其疗效

　　副作用为潮热出汗阴道干燥或出血障碍因低雌激素作用可有骨质疏松可能

　　丹那唑：具有微弱雄激素作用丹那唑抑制丘脑垂体功能使FSH.LH水平下降从而抑制卵巢类固醇的产生亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长内膜萎缩而闭经同时肌瘤亦萎缩变小但年轻者应用停药周后月经可恢复故需重复应用

　　用法：mg日次口服从月经第天开始连续服个月

　　副反应为潮热出汗体重增加痤疮肝功SGPT升高（用药前后查肝功）停药～周可恢复

　　棉酚：是从棉籽中提出的种双醛萘化合物作用于卵巢对垂体无抑制对子宫内膜有特异萎缩作用而对内膜受体也有抑制作用对子宫肌细胞产生退化作用造成假绝经及子宫萎缩此药有中国丹那唑之美称用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为.%肌瘤缩小为.%

　　用法：mg每日次口服连服个月以后mg每周次连服个月再后周次连服个月共个月因棉酚副作用为肾性排钾故需注意肝肾功能及低钾情况通常用棉酚时需加服%枸橼酸钾停药后卵巢功能恢复

　　维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性对神经内分泌系统有调节作用使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小年苏联Палла　дии报道以vit A为主加vit BCE等综合治疗小肌瘤效果达%以上无副作用国内包岩亦试用治愈率达.%此法适用于小型肌瘤

　　用法：vit AIU自月经第～天每日口服vit Bco片日次自月经第～天口服vitc.每日次自月经第～天口服vit E mg日次于月经第～日口服共服个月

　　雄激素：对抗雌激素控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期

　　用法：甲基睾丸素mg舌下含化每日次连服个月或月经干净后～天开始每日肌注丙酸睾丸酮次每次mg连续～日可获止血效果长效男性素为苯乙酸睾丸素作用比丙酸睾丸酮强倍mg每月注射～次般不会出现男性化即使出现停药后症状自然消失雄激素应用宜在个月以内如需再用应停～月后

　　按上述剂量长期给药多无副作用可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长而且可使/～/的患者的肌瘤退化萎缩变小因雄激素使水盐潴留故对心力衰竭肝硬化慢性肾炎浮肿等患者应慎用或忌用由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关故有的倾向不用雄激素

　　孕激素：孕激素在定程度上是雌激素的对抗剂且能抑制其作用故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮）妇宁片（甲地孕酮）妇康片（炔诺酮）等可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法使肌瘤变性软化但因可使瘤体增大和不规则子宫出血不宜长期应用

　　甲孕酮：周期治疗为每日口服mg自月经第～天口服持续疗法：第周mg日次口服第周mg日次以后mg日次均持续应用～个月亦有用mg日次连服个月

　　妇康片：周期治疗为每日口服～mg自月经第～天或第～日持续疗法为第周mg日次第周mg日次以后mg日次均应用～个月

　　苯氧胺（tamoxifinTMX）：TMX为双苯乙烯衍生物为种非甾体的抗雌激素药物它是通过与胞浆中ER竞争性结合形成TMX-ER的复合物运送至细胞核内长期潴留TMX先作用于垂体继而影响卵巢同时对卵巢亦有直接作用TMX对ER阳性效果较好

　　用法：mg日次口服连服个月为疗程副反应有轻度潮热恶心出汗月经延迟等

　　烯高诺酮（R）:即内美通（nemestran）为去甲睾酮衍生物具有较强的抗雌激素作用它抑制垂体FSHLH分泌使体内雌激素水平下降子宫缩小主要用于治疗子宫肌瘤

　　用法：mg每周次阴道放置宜长期应用防止子宫反跳性增大治疗初个月疗效佳子宫缩小明显副反应为痤疮潮热体重增加

　　在肌瘤患者的出血期出血量较多可用子宫收缩药或口服肌注止血药如益母草流浸膏益母草膏催产素麦角新碱等止血药有妇血宁片止血敏止血芳酸止血环酸-氨基乙酸等钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能也可试用如%葡萄糖酸钙～ml静注或用%氯化钙～ml温液灌肠

