功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding
DUB）简称功血系指由于HPOU轴功能失调而非为生殖道器质性病变所引起的以月经失调为特征的异常性子宫出血
全身性因素 包括不良精神创伤应激营养不良内分泌和代谢紊乱如缺铁贫血再障性贫血血液病和出血病糖尿病甲状腺和肾上腺疾病
HPO轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱反馈功能失调排卵和黄体功能障碍
子宫和子宫内膜因素 包括螺旋小动脉微循环血管床结构和功能异常内膜甾体受体和溶酶体功能障碍局部凝血机制异常和前列腺素TXA
PGI分泌失调
目的在于确定异常子宫出血病因病理和临床分型并排除生殖道器质性病变所致出血
病史 仔细询问个人发育史和月经史（初潮年龄周期经期经量伴随症状和体征）病因和诱因发病情况诊疗过程尤应注意所用激素和药物的名称剂量疗效激素测定和内膜诊刮的病理结果
查体 注意全身营养状况有无贫血血液病出血疾病症状体征（出血点淤斑紫癜和黄疸）淋巴结和甲状腺及乳房检查盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等
依患者年龄功血类型内膜病理生育要求确定治疗原则方法药物和监测系统的功血治疗包括：祛除病因迅速止血调整月经恢复功能和避免复发等方面
无排卵型功血的治疗 青春期无排卵功血以促排卵建立规律月经避免复发为治则更年期无排卵功血则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经防止癌变为重点
（）止血：方法包括刮宫激素和药物疗法
刮宫：除未婚妇女无论有排卵抑或无排卵型功血出血时刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义刮宫应彻底刮出物全部送病理检查并依内膜病理于术后第
天开始调经治疗
性激素：包括：雌孕雄激素止血
（）大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb≥
g/L）者原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生修复创面而止血缺点是剂量大胃肠反应重停药后撤退出血多并有抑制下丘脑—垂体轴之虞故现已较少采用
方法：已烯雌酚或苯甲酸雌醇mg肌注每
～小时次经
～
次注射（～小时）流血停止后减量即每天递减/剂量之幅度至mg/d（肌注或口服）于止血后天停药从撤退出血的第天开始调经治疗
（）大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血原理是促进内膜同步性分泌化而止血停药后出现集中性撤退出血
方法：①口服：炔诺酮
.～
.mg或甲地孕酮安宫黄体酮～mg每～小时次经～次口服后（～小时）流血停止改每小时次口服然后每天递减/剂量之幅度至维持量炔诺酮.～.mg/d或甲地孕酮安宫黄体酮～mg/d于止血后天停药为防止突破性出血也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚.～.mg/d傍晚服从撤退性出血的第天开始调经治疗；②肌注：复方已酸孕酮（已酸孕酮mg+戊酸雌醇mg/Amp）支肌注～天止血于第
～
天再肌注１次复方已酸孕酮即完成个周期治疗为加快止血也可加注苯甲酸雌醇mg或复方黄体酮支（黄体酮mg+苯甲酸雌醇mg/Amp）止血后每周注射支复方黄体酮～次完成个周期治疗从撤退性出血的第天开始调经治疗；③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退方法：黄体酮mg/d×～天停药后～天出现集中性撤退出血自然停止为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮～mg/d或使用合激素支/d×天行药物性刮宫从撤退性出血第天开始调经治疗
（）雄激素：仅作为雌孕激素止血的辅助疗法旨在抗雌激素减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量但不能缩短出血时间和完全止血青春期少女慎用丙酸睾丸酮～mg/d×～天后改每周～次周期总剂量不超过mg
药物疗法：包括止血药抗纤溶药前列腺素合成酶抑制剂凝血因子宫缩剂和输血等综合措施
（）止血药：目的在于改善血小板功能缩短凝血时间降低血管脆性和通透性改善微循环刺激造血方法：止血敏（dicynone）～mg肌注或静滴；安络血（adrenosin）～mg肌注；维生素KC口服
（）抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子方法：①-氨基已酸（EACA）～g加入%葡萄糖液ml快速滴注（～分钟）后改为g/h速率维持每天总量～g；②止血芳酸（PAMBA）～mg加入%葡萄糖液～ml滴注每天总量～mg；③止血环酸（Trans-AMCA）～mg加入%葡萄糖液中滴注每天总量～mg
（）前列腺素合成酶抑制剂：①消炎痛（indomethacine）mg×/d；②甲灭酸（acid mefenamice）mg×/d；③氯灭酸（acid chlofenamice）mg×/d
（）凝血因子和输血：如纤维蛋白原血小板和新鲜血液输入中药云南白药也有良好止血效果宫缩剂无明显止血效果