　　不可忘记的是阴道出血止血药收效不显时诊断性刮宫不仅对诊断有帮助且对止血也有效果

　　有贫血者应纠正贫血服用维生素铁剂或输血

　　中药治疗可减少月经量详月经病章

　　凡药物治疗失败不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗

　　手术治疗  肌瘤患者子宫附件切除的年龄以往定为岁以上现在看来要从实际出发尤其是根据妇科内分泌学的进展卵巢的保留年龄般以岁为界（绝经年龄平均.岁）即岁以内者能保留卵巢者应予保留或者岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留不以年龄划线因为正常绝经后卵巢仍具有定内分泌功能还要工作～年保留卵巢有助于隐定植物神经调节代谢有利于向老年期过渡子宫也有其内分泌作用它是卵巢的靶器官也不应随便切除通常子宫切除的年龄定为岁以上岁以下者尤岁以下宜行肌瘤挖除术行保留附件者如双侧均可保留则保留双侧比仅保留单侧为好保留卵巢其卵巢癌的发生率为.%不高于未切子宫者

　　（）肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除保留子宫的手术主要用于岁以下尤岁以下者这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术即是已有子女肌瘤较大直径大于cm；月经过多药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者为了心身健康也应采取剜除术至于肌瘤数目通常限于个以内迫切要子女数目再多甚至超过个以上者也有挖除后得子的例子山东省立医院挖除最多为个肌核

　　如肌瘤有恶变伴严重的盆腔粘连如结核或内膜异位症等；或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌

　　做肌瘤挖除术者术前最好有子宫内膜的病理检查以排除子宫内膜癌前病变或癌变术中注意肌瘤有否恶性变有可疑时送快速切片检查

　　经腹子宫肌瘤剜除为防止术后发生腹腔粘连子宫上的切口应于前壁为好且尽量少做切口从个切口尽量多剜除肌瘤还应尽量避免穿透子宫内膜切口止血要彻底缝合切口不留死腔术毕子宫切口尽量做到腹膜化粘膜下肌瘤已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁未脱出者也可经腹子宫切开取出术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕～年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入足月时宜实行选择性剖宫产肌瘤剜除术后还有复发可能宜定期检查

　　（）子宫切除术：在期待疗法药物疗法尚不能改善病人症状需手术者又不符合肌瘤切除者宜行子宫切除术子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除子宫切除术以经腹为主个别肿瘤小附件无炎症粘连腹壁过于肥胖腹壁有湿疹者可考虑经阴道

　　经腹优点是：技术操作比经阴道简单出血少；肌瘤大附件粘连也能较易处理不足之处为如有直肠膀胱膨出阴道壁松弛者多需另行阴道手术

　　宫颈阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管膀胱直肠大血管等）的解剖变异及粘连严重手术不易暴露等均给手术带来很大困难这些问题可参阅妇科手术学专著

　　大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）但在边远的农村有时缺乏血源出血不停止又不宜搬动行走子宫颈口开大肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者应经阴道摘除肌瘤往往更有助于止血和纠正般情况

　　切除般皆主张做全子宫切除尤其伴有宫颈肥大裂伤或糜烂严重者但如患者般情况差技术条件受限也可只行次全子宫切除残端癌发生率只不过占～%左右但术后仍宜定期检查

　　放射治疗  用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者但也有定的禁忌症：

　　（）岁以下患者般避免使用放疗以免过早引起绝经症状

　　（）粘膜下肌瘤（基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗）在镭疗后易发生坏死而引起严重的宫腔盆腔感染