（）调节周期：系在止血治疗的基础上模拟生殖激素节律以雌-孕激素人工周期疗法促使子宫内膜周期发育和脱落改善HPO轴反馈功能停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经
全周期疗法
（）雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血于月经周期第天开始口服已烯雌酚.～.mg/d×～天后天加服安宫黄体酮～mg/d或后天加注黄体酮mg/d个周期疗程
（）雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血内膜增生过长月经过多者①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）从月经周期第天口服片/d×天共个周期②安宫黄体酮mg+已烯雌酚.mg/d或炔诺酮.mg+已烯雌酚.mg/d×～天共个周期
（）孕激素疗法：炔诺酮.～.mg/d；或甲地孕酮安宫黄体酮～mg/d；或氯地孕酮mg/d×～天共个周期
（）孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上每天辅加甲基睾丸素～mg含化以加强对HPOU轴抑制作用
后半周期疗法：仅限于调节周期辅佐黄体控制出血方法：从月经周期的第～
天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素共天药物包括：①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；②炔诺酮.～.mg或甲地孕酮安宫黄体酮～mg+已烯雌酚.～.mg/d；③复方黄体酮支/d×～天（周期第～天）
（）促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血及育龄妇女功血希冀生育者促排卵治疗可从根本上防止功血复发
促排卵治疗以生殖激素测定为指导适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG；②hMG-hCG；③GnRHa脉冲疗法；④溴隐亭疗法等
（）遏制子宫内膜增生过长防止癌变诱导绝经适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型）或合并子宫肌瘤子宫内膜异位症者常用药物和疗法包括：
丹那唑（Danazol）mg×/d口服
内美通（R,Gestrinone）.mg×/周口服
苯氧胺（Tamoxifen）～mg/d口服
GnRHa ～μg×/dH
以上药物均为个月个疗程必要时重复治疗
（）手术疗法：适合于激素或药物治疗无效或复发者方法包括：经宫腔镜行微波红外线液氮冷冻激光或显微外科内膜剥脱术近绝经妇女内膜腺瘤型增生不典型增生合并子宫肌瘤子宫腺肌症严重贫血者可施行子宫切除术
排卵型功血的治疗 原则是抑制月经过多辅佐黄体功能调整周期防止复发
（）抑制月经过多：①全周期雌—孕激素合并疗法；②孕激素周期疗法；③孕—雄激素疗法；④雄激素疗法：从月经周期第天开始口服含化甲基睾丸素mg/d×～天或丙酸睾丸酮mg×/周共周；⑤后半期雌孕激素合并疗法；⑥前列腺素合成酶抑制剂；⑦抗雌—孕激素疗法（丹那唑 内美通苯氧胺等）
（）辅佐黄体功能
促排卵疗法；适合于卵泡成熟不良黄体不健不孕和习惯性流产者方法：①CC-hCG；②hMG-hCG；③pFSH-hCG；④GnRHa疗法等
辅佐黄体功能：适用于黄体功能不健和萎缩不全者方法：①hCG疗法：于排卵期肌注hCG～IU天后再肌注IU辅佐黄体或排卵后天每天肌注hCGIU；②CC疗法；③孕酮疗法：排卵后安宫孕酮～mg/d×天口服；或BBT上升后天开始肌注黄体酮～mg/d×～天；④后半周期雌—孕激素合并疗法；⑤溴隐亭疗法适用于合并高泌乳素血症者从月经周期第天开始口服溴隐亭.mg/d；⑥地塞米松疗法适用于合并高雄激素血症者.mg/d
合并症治疗 功血常并发贫血低蛋白血症营养不良故应加强支持疗法另外功血可为某些全身疾病首发症状（如再生障碍性贫血白血病血小板减少性紫癜脾亢肝硬化）或伴存内分泌代谢疾病（甲状腺肾上腺疾病糖尿病）和妇科疾病（子宫肌瘤内膜息肉盆腔淤血症多囊卵巢卵巢功能性肿瘤内膜癌）故积极治疗原发病和合并症是分重要的
目的在于排除器质性病变引起的异常子宫出血不同年龄妇女异常子宫出血原因为：
新生儿和幼女期
母亲雌激素的影响
葡萄状肉瘤
卵巢癌
损伤
感染
异物
青春期
精神创伤应激
下丘脑—垂体—卵巢轴不成熟
黄体功能障碍
营养不良
生育期
（）妊娠并发症
宫外孕
胎盘稽留胎盘息肉
流产
滋养细胞疾病（葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌）
（）无排卵型
中枢性：神经系统肿瘤精神创伤
内分泌性：甲状腺疾病肾上腺疾病代谢性疾病
性腺性：多囊卵巢
靶器官性：内膜增生过长
器质性病变：卵巢功能性肿瘤
（）排卵型
月经频发（卵泡期或黄体期缩短）
子宫内膜不规则脱卸
血液凝血和纤溶机制异常
持续黄体综合征（Halban's syndrome）
医源性因素（抗凝药物IUD）
器质性病变（肿瘤炎症粘膜下肌瘤）
绝经期
子宫内膜癌
子宫颈癌
宫颈息肉
绝经后期
外源性雌激素
子宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
萎缩性阴道炎
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