　　（）盆腔炎：盆腔急慢性炎症尤其疑有附件脓肿不宜使用因为放射治疗可激发炎症

　　（）肌瘤超过个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤宫腔内置镭常不能获得预期效果

　　（）子宫肌瘤有恶性变或可疑者

　　（）子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在

　　宫内妊娠  在妊娠前个月个别孕妇仍按月有少量流血如误认为月经正常来潮而子宫又增大往往错诊为肌瘤应详细追问以往月经史（包括量的多少）有无生育史年龄多大（年青的肌瘤机会更少）；还应注意有无妊娠反应如为妊娠子宫增大符合月经减少的月份；肌瘤者子宫较硬此外妊娠者外阴阴道着紫蓝色子宫颈柔软乳房胀感乳晕外可出现次晕妊娠达个月以后可感胎动或听到胎心音用手探触可感到子宫收缩除病史体征外还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别

　　过期流产伴有不规则阴道流血尿妊娠试验呈阴性反应易误诊为子宫肌瘤但过期流产者有停经史曾有妊娠反应子宫形态正常行B超检查般可确诊必要时可行诊刮鉴别

　　子宫肌瘤可以合并妊娠也必须想到否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎以往如曾查到肌瘤目前又有早孕史和体征而子宫大于停经月份无阴道流血孕试阳性则诊断当无困难但以往未经确诊者应详细询问月经是否过多有无不孕史检查时注意子宫有无肌瘤突出必要时可严密观察如为葡萄胎则停经后常有少量阴道流血而腹部包块在短期内长大妊娠试验阳性且滴定度高；B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型

　　子宫腺肌病  子宫腺肌病的妇女半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经常有原发性或继发性不孕但很少超过～个月妊娠子宫如伴有子宫以外子宫内膜异位症有时可在后穹窿触到痛性小结节此外还可试用孕激素治疗观察其效果以资鉴别（参阅子宫内膜异位症章）但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见约占肌瘤的%左右C超检查更有助于鉴别其他无症状者或B超未查出则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确

　　子宫肥大症  此症也引起月经过多子宫增大易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆但子宫肥大症常有多产史子宫增大均匀无不平结节子宫增大常在个月妊娠左右探测宫腔无变形亦不感觉有肿块存在B超检查见不到肌瘤结节

　　盆腔炎性包块  子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤但盆腔炎块往往有大小产后急性或亚急性感染史继以下腹痛腰痛妇科检查肿块往往是双侧性较固定压痛明显而肌瘤多无压痛包块虽与子宫关系密切但仔细检查往往可查出正常子宫轮廓检查不清时可探测子宫腔或作B超检查协助鉴别

　　子宫颈癌或子宫内膜癌  较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液易与外生型子宫颈癌相混淆在农村尤应注意检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂而宫颈癌则不会有蒂性感必要时可行病理检查鉴别

　　宫腔内的粘膜下肌瘤继发感染出血白带增多易与子宫内膜癌相混诊断时可先B超检查宫腔细胞学检查等而后行诊断性刮宫作病理检查

　　子宫内翻  子宫翻出后很象垂脱于阴道内的有蒂粘膜下肌瘤慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多但双合诊时除在阴道内摸到包块外查不到另外有子宫体存在也查不出有瘤蒂存在子宫探针检查时不能探入宫腔有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口但应注意附着在子宫底部的粘膜下肌瘤往往引起不同程度的子宫内翻

　　子宫畸形  双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤畸形子宫般无月经过多的改变如年青患者在子宫旁有较硬块物形状似子宫应想到有子宫畸形的可能常须行子宫输卵管造影以明确诊断自有B超检查以来畸形子宫易于诊断甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断

　　陈旧性宫外孕  陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连起者有可能误诊为子宫肌瘤然而仔细询问有无停经史急性腹痛史及反复腹痛发作结合病人多伴有严重贫血貌妇检穹窿部饱满触痛盆腹腔包块与子宫难以分开且包块边界模糊硬度不如肌瘤等特点应想到陈旧性宫外孕的可能此时可行阴道后穹窿穿刺必要时注入ml盐水则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易B超显象检查可助鉴